2019年10月23日9時(shí)30分左右，東莞市常平鎮霞坑村的東莞冠唯電子科技有限公司內發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)市政府批準，2019年10月23日成立了由常平鎮黨委副書(shū)記孫捷任組長(cháng)，鎮安委辦、鎮應急管理分局、鎮司法分局、鎮工業(yè)信息科技局、鎮人力資源和社保分局、鎮公安分局、鎮監察室、鎮總工會(huì )、鎮供電服務(wù)中心、霞坑村委會(huì )等單位組成的常平鎮“10?23”一般觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，對責任人和責任單位提出了有關(guān)處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位及人員情況

1.殷銳洪，男，漢族，60歲，身份證號碼：××××××（香港），現居住地址：東莞市常平鎮金美花園金濤軒8座11A。殷銳洪是東莞冠唯電子科技有限公司廠(chǎng)房的業(yè)主。

2.東莞冠唯電子科技有限公司，統一社會(huì )信用代碼：91441900084487118D，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市常平鎮霞坑村元霞路55號。法定代表人：黃卓華。成立日期：2013年11月29日。營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、產(chǎn)銷(xiāo)：電子電路板、五金、塑膠專(zhuān)用模具、電子元件、新能源汽車(chē)配件、家用電器產(chǎn)品、智能機器人、智能吸塵器、電子產(chǎn)品、塑膠原料、塑膠輔料、塑膠助劑(不含危險化學(xué)品)，制造五金、塑膠專(zhuān)用機械；加工、生產(chǎn)：五金制品、塑膠制品、其他化工產(chǎn)品；實(shí)業(yè)投資；創(chuàng )業(yè)投資；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。東莞冠唯電子科技有限公司是事故發(fā)生所在地。

3.東莞市豐源電力科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“豐源公司”），統一社會(huì )信用代碼：91441900MA51ER1A5Y。類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市寮步鎮橫坑社區金銀嶺工業(yè)區橫西六路16號三樓。法定代表人：黃永旺。成立日期：2018年3月21日。營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售：高低壓成套電力設備、箱式變電站裝置；承接水電安裝；機電設備安裝工程；銷(xiāo)售：電線(xiàn)電纜、變壓器、五金電器元件（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。豐源公司從殷銳洪處承攬了增容換裝變壓器工程。

4.廣東宏展電力工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“宏展公司”），統一社會(huì )信用代碼：91441900073460876T。類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：廣東省東莞市企石鎮企石環(huán)鎮路316號。法定代表人：潘志榮，成立日期：2013年7月4日。營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：承裝、承修、承試供電設施和受電設施；合同能源管理、能源工程設計及施工、電力項目投資、電力供應、市政公用工程、建筑工程施工、機電安裝工程、防水防腐保溫工程、環(huán)保工程、鋼結構工程、城市及道路照明工程；充電樁設施建設、維護、租賃；光伏發(fā)電站施工、建筑勞務(wù)分包、工程咨詢(xún)；銷(xiāo)售：輸變電設備、電力金具、電力變壓器、電線(xiàn)電纜、電工器材、高低壓配電成套設備、充電樁設備、建筑材料（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。宏展公司具體負責增容換裝變壓器工程施工，該公司持有《承裝（修、試）電力設施許可證》。

5.李阿鋒，男，漢族，34歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。

6.劉?。ㄋ勒撸?，男，漢族，36歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。李阿鋒和劉俊從豐源公司處承包了變壓器的拆除和安裝工程。

7.盧先明，男，漢族，45歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。盧先明是劉俊找來(lái)幫助打下手的臨工。

8.幸大明，男，漢族，53歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。幸大明是劉俊找來(lái)幫助打下手的臨工。

9.劉廣進(jìn)，男，漢族，50歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。劉廣進(jìn)是東莞冠唯電子科技有限公司的保安。

（二）劉俊、李阿鋒與豐源公司之間的關(guān)系

劉俊、李阿鋒系社會(huì )散工，而非豐源公司的員工。該兩人從豐源公司處承接了事發(fā)變壓器的拆除和安裝工程，費用為6500元，雙方未簽訂書(shū)面協(xié)議。李阿鋒為該工程的聯(lián)系人。

（三）事故工程基本情況

隨著(zhù)業(yè)務(wù)發(fā)展壯大，東莞冠唯電子科技有限公司電房的變壓器已不能滿(mǎn)足需要。于是，該公司聯(lián)系廠(chǎng)房業(yè)主殷銳洪，讓其對電房變壓器增容改造，將原來(lái)的1臺315KVA電力變壓器增容換裝為500KVA變壓器。豐源公司以30萬(wàn)元包工包料的價(jià)格從殷銳洪處承包了該工程，雙方簽訂了《工程合同書(shū)》，并在合同內約定了雙方的安全責任。豐源公司需要安裝三臺高壓配電柜和四臺低壓配電柜、并對配電系統及接地系統調試。

接完工程后，豐源公司找來(lái)設計單位深圳匯能電力設計院有限公司，施工單位廣東宏展電力工程有限公司，試驗單位廣東永明建設發(fā)展有限公司。設計費、施工費、試驗費分別為3000元、8000元和3000元。豐源公司與各承接單位口頭約定相關(guān)內容，未簽訂書(shū)面協(xié)議。各承接單位均持有相關(guān)資質(zhì)。

2019年09月23日，殷銳洪委托人到常平供電服務(wù)中心供電營(yíng)業(yè)廳辦理了“高壓新裝、增容”項目申請手續。常平鎮供電服務(wù)中心初定2019年10月24日對其高壓進(jìn)行端斷電，然后再讓施工人員進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年10月23日8點(diǎn)40分，劉俊、李阿鋒帶著(zhù)盧先明、幸大明來(lái)到涉事變電房，準備拆除變壓器。當時(shí)，劉俊站在變壓器頂部右側位置，面朝著(zhù)墻，準備拆高壓負荷開(kāi)關(guān)連桿機構。盧先明和幸大明在拆除變壓器基座的螺絲，李阿鋒在隔壁電房作業(yè)。9點(diǎn)20分左右，變壓器室發(fā)出“砰”的一聲，李阿鋒過(guò)去查看，發(fā)現劉俊躺在地上不省人事，額頭上有個(gè)傷口在流血。

事故發(fā)生后，李阿鋒、盧先明、幸大明將劉俊抬到低壓配電室，做心肺復蘇。在低壓配電室附近巡查的冠唯公司保安劉廣進(jìn)聞?dòng)嵹s到，撥打了報警電話(huà)。約20分鐘后，“120”救護人員趕到現場(chǎng)進(jìn)行搶救。搶救半小時(shí)后，救護人員宣布劉俊死亡。

（二）救援及現場(chǎng)處置情況

常平鎮應急管理分局在獲悉事故情況后，迅速安排執法人員趕到現場(chǎng)了解情況，開(kāi)展現場(chǎng)應急救援處置工作，在事故現場(chǎng)設置警戒線(xiàn)，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，為后續事故調查及現場(chǎng)勘察尊定基礎。這次應急處理未造成二次事故。

經(jīng)評估，本次事故救援處置行動(dòng)及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員情況

此次事故造成一人死亡。死者劉俊，男，漢族，36歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)顯示劉俊的死亡原因：電擊傷。經(jīng)檢查，劉俊左手手掌及左右腳腳趾有電流斑。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)統計，此次事故直接經(jīng)濟損失為70萬(wàn)元，主要是豐源公司、李阿鋒支付死者家屬的賠償金。

四、事故調查情況

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，事故調查組聘請專(zhuān)家對事故現場(chǎng)仔細勘查，進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)取證工作，收集了大量第一手材料，掌握了事故相關(guān)情況。

（一）工程施工情況

在宏展公司進(jìn)場(chǎng)之前，豐源公司先安排李阿鋒等人拆除舊變壓器。待舊變壓器拆除后，再安排宏展公司進(jìn)場(chǎng)查驗李阿鋒等人工作成果，并完成剩下施工。

劉俊做事前知道高壓負荷開(kāi)關(guān)電源側有10KV高壓?，F場(chǎng)做事的另外兩個(gè)工人說(shuō)，剛做事時(shí)劉俊佩戴了絕緣手套，后來(lái)又脫掉了。

李阿鋒持有東莞市電力行業(yè)協(xié)會(huì )頒發(fā)的《東莞市配網(wǎng)10KV電纜附件制作人員上崗證》，李阿鋒和劉俊均持有《東莞市供電局承包商人員進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證（作業(yè)人員）》，兩個(gè)人的相關(guān)證件均在有效期內。持有《東莞市供電局承包商人員進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證（作業(yè)人員）》可以從事變壓器拆除、安裝作業(yè)，可以進(jìn)行高壓施工。

劉俊和李阿鋒是親戚關(guān)系，經(jīng)常在一起做事，此次同李阿鋒一起到冠唯公司更換變壓器。

盧先明和幸大明未持有電力施工相關(guān)證件，工錢(qián)為每天200元，李阿鋒和劉俊每天工錢(qián)為400元，所有施工人員的費用待工程結束后從工程款中支取。

（二）現場(chǎng)勘查情況

該事故現場(chǎng)為東莞市常平鎮霞坑村電力線(xiàn)編號為“元江站F34AD霞坑線(xiàn)偉業(yè)分線(xiàn)N4-變B”冠唯公司變壓器電房的施工現場(chǎng)（見(jiàn)圖1-1事故現場(chǎng)具體地點(diǎn)）。

圖1-1事發(fā)點(diǎn)位置圖

經(jīng)檢查，高壓負荷開(kāi)關(guān)已斷開(kāi)，高壓負荷開(kāi)關(guān)遠動(dòng)遠控的操作機構手柄端已拆落，變壓器頂部各接線(xiàn)柱以及劉俊所站的腳以下的位置是沒(méi)電的。但負荷開(kāi)關(guān)的進(jìn)線(xiàn)側上端未斷電，黃顏色A相高壓母線(xiàn)仍是帶電狀態(tài)（見(jiàn)圖1-2 A相高壓母線(xiàn)帶電狀態(tài)）。

圖1-2A相高壓母線(xiàn)帶電狀態(tài)

經(jīng)查，事發(fā)現場(chǎng)無(wú)監控視頻。根據現場(chǎng)勘查情況與詢(xún)問(wèn)筆錄，結合專(zhuān)家技術(shù)分析，可大致還原事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

事發(fā)當時(shí)，劉俊站在變壓器頂部，將變壓器高壓進(jìn)線(xiàn)側端子A、B、C三相的高壓進(jìn)線(xiàn)以及出線(xiàn)側A、B、C三相及N線(xiàn)端子與電纜螺絲全部拆開(kāi)，隨即就站到了變壓器頂部右側的位置，面朝著(zhù)墻，下一步將要拆高壓負荷開(kāi)關(guān)連桿機構。劉俊胸部及手部以上位置位于高壓負荷開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側旁，人體與10KV高壓帶電側安全間距不足，未達到0.7米安全距離的要求。作業(yè)時(shí)，劉俊不慎與涉事變壓器黃顏色A相高壓母線(xiàn)接觸，由于未穿戴絕緣鞋、絕緣手套等絕緣防護用品，劉俊遭到10KV高壓電擊，最終跌落在變壓器的右下方。（見(jiàn)圖1-3事發(fā)現場(chǎng)示意圖）。