2013年10月24日15時(shí)25分許，位于普陀區大渡河路1912號上海燃氣市北銷(xiāo)售有限公司真如儲配站2座干式煤氣柜外部防爆電梯和吊籠更換項目工程一號電梯，中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司從業(yè)人員謝國輝在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），由普陀區安全生產(chǎn)監督管理局牽頭，會(huì )同區監察局、區總工會(huì )、區公安分局，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F將情況報告如下：

　　一、事故基本情況

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　　1．企業(yè)概況

　　中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司，住所地為沈陽(yáng)市和平區渾河民族開(kāi)發(fā)區族旺路18號，法定代表人石學(xué)光，公司成立于1986年12月24日，營(yíng)業(yè)執照有效期至2036年12月23日，發(fā)證機關(guān)沈陽(yáng)市和平區工商行政管理局，注冊資本21960500元，公司類(lèi)型為有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營(yíng)范圍乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、液壓電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道安裝、維修；乘客電梯、載貨電梯改造；乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯制造；環(huán)保設備制造；立體停車(chē)設備、升降機制造、安裝、維修；船用電氣類(lèi)設備制造；環(huán)保設備、立體停車(chē)設備、船用電氣類(lèi)設備研發(fā)；電梯、立體停車(chē)設備、升降機銷(xiāo)售。

　　2．特種設備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況

　　中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司具有中華人民共和國特種設備制造許可證編號TS2310237-2017，審批機關(guān)為國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局，有效期至2017年1月6日，具有中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證編號TS3331144-2014，審批機關(guān)為遼寧省質(zhì)量技術(shù)監督局，有效期至2015年5月30日。進(jìn)場(chǎng)前中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司已將該項目電梯安裝告知向普陀區質(zhì)量技術(shù)監督局備案，普陀區質(zhì)量技術(shù)監督局于2013年8月26日將特種設備施工告知接受回執發(fā)至中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司。

　　謝國輝，中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司電梯作業(yè)工（施工隊長(cháng)），男，43歲，遼寧省新民市人，操作證書(shū)編號TS6ESHE21662，發(fā)證部門(mén)沈陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局，作業(yè)種類(lèi)電梯作業(yè)，有效期至2016年7月6日。

　　李勇進(jìn)，中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司電梯作業(yè)工，男，39歲，遼寧人，操作證書(shū)編號TS6ESHE25508，發(fā)證部門(mén)沈陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局，作業(yè)種類(lèi)電梯作業(yè)，有效期至2014年8月14日。

　　陳剛，中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司電梯作業(yè)工，男，41歲，遼寧人，操作證書(shū)編號TS6JSHE05697，發(fā)證部門(mén)沈陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局，作業(yè)種類(lèi)焊接，有效期至2014年4月20日。

　　3．事故現場(chǎng)情況

　　干式煤氣柜1號電梯井道長(cháng)、寬各約1米，高約100米，轎廂位于井道底部，尸體趴在轎廂上，身上散落鋼絲繩若干條，對重傾斜于井道內右側，井道內懸掛4根鋼絲繩（2根切口平整，另2根均一半切口平整，一半拉斷起毛痕跡）。底樓面有2個(gè)氣焊瓶、1個(gè)扳手，井道呈開(kāi)放式。二樓情況：二樓高于一樓約十米，支架若干，電線(xiàn)若干，卷?yè)P開(kāi)關(guān)一個(gè)，井道呈開(kāi)放式。

　　4．單位安全管理情況

　　上海燃氣市北銷(xiāo)售有限公司于2013年8月28日、30日分別對中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司電梯安裝工組作業(yè)人員謝國輝、李勇進(jìn)、陳剛等進(jìn)行了外來(lái)務(wù)工人員安全生產(chǎn)教育。并規定進(jìn)場(chǎng)工作時(shí)間為8：30-17:00，要求遵守各項安全規定。中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司在施工前也對從業(yè)人員謝國輝、李勇進(jìn)、陳剛等進(jìn)行了三級安全教育培訓，制定了拆除施工方案報甲方和監理方進(jìn)行了審核并獲得同意。

　　5.施工進(jìn)度情況

　　二號電梯拆除、安裝作業(yè)已結束，區質(zhì)監局已驗收通過(guò)。一號電梯正處拆除階段，按照原定施工進(jìn)度，10月25日開(kāi)始進(jìn)行割鋼絲繩作業(yè)。

　?。ǘ┫嚓P(guān)單位情況

　　1．甲方情況

　　甲方為上海燃氣市北銷(xiāo)售有限公司。甲方因該2臺防爆電梯從1995年投入使用至今，設備陳舊故障頻發(fā)，不能正常使用，符合報廢條件,故經(jīng)公司內部決議選擇了國內具有防爆電梯生產(chǎn)改造資質(zhì)的唯一一家國有企業(yè)—中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司進(jìn)行1、2號干式煤氣柜電梯拆除、安裝項目施工。雙方于2013年5月22日簽訂了合同書(shū)和安全協(xié)議。

　　2．監理方情況

　　項目監理為上海申特設備監理咨詢(xún)有限公司，具有上海市工程設備監理資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)甲級，有效期至2014年2月28日。監理方與委托方（甲方）于2013年6月21日簽訂了工程設備監理服務(wù)合同。監理方在施工前對電梯拆除施工方案進(jìn)行了審核，在施工期間一直記錄監理日記。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況

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　　2013年10月24日15時(shí)30分許，中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司電梯施工隊長(cháng)謝國輝帶領(lǐng)李勇進(jìn)、陳剛進(jìn)行1號電梯拆除施工，謝國輝在井道底樓割鋼絲繩，陳剛在2樓負責卷?yè)P機，李勇進(jìn)正去通知甲方關(guān)電閘，鋼絲繩下落砸在謝國輝身上，導致死亡。

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　　事發(fā)后，甲方單位立即撥打110、120，急救車(chē)到現場(chǎng)后確認死亡。10月24日19點(diǎn)15分，由公安消防同志把謝國輝身上的鋼絲繩切斷將尸體移至接尸車(chē)送至寶興殯儀館。

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　　2013年10月31日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具鑒定意見(jiàn)書(shū)（司鑒中心2013病鑒字第353號），鑒定意見(jiàn)為謝國輝系遭鈍性物體砸壓致頭、頸、胸部損傷死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　由于謝國輝在拆除轎廂頂鋼絲繩過(guò)程中，破壞了電梯的懸掛系統，使得懸掛在井道頂部的對重失去支撐，造成保險鋼絲繩蹦斷，鋼絲繩下落砸在身上致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　謝國輝未按照施工進(jìn)度施工，臨時(shí)決定提前進(jìn)行割鋼絲繩作業(yè)，并違反電梯拆除操作規程進(jìn)行切割作業(yè)導致鋼絲繩下落。

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　　經(jīng)認定，中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司“10.24”一般物體打擊事故是因施工隊長(cháng)謝國輝違反施工安全操作規程而導致的一起生產(chǎn)安全事故。

　　四、事故責任認定及處理意見(jiàn)

　　經(jīng)調查認定，施工隊長(cháng)謝國輝未按施工技術(shù)、進(jìn)度要求施工，應承擔責任。鑒于謝國輝在此次事故中已死亡，不再追究相關(guān)責任。

　　五、事故防范措施建議

　　中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司要從事故中吸取教訓，舉一反三，進(jìn)一步提高思想認識，強化安全意識，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負責制和安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步貫徹執行安全生產(chǎn)和特種設備制造、安裝等方面的法律法規，進(jìn)一步建立健全并嚴格執行各項安全規章制度和具體操作規程，堅決消除事故隱患。

　　要求加大安全教育培訓，尤其對各施工隊長(cháng)要求簽訂安全責任書(shū)，要求公司對在外施工的施工隊加強監控，嚴把進(jìn)度關(guān)，嚴格按照施工操作規程施工。引入此次案例進(jìn)行教育，使管理人員更切實(shí)的認識到安全責任，使從業(yè)人員更切實(shí)的意識到危險的存在，要求公司內部對施工過(guò)程中發(fā)現的各種違規作業(yè)現象加大處罰力度，建立考核機制。

　　六、附件

　?。ㄒ唬┦鹿史治鰰?huì )簽名單

　?。ǘ┦鹿尸F場(chǎng)照片

　?。ㄈ┱{查筆錄（陳剛、李勇進(jìn)、劉慶謀、國達金、王勇、楊永道）勘驗筆錄。

　?。ㄋ模╇娞莶鸪┕し桨?、電梯安全操作規程、真如站2座干式煤氣柜外部防爆電梯和吊籠更換工程合同書(shū)、電梯安裝安全協(xié)議、防爆電梯定期檢驗報告、各企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照、各類(lèi)資質(zhì)證書(shū)、各作業(yè)工操作證、安全教育培訓單、監理日記、會(huì )議紀要。

　　中船重工（沈陽(yáng)）遼海電梯有限公司“10.24”一般物體打擊事故調查組

　　2013年12月3日