2019年6月10日5時(shí)30分，平度市明村鎮青島豪邁三利輪胎制造有限公司發(fā)生一起場(chǎng)內叉車(chē)事故，導致1人死亡。直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。

一、事故基本情況

（一）發(fā)生事故單位情況

      青島豪邁三利輪胎制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豪邁三利公司），成立于2017年9月27日，法定代表人初建立，注冊資本100萬(wàn)元整，統一社會(huì )信用代碼為91370283MA3ELQCR8Y，位于青島市平度市明村鎮劉家莊子村，經(jīng)營(yíng)范圍為輪胎制造、銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。占地面積5000平方米，現有職工46人，建立了各項規章制度操作規程，簽訂了崗位目標責任書(shū)，設置了安環(huán)辦負責安全生產(chǎn)工作，配備了1名專(zhuān)職安全管理人員。由法定代表人、總經(jīng)理初建立擔任安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責公司安全生產(chǎn)工作，安環(huán)辦元修鳳為安全管理員，2人均經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)培訓合格取證。

（二）現場(chǎng)勘查情況

    發(fā)生事故消防水池2009年8月投入使用，位于公司院內西北部擠出車(chē)間北側，水池寬3.19米、長(cháng)6.04米、深約3米、底部有0.5米深消防水。消防水池蓋板高于地面0.15米，用厚為0.125米，寬度為0.58米，長(cháng)度為3.19米，共10塊水泥鋼筋蓋板覆蓋，水池北側貼有安全警示標志。

（三）事發(fā)叉車(chē)及駕駛人員情況

    該公司有叉車(chē)兩臺，有專(zhuān)職駕駛員、叉車(chē)規程及管理制度。2019年1月3日經(jīng)公司研究發(fā)布了《叉車(chē)停用通知》，將故障叉車(chē)停放在擠出車(chē)間北側空地，停用叉車(chē)型號為：CPC30HB,內燃平衡重式叉車(chē)，制造單位:浙江杭叉工程機械股份有限公司，額定起重量為3000公斤，自重4200公斤。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、對相關(guān)人員的調查詢(xún)問(wèn)得知，死者高繼龍的崗位是在擠出車(chē)間第一道工序，負責操作密煉機。私自駕駛叉車(chē)想去挑料倒退行駛至消防水池蓋板之上，在行車(chē)制動(dòng)過(guò)程中，壓碎蓋板連人帶車(chē)后仰墜落于消防水池。

（四）事發(fā)車(chē)間及人員概況

擠出車(chē)間主要進(jìn)行膠料預熱、胎面擠出和胎面切割作業(yè)工藝，事故發(fā)生時(shí)，擠出車(chē)間共有9名作業(yè)人員，分別是擠出班長(cháng)初京瑞、推膠工鄭雙勝、密煉工高繼龍、開(kāi)煉工王光輝、孫召平，填膠工尹旭貴、稱(chēng)量工鄭本堂、擺面工劉國敏、劉東曉。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

 2019年6月9日22時(shí),豪邁三利公司擠出車(chē)間工人換班后開(kāi)始上班，推膠工鄭雙勝負責將混料膠用小推車(chē)推到擠出車(chē)間門(mén)口，由擠出車(chē)間第一道工序密煉崗位密煉機操作工高繼龍負責，將混料膠再放入擠出車(chē)間密煉機進(jìn)行加熱軟化。2019年06月10日05時(shí)左右,鄭雙勝拉廢胎面回車(chē)間，發(fā)現密煉機操作工高繼龍未在密煉機旁，看密煉機旁邊也沒(méi)混煉膠，就到擠出車(chē)間背面的消防水池東側拉混煉膠料。在此過(guò)程中發(fā)現消防水池蓋板破損，有個(gè)大窟窿，靠近發(fā)現公司叉車(chē)尾部在下、車(chē)頭在上，墜落在擠消防水池內，高繼龍在消防水池內西北角的位置，頭朝西北角躺在水里，腳壓在叉車(chē)下面。鄭雙勝喊來(lái)工友，用繩子捆在高繼龍身上拖上水池，120急救車(chē)將高繼龍送平度市人民醫院救治，上午9時(shí)左右經(jīng)醫治無(wú)效死亡，身上有多處外傷。

（二）應急處置情況

      事故發(fā)生后，豪邁三利公司法人初建立5時(shí)30分左右撥打“120”急救電話(huà)，隨后向明村鎮安監辦、平度市應急管理局電話(huà)報告事故有關(guān)情況及應急處置情況。平度市政府總值班室接報后，立即啟動(dòng)應急預案，組織人員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行應急處置。市公安局、應急局、市場(chǎng)監管局、明村鎮政府的負責同志第一時(shí)間赴現場(chǎng)進(jìn)行處置，采取得力措施開(kāi)展善后工作，積極做好傷亡人員的賠償、補償及其家屬的安撫等工作。目前，豪邁三利公司與死者家屬達成了賠償協(xié)議，死者已火化安葬。

三、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡（見(jiàn)附件），直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元，主要用于善后處理。

四、事故原因

（一）直接原因

     高繼龍做為擠出車(chē)間第一道工序人員，本職工作是操作密煉機，違規擅自駕駛叉車(chē)，進(jìn)入消防水池蓋板區域，叉車(chē)壓塌水池蓋板墜落入消防水池，導致外傷死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

青島豪邁三利輪胎制造有限公司對企業(yè)管理不力，控制不嚴，叉車(chē)管理不到位，員工安全操作規程教育培訓工作不力，導致高繼龍安全意識薄弱，事故防范意識不強，違規擅自駕駛叉車(chē)，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)現場(chǎng)模擬、調查取證和對事故原因的分析，事故調查組認定，青島豪邁三利輪胎制造有限公司“6.10”車(chē)輛傷害事故是一起違規擅自駕駛叉車(chē)造成的一般車(chē)輛傷害生產(chǎn)安全事故。

五、對有關(guān)責任人員及單位的處理建議

（一）免予追究責任人員

高繼龍，當班密煉機操作工。違規駕駛叉車(chē)，進(jìn)入消防水池蓋板區域，叉車(chē)壓塌水池蓋板墜落入消防水池，導致事故發(fā)生，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任的人員

     初建立，中共黨員，青島豪邁三利輪胎制造有限公司法人代表，全面負責公司工作，未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，未全面落實(shí)企業(yè)主體責任，對企業(yè)管理不力，安全生產(chǎn)教育培訓工作不力，隱患排查治理不徹底，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，其行為涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法進(jìn)行黨紀處理后，由司法機關(guān)追究其刑事責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，建議平度市應急管理局就一般事故責任對其處以上一年收入百分之三十罰款的行政處罰。待司法機關(guān)作出處理決定后，如未追究刑事責任，依據安全生產(chǎn)法律法規作出相應的行政處罰。

（三）行政處罰建議

青島豪邁三利輪胎制造有限公司。安全生產(chǎn)管理不到位，叉車(chē)管理不到位，員工安全操作規程教育培訓工作不力，導致高繼龍安全意識薄弱，員工私自違規駕駛叉車(chē)，隱患排查治理不徹底，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，建議平度市應急管理局就一般事故責任對其處以罰款人民幣20萬(wàn)至50萬(wàn)元的行政處罰。

（四）其他處理意見(jiàn)

1.王少磊，中共黨員，2019年5月至今任平度市市場(chǎng)監管局明村市場(chǎng)監管所所長(cháng)，負責明村鎮設備安全監管等工作。監督指導企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力，安全檢查流于形式，未發(fā)現企業(yè)安全隱患排查不徹底問(wèn)題，未發(fā)現企業(yè)存在叉車(chē)管理亂，負有直接責任，責成王少磊向市場(chǎng)監管局作出書(shū)面檢查。

2.林升起，中共黨員，2017年1月任平度市市場(chǎng)監管局黨組成員、主任科員，2018年4月至今分管明村市場(chǎng)監管所。監督指導企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力，安全檢查流于形式，隱患排查不徹底問(wèn)題，未發(fā)現企業(yè)存在叉車(chē)管理亂，疏于管理，負有領(lǐng)導責任，由平度市市場(chǎng)監管局對林升起予以通報批評。

六、事故防范和整改措施

（一）青島豪邁三利輪胎制造有限公司要深刻吸取本次事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對現行安全生產(chǎn)規章制度進(jìn)行一次全面梳理完善，全面排查本單位可能導致事故發(fā)生的風(fēng)險點(diǎn)，逐一明確管控層級（公司、車(chē)間、班組、崗位），落實(shí)具體的責任單位、責任人和管控措施。要針對各個(gè)風(fēng)險點(diǎn)制訂隱患排查治理制度、標準和清單，對排查出來(lái)的事故隱患要立即整改。加大從業(yè)人員的教育培訓力度，重點(diǎn)加強操作規程的培訓，全面提高職工的安全意識和風(fēng)險識別能力。

（二）市場(chǎng)監管部門(mén)、明村鎮政府要針對企業(yè)安全意識淡薄，管理混亂等問(wèn)題，開(kāi)展一次生產(chǎn)安全專(zhuān)項檢查，加大對機械設備管理使用的監督檢查，并督促轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法建立健全安全生產(chǎn)責任制，制定完善安全生產(chǎn)規章制度，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作，切實(shí)提高職工自我保護意識，徹底杜絕違章操作行為。

（三）負有安全監管職責的部門(mén)要認真汲取教訓，進(jìn)一步強化化工企業(yè)安全生產(chǎn)監管執法檢查工作，重點(diǎn)加強機械設備、教育培訓、操作規程和責任制落實(shí)等，增強企業(yè)安全意識，防范類(lèi)似事故發(fā)生。