2018年2月12日13:50，防城港市順通安裝工程有限公司在廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠(chǎng)1—6^#連鑄機大修項目1^#連鑄機二冷風(fēng)管拆除作業(yè)過(guò)程中，防城港市順通安裝工程有限公司現場(chǎng)安全監護人汪明華在實(shí)施現場(chǎng)安全監護工作中，被廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠(chǎng)10^#行車(chē)掛帶擠傷，后經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，市人民政府成立事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的處理建議和防范同類(lèi)事故措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故時(shí)間：2018年2月12日13時(shí)50分。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠(chǎng)。

（三）事故類(lèi)型：機械傷害。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、 事故單位、設備及人員等基本情況

（一）事故單位基本情況。

1、防城港市順通安裝工程有限公司基本情況

防城港市順通安裝工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：順通公司)，法定代表人：嚴望軍，統一社會(huì )信用代碼：91450600340455327A，公司類(lèi)型：有限責任公司，2010年6月2日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區沙潭江市行政中心區濱海大道南側“歐景藍灣”5號樓17層C-1704號房，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。公司經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結構的生產(chǎn)、制作及安裝；機械設備及電氣設備的安裝及維修；管道安裝。

2、工程承包人基本情況

李家金，男，46歲，身份證：**********，河南省固始縣人，順通公司1^#連鑄機維修工程施工負責人，2016年3月9日，順通公司和李家金簽訂《防城港市順通安裝工程有限公司分包合同》，將在廣西盛隆冶金有限公司承攬的1^#連鑄機維修工程分包給李家金，按工作量結算工程款。李家金未持有相關(guān)資質(zhì)證書(shū)。

3、廣西盛隆冶金有限公司基本情況

廣西盛隆冶金有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：盛隆冶金公司），法定代表人：柯雪利，統一社會(huì )信用代碼：9145060075122294X6，公司類(lèi)型：有限責任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區公車(chē)鎮埡港村，營(yíng)業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營(yíng)范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線(xiàn)材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，石子、石灰礦開(kāi)采加工銷(xiāo)售；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

事故地點(diǎn)煉鋼廠(chǎng)是盛隆冶金公司的二級單位，現建有60噸氧氣頂吹轉爐二座，80噸氧氣頂吹轉爐三座，六機六流方坯連鑄機一座，七機七流方坯連鑄機二座，五機五流方坯連鑄機二座，年產(chǎn)粗鋼600萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品為方坯。

（二）死者基本情況。

汪明華，男，漢族，45歲，身份證號碼：**********，住址：湖北省黃石市西寨山區黃思灣街道****村。汪明華沒(méi)有相關(guān)安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證書(shū)及登高特種作業(yè)證，不具備安全管理人員資格。2018年1月李家金請汪明華到盛隆冶金公司1^#連鑄機維修工程作業(yè)，雙方未簽訂相應合同，2018年2月11日開(kāi)始，汪明華擔任作業(yè)現場(chǎng)安全監護人。

順通公司未對汪明華開(kāi)展三級教育培訓。2018年1月30日，汪明華參加盛隆冶金公司組織的2018年爐役檢修外委施工單位安全交底及危險源告知培訓并經(jīng)考試通過(guò)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年12月24日盛隆冶金公司與順通公司簽訂《廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠(chǎng)1^#連鑄機維修工程施工合同》，將1^#連鑄機維修工程承包給順通公司。順通公司2017年12月24日將1^#連鑄機維修工程部分分包給李家金。

2018年2月12日13：50左右，順通公司按照盛隆冶金公司煉鋼廠(chǎng)1—6^#連鑄機大修項目工期要求，按計劃對1^#連鑄機二冷風(fēng)管進(jìn)行拆除。該項作業(yè)共安排5人，其中3人在廠(chǎng)房頂部實(shí)施管道拆除，1人負責地面區域的警戒與監護工作，汪明華負責廠(chǎng)房頂部管道拆除工作的安全監護。事發(fā)前，汪明華違規坐（蹲）靠在距離地面高約12米的行車(chē)通道的立柱東側（兩跨行車(chē)中間的通道內）指揮、監護作業(yè)。煉鋼廠(chǎng)安排行車(chē)工陳哲負責行車(chē)運行的指揮監護。事發(fā)時(shí)，處在汪明華西側的陳哲看到10^#行車(chē)由東向西行駛過(guò)來(lái)，陳哲向汪明華提示注意安全；當行車(chē)行進(jìn)至距離汪明華所在位置約有10米處時(shí)，車(chē)工嚴煥美開(kāi)始打鈴警示，并緩慢地從汪明華監護位置經(jīng)過(guò)。在經(jīng)過(guò)汪明華所處位置時(shí)，汪明華被行車(chē)掛帶到了立柱西側夾在行車(chē)和立柱中間。陳哲見(jiàn)狀后立即指揮行車(chē)停車(chē)?，F場(chǎng)人員隨即展開(kāi)救援，并送往防城港市中醫院進(jìn)行搶救。下午15:30防城港市中醫院通知，汪明華在搶救途中因心臟衰竭死亡。

（二）事故善后處理情況。

事故發(fā)生后，市安監局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了現場(chǎng)勘察、調查取證，并向事故現場(chǎng)相關(guān)人員調查核實(shí)有關(guān)情況。2018年2月14日順通公司與汪明華家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，現事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起項目業(yè)主單位對外委施工單位安全監管不到位，承包單位違法分包，作業(yè)現場(chǎng)安全管理混亂，從業(yè)人員不具備相應資質(zhì)，違反高處作業(yè)防護措施而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故直接原因

順通公司安全監護人汪明華違反盛隆冶金公司作業(yè)人員作業(yè)防護措施，進(jìn)入盛隆冶金公司煉鋼廠(chǎng)行車(chē)軌道危險區域，對周邊環(huán)境觀(guān)察不仔細，未注意行車(chē)監護人的提示及行車(chē)警示鈴的警示，導致自己被行車(chē)擠壓，是這起事故的直接原因。

（三）事故間接原因

1.順通公司未履行安全生產(chǎn)管理職責。沒(méi)有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未明確各崗位人員安全生產(chǎn)職責；沒(méi)有依據《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（國家安監總局3號令）開(kāi)展相應的安全教育培訓；未對當天作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全交底；作業(yè)前的班前會(huì )未進(jìn)行作業(yè)前風(fēng)險評估、明確各作業(yè)人員的崗位職責和事故防范措施。違法將在盛隆冶金公司承攬的工程分包給自然人李家金，未與李家金簽訂專(zhuān)門(mén)安全管理協(xié)議。是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

2．盛隆冶金公司對外委施工單位安全監管不到位。未嚴格執行公司管理制度對兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行安全管理，對汪明華違規進(jìn)入行車(chē)軌道區域的行為未能及時(shí)制止。是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

3.李家金安排不具備安全管理資格的汪明華進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全監護，作業(yè)現場(chǎng)安全管理混亂。是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）順通公司違法分包工程項目，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，安全教育培訓不到位，安全監護措施不落實(shí)是事故發(fā)生的主要原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第十九條、第二十五條和第四十六條的規定，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由防城港市安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規定，對順通公司依法進(jìn)行行政處罰。

（二）盛隆冶金公司作為項目發(fā)包單位，未嚴格執行公司管理制度對兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行安全管理，對汪明華違規進(jìn)入行車(chē)軌道區域的行為未能及時(shí)制止。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》四十五條的規定，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由防城港市安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規定，對盛隆冶金公司依法進(jìn)行行政處罰。

（三）嚴望軍，順通公司法定代表人，未認真履行安全生產(chǎn)主要負責人的職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育及培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，對事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規定，對其進(jìn)行行政處罰。

（四）李家金，順通公司1^#連鑄機維修工程施工負責人，安排不具備安全管理資格的汪明華進(jìn)行現場(chǎng)監護，施工現場(chǎng)安全管理混亂，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市安監局責成順通公司依據公司相關(guān)規定對其給予處理，處理情況報防城港市安監局備案。

（五）林熙，盛隆冶金公司精煉廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，具體負責精煉廠(chǎng)生產(chǎn)、安全工作，對外委施工單位管理不到位，對事故負有直接管理責任。建議由防城港市安監局責成盛隆冶金公司依據公司相關(guān)規定對其給予處理，并重新參加安全培訓，處理情況報防城港市安監局備案。

（六）楊光清，盛隆冶金公司精煉廠(chǎng)安環(huán)科副科長(cháng)，負責外委施工單位的安全生產(chǎn)監督管理，未對外委施工單位的安全生產(chǎn)工作統一管理，未嚴格核對施工人員的資格證書(shū)，未能及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負有直接管理責任。建議由防城港市安監局責成盛隆冶金公司依據公司相關(guān)規定對其給予處理，并重新參加安全培訓，處理情況報防城港市安監局備案。

（七）柯雪利，盛隆冶金公司法定代表人，主要負責人的安全生產(chǎn)職責未履行到位，對公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由防城港市安監局對其進(jìn)行警示約談。

（八）汪明華，違反盛隆冶金公司作業(yè)人員作業(yè)防護措施，進(jìn)入行車(chē)軌道危險區域，對周邊環(huán)境觀(guān)察不仔細，未注意行車(chē)監護人的提示及行車(chē)警示鈴的警示，導致自己被行車(chē)擠壓，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

1、順通公司要認真汲取此次事故教訓，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，并建立相應機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，確保安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)；進(jìn)一步建立和完善安全管理各項規章制度，加強對員工的安全管理，督促安全生產(chǎn)責任各項工作的有效落實(shí)，杜絕再次發(fā)生非法分包的行為。

2、盛隆冶金公司要認真汲取此次事故教訓，加強對外委施工單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，要及時(shí)督促整改。要嚴格執行高危作業(yè)票的審批制度,加強對外委施工單位從業(yè)人員的資格審查。

（二）加強安全教育培訓，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

1、順通公司要強化對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人、分管負責人和安全管理人員的安全教育培訓，使之深入理解安全生產(chǎn)的方針、政策和相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規，切實(shí)做到持證上崗。加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全作業(yè)技能和事故防范能力，做到未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。特殊崗位、特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)方可上崗作業(yè)。

2、盛隆冶金公司要加強對外委施工單位從業(yè)人員進(jìn)行有針對性安全教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。

（三）強化外委施工單位安全監管，進(jìn)一步提高企業(yè)安全管理水平。盛隆冶金公司要將外委施工單位進(jìn)廠(chǎng)施工作業(yè)列入公司安全監督管理，督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產(chǎn)管理職責，嚴格把控外委施工單位人員資格審查，督促外委施工單位嚴格遵守和執行規章管理制度和安全操作規程，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違章操作，違反勞動(dòng)紀律）整治行動(dòng)，認真開(kāi)展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現的安全問(wèn)題要及時(shí)糾正，杜絕違章指揮、違章操作和違反勞動(dòng)紀律的現象，嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（四）加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，尤其是多單位多部門(mén)交叉作業(yè)的現場(chǎng)管理。盛隆冶金公司要督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產(chǎn)管理職責，嚴禁對施工項目“以包代管”， 對存在交叉作業(yè)可能危及對方生產(chǎn)安全的，要明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，同時(shí)要及時(shí)通報至一線(xiàn)作業(yè)班組落實(shí)相關(guān)安全防范措施。