2018年3月19日6時(shí)55分許，位于普陀區大渡河路196號上海長(cháng)風(fēng)大悅城裝修項目工地，發(fā)生一起物體打擊生產(chǎn)安全事故，造成蘇州金螳螂XX裝飾股份有限公司從業(yè)人員一人死亡。死者：章小某，籍貫安徽省安慶市，男，46歲，身份證號： 34282319721115721X，工種：普工。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），由普陀區安全生產(chǎn)監督管理局牽頭，會(huì )同區總工會(huì )、區公安分局、區建管委，并邀請相關(guān)單位組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）相關(guān)單位情況

該裝修項目建設單位為上海高星XX有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“高星公司”），監理單位為上海住遠XX工程監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住遠公司”）。高星公司將該裝修項目直接發(fā)包給蘇州金螳螂XX裝飾股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“金螳螂公司”）、上海建工四建XX有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四建公司”）、深圳市華劍XX集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華劍公司”）等多家施工單位。

1、高星公司基本情況。住所地：上海市普陀區大渡河路196號301室；法定代表人：周政；登記機關(guān)：上海市工商行政管理局；注冊資本：人民幣108300萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）。公司成立于2010年9月19日，有效期至2050年9月18日，經(jīng)營(yíng)范圍：在普陀區大渡河路178、196號，168弄56、136號內從事寫(xiě)字樓、商場(chǎng)的出租、經(jīng)營(yíng)；物業(yè)管理，停車(chē)場(chǎng)（庫）經(jīng)營(yíng)；日用百貨、服裝、家用電器的批發(fā)、零售、進(jìn)出口、傭金代理（拍賣(mài)除外）；展覽展示，倉儲（危險品除外）。

2、住遠公司基本情況。住所地：上海市崇明縣城橋鎮東門(mén)路108號201室；法定代表人：周光人；登記機關(guān)：崇明縣市場(chǎng)監督管理局；注冊資本：人民幣1000萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司（國內合資）；公司成立于1997年2月28日，有效期至不約定期限；經(jīng)營(yíng)范圍：建設監理（甲級）及咨詢(xún)，技術(shù)服務(wù)。

住遠公司持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的具有房屋建筑工程監理甲級資質(zhì)的工程監理資質(zhì)證書(shū)，且在有效期內，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

3、金螳螂公司基本情況。住所地：蘇州工業(yè)園區民營(yíng)工業(yè)區內；法定代表人：倪林；登記機關(guān)：江蘇省工商行政管理局；注冊資本：人民幣264330.8689萬(wàn)元；公司類(lèi)型：股份有限公司（中外合資、上市）；公司成立于1993年1月6日，有效期至不約定期限；經(jīng)營(yíng)范圍：承接建筑工程施工總承包項目；承接各類(lèi)建筑室內、室外裝修裝飾工程的設計及施工；承接公用、民用建設項目的水電設備安裝；建筑裝飾設計咨詢(xún)、服務(wù)；家具制作。承接各類(lèi)建筑室內、室外藝術(shù)品的設計、施工；軟裝配飾設計、施工；環(huán)境導視系統設計、施工；承接各類(lèi)型建筑幕墻工程的設計、生產(chǎn)、制作、安裝及施工；承接金屬門(mén)窗工程的加工、制作及施工；木制品制作；建筑石材加工。承接機電設備安裝工程的制作、安裝；承接城市園林綠化工程的設計與施工；承接園林古建筑工程的設計與施工；承接消防設施工程的設計與施工；民用、公用建筑工程設計；承接鋼結構工程施工，承接輕型鋼結構工程設計；承接城市及道路照明工程；銷(xiāo)售：建筑材料；承包境外建筑裝修裝飾、建筑幕墻工程和境內國際招標工程，承包上述境外工程的勘測、咨詢(xún)、設計和監理項目，出口上述境外工程所需的設備、材料；對外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員。

金螳螂公司持有江蘇省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且在有效期內，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

4、四建公司基本情況。住所地：中國（上海）自由貿易試驗區耀華路251號；法定代表人：沈軍；登記機關(guān)：中國（上海）自由貿易試驗區市場(chǎng)監督管理局；注冊資本：人民幣60000萬(wàn)元；公司類(lèi)型：一人有限責任公司（法人獨資）；公司成立于1993年6月9日，有效期至2028年10月8日；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑設計，房屋建筑、市政公用、公路、機電安裝、化工石油工程施工總承包，地基與基礎、建筑裝修裝飾、鋼結構、附著(zhù)升降腳手架、機電設備安裝（包括電梯、行車(chē)、鍋爐、水電、通風(fēng)、消防設施）工程專(zhuān)業(yè)承包，機械施工，建筑機械、設備及車(chē)輛維修保養、租賃，金屬結構件產(chǎn)銷(xiāo)、維修及租賃，建筑材料、金屬材料的銷(xiāo)售，市內貨運，倉儲，建筑工程技術(shù)咨詢(xún)，物業(yè)管理。

四建公司持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

5、華劍公司基本情況。住所地：深圳市福田區梅林街道中康路卓越城一期4號樓；法定代表人：葉劍彪；登記機關(guān)：深圳市市場(chǎng)監督管理局；注冊資本：人民幣8189萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司；公司成立于1996年11月21日，有效期至不約定期限；經(jīng)營(yíng)范圍：承接各類(lèi)建筑的室內外裝飾、建筑智能化工程的設計（甲級）與施工（一級），承接各類(lèi)建筑項目的機電設備（一級）、消防設施（二級）、鋼結構（三級）工程的施工，對外承包工程、園林綠化工程（三級）、凈化工程（一級）、展覽工程（一級），投資管理、興辦實(shí)業(yè)（具體項目另行申報）；安防技術(shù)防范系統設計、施工、維修（二級），承裝、承修電力設施業(yè)務(wù)；國內貿易（不含專(zhuān)營(yíng)、專(zhuān)賣(mài)、專(zhuān)控商品）；經(jīng)營(yíng)進(jìn)出口業(yè)務(wù)（法律、行政法規、國務(wù)院決定禁止的項目除外，限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營(yíng)）；在合法取得使用權的土地上從事房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；物業(yè)管理；房地產(chǎn)經(jīng)紀；房地產(chǎn)信息咨詢(xún)；自有物業(yè)租賃。手術(shù)室、急救室、診療室設備及器具、病房護理設備及器具、醫用射線(xiàn)防護用品、裝置、醫用超聲儀器及有關(guān)設備、臨床檢驗分析儀器（三類(lèi)）。

華劍公司持有廣東省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包壹級的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，持有廣東省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

（二）項目管理情況

2017年12月13日，高星公司與金螳螂公司簽訂了“上海長(cháng)風(fēng)大悅城改造項目精裝修改造工程（一標段）”《合同文件》。

高星公司與四建公司簽訂了“上海長(cháng)風(fēng)大悅城改造項目地上結構改造工程”及“上海長(cháng)風(fēng)大悅城項目地上機電改造工程”《合同文件》（合同中未標注簽訂日期）。

2017年12月26日，高星公司與華劍公司簽訂了“上海長(cháng)風(fēng)大悅城改造項目精裝修改造工程（二標段）”《合同文件》。

2017年5月16日，高星公司與住遠公司簽訂了“上海長(cháng)風(fēng)大悅城改造項目工程監理”《合同文件》。

（三）工作情況

1、一層至四層的結構改造及機電改造工程由四建公司負責承建。

2、一層至三層的裝修工程（一標段）由金螳螂公司負責承建。

3、四層的裝修工程（二標段）由華劍公司負責承建。

（四）進(jìn)度情況

2018年3月，上海長(cháng)風(fēng)大悅城裝修項目正處于工程的室內拆除、裝修施工（隔斷）階段。

（五）事故現場(chǎng)勘查情況

上海長(cháng)風(fēng)大悅城裝修項目房屋二樓中庭位置，躺有一名工人，頭東腳西，距該工人身體右側1.2米處，有一個(gè)藍色安全帽，安全帽中間位置有約10㎝*10㎝的不規則凹陷，距頭部東側0.5米處有一塊長(cháng)5米、寬0.3米的木板。工人頭頂處有不規則的血跡傷口，正躺面向上，面部七竅流血；在二樓中庭正上方約15米處，有一個(gè)大型圓孔頂棚（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)示意圖、照片）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年3月17日上午，四建公司的現場(chǎng)管理人員丁少某受高星公司委托，臨時(shí)從奉賢叫來(lái)2名架子工徐應某、徐某青進(jìn)場(chǎng)施工。2018年3月19日清晨，架子工徐應某、徐某青在五樓中庭處搭設腳手架時(shí)，五樓中庭圓孔頂棚處未設置安全防護設施，不慎將五樓中庭處的一塊木板觸碰墜落，砸中在二樓中庭處金螳螂公司從業(yè)人員章小某的安全帽中間部位，章小某當即頭部大量出血后死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)作業(yè)的工人立即上前查看并撥打120電話(huà)，同時(shí)上報項目管理部。120急救人員至現場(chǎng)后，宣布章小某當場(chǎng)死亡。

（三）司法鑒定情況

2018年4月2日，華東政法大學(xué)司法鑒定中心出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（華政【2018】法醫病鑒字第5號）。鑒定意見(jiàn)為被鑒定人章小某系鈍性物體砸壓頭部致重度顱腦損傷，急性腦功能衰竭死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟損失約為140萬(wàn)元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：上部作業(yè)人員對現場(chǎng)情況不了解，施工時(shí)不慎將高處的木板觸碰墜落，砸中下方作業(yè)人員，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：高星公司未制定五樓中庭施工方案，交叉作業(yè)未設置安全防護設施，現場(chǎng)安全管理不到位，未盡到對安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理職能，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“3.19”一般物體打擊死亡事故是因高星公司未制定五樓中庭施工方案，交叉作業(yè)未設置安全防護設施，現場(chǎng)安全管理不到位，未盡到對安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理職能而導致的一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理意見(jiàn)

高星公司未制定五樓中庭施工方案，交叉作業(yè)未設置安全防護設施，現場(chǎng)安全管理不到位，未盡到對安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理職能，應承擔本次事故的主要責任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)對高星公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）高星公司要召開(kāi)一次事故分析會(huì )，分析事故的原因、教訓，并舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認識，增強法制意識、法治觀(guān)念，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

（二）高星公司要認真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規及安全生產(chǎn)專(zhuān)項規定的學(xué)習和教育，提高全體人員的安全防護意識和自我防范能力。

（三）建議高星公司在五樓中庭再次施工時(shí)，嚴格遵守法律、法規的要求，認真排查安全隱患并加強施工現場(chǎng)的安全管理。

上海高星XX有限公司“3.19”一般物體打擊事故調查組

                                                      2018年5月30日