2018年5月8日13時(shí)許，廈門(mén)第一建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廈門(mén)一建）廈門(mén)翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部，一名工人在作業(yè)時(shí)發(fā)生自高空墜落致其死亡的一般生產(chǎn)安全事故。區安監局接到報告后，立即派員趕赴現場(chǎng)，在公安機關(guān)排除刑事案件后，區安監局立即展開(kāi)事故現場(chǎng)的勘察工作。根據《安全生產(chǎn)法》及國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的要求，受翔安區人民政府的委托，區安監局迅速會(huì )同區公安分局、區法制辦、區工會(huì )、馬巷鎮政府等部門(mén)組成事故調查小組（廈翔安監[2018]35號），開(kāi)展事故調查工作?，F將事故調查情況報告如下：

　　 一、事故發(fā)生單位及當事人概況

　?。ㄒ唬B門(mén)一建：成立于1990年12月30日，統一社會(huì )信用代碼：913502001549886483；注冊資金：叁億元整；法定代表人：楊麗萍；公司類(lèi)型：法人商事主體【有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）】；翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部負責人：李安生；公司住所：廈門(mén)市思明區豆仔尾179號205室之一；公司經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑業(yè)；公路工程建筑；市政道路工程建筑；電氣安裝；管道和設備安裝；鋼結構工程施工；水源及供水設施工程建筑；其他未列明建筑安裝業(yè)；架線(xiàn)及設備工程建筑；管道工程建筑；園林景觀(guān)和綠化工程施工；土石方工程（不含爆破）；其他未列明土木工程建筑（不含須經(jīng)許可審批的事項）；建筑裝飾業(yè)；未列明的其他建筑業(yè)；提供施工設備服務(wù)；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；建材批發(fā)；五金產(chǎn)品批發(fā)；電氣設備批發(fā)；其他機械設備及電子產(chǎn)品批發(fā)。2017年10月，該公司取得翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目開(kāi)工許可證。當前該項目部有工人約300余人。

　?。ǘ┲袊薪|北監理咨詢(xún)有限公司：成立于1996年3月20日，統一社會(huì )信用代碼：91350200260064203R；注冊資金：叁佰萬(wàn)元整；法定代表人：?jiǎn)探ǔ?；公司?lèi)型：法人商事主體【有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）】；該項目部負責人：蔡政霖；地址：廈門(mén)思明區蓮岳路189號辦公樓5樓；經(jīng)營(yíng)范圍：工程管理服務(wù)。目前該項目部約有監理人員16人。

　?。ㄈ┖蚊鬟x：男，漢族，1963年3月16日出生，家庭地址：四川省旺蒼縣金溪鎮江長(cháng)村2組146號，該項目部混凝土班組工人，2018年5月8日，在該起事故中死亡。

　　 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　 2018年5月8日7時(shí)，廈門(mén)一建廈門(mén)翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部5號樓工地，混凝土班組工人何明選按照組長(cháng)劉曉艷的分工及要求，對5號樓3樓正在拆除模板的混凝土柱體、立面、頂板進(jìn)行“麻面”的巡檢及修復。中午快下班（11時(shí)30分）時(shí)，模板班組工人侯協(xié)濤約何明選一起去吃飯未果。12時(shí)以后，何明選吃過(guò)飯后回到項目部并進(jìn)入5號樓工地三樓作業(yè)面，他在行進(jìn)過(guò)程中不慎從預留在位于樓層中間位置的無(wú)安全防護的通風(fēng)口（125厘米×40厘米）墜落至二樓。13時(shí)15分許，模板班組作業(yè)人員進(jìn)入工地并發(fā)現了躺在地板上頭部流血的何明選。工人們隨即報告公司安全員及有關(guān)領(lǐng)導，接到報告的有關(guān)領(lǐng)導趕到后立即組織施救?，F場(chǎng)人員先后撥打“120”“110”請求救援后，將何明選轉移至工地開(kāi)闊區?！?20”趕到后，確認何明選已死亡。廈門(mén)市公安局翔安分局馬巷派出所、區安監局、廈門(mén)市建設局質(zhì)量技術(shù)監督站接到報告后，相繼趕到現場(chǎng)進(jìn)行處理。在公安機關(guān)確認事故為非刑事案件后，區安監局立即展開(kāi)事故原因的調查取證工作。

　　 三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

　　 本次事故造成1人死亡。因事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣120余萬(wàn)元。

　　 四、事故原因及性質(zhì)

　　 （一）直接原因：

　　 1、“通風(fēng)口”未防護，是造成何明選行進(jìn)過(guò)程中自高空墜落致死的生產(chǎn)安全事故的直接原因之一。

　　 2、何明選自我安全防護意識淡薄，在行進(jìn)過(guò)程中未能發(fā)現并避開(kāi)未設置防護的“通風(fēng)口”，也是造成其自高空墜落致死的生產(chǎn)安全事故的直接原因之一。

　　 （二）間接原因：

　　 1、廈門(mén)一建：

　　 廈門(mén)一建安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位是造成該起事故的重要間接原因。一是廈門(mén)一建廈門(mén)翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部施工現場(chǎng)管理存在漏洞。項目部施工現場(chǎng)進(jìn)出管理隨意性較大，設置的施工現場(chǎng)進(jìn)出門(mén)禁流于形式；作業(yè)面的安全防護不到位，存在遺漏的“通風(fēng)口”等安全防護點(diǎn)；員工佩戴安全防護用品（安全帽）不規范，起不到必要的安全防護作用。二是廈門(mén)一建廈門(mén)翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部安全生產(chǎn)工作管理制度落實(shí)上存在缺失。項目部安全教育與培訓流于形式，缺乏有效的針對性，員工自我防護的安全意識存在缺失，取得的效果不好；管理人員安全生產(chǎn)的監督管理不到位，在高速推進(jìn)施工進(jìn)度的過(guò)程中，未能督促一線(xiàn)工作人員做好有效的安全防護工作，未能及時(shí)消除通風(fēng)口未臨時(shí)封堵的安全隱患；應急管理存在較大問(wèn)題，自項目部管理人員至一般作業(yè)人員對應急預案的認知僅限于消防及高大模板應急預案,也僅僅組織了消防應急演練。生產(chǎn)安全事故應急預案的處置程序不清楚。

　　 2、中國中建東北監理咨詢(xún)有限公司：

　　 安全監督不到位，是引發(fā)事故的間接原因之一。項目部監理人員施工現場(chǎng)的安全現狀及情況掌握不到位，對施工班組的施工安全監督不到位，未能及時(shí)發(fā)現重點(diǎn)施工部位（通風(fēng)口臨時(shí)封堵）的安全隱患并督促整改。

　　 根據上述事故原因分析，確認該事故是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。

　　 五、責任認定及處理建議

　?。ㄒ唬┖蚊鬟x自我安全防護意識淡薄。在行進(jìn)過(guò)程中未能發(fā)現并避開(kāi)未設置防護的“通風(fēng)口”，致使其自高空墜落致死是導致該起生產(chǎn)安全事故的直接原因之一，鑒于其在事故中死亡，不予進(jìn)行處理。

　?。ǘB門(mén)一建安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不好。一是廈門(mén)一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部現場(chǎng)安全管理存在漏洞。主要表現為施工現場(chǎng)人員的進(jìn)出管理松懈、施工作業(yè)面的（通風(fēng)口）安全防護遺漏、作業(yè)人員安全防護用品（安全帽）佩戴不規范；二是廈門(mén)一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部安全生產(chǎn)工作管理制度落實(shí)上存在缺失。主要表現為項目部安全教育與培訓流于形式，取得的效果不好、管理人員安全生產(chǎn)的管理能力偏弱，安全生產(chǎn)監督管理不到位、應急管理存在較大問(wèn)題，生產(chǎn)安全事故應急預案的處置程序不清楚。廈門(mén)一建對該起事故的發(fā)生負有安全生產(chǎn)管理責任，建議依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定對其作出行政處罰。

　?。ㄈ┲袊薪|北監理咨詢(xún)有限公司：項目部監理人員施工現場(chǎng)的安全現狀及情況掌握不到位，對施工班組的施工安全監督不到位，未能及時(shí)發(fā)現重點(diǎn)施工部位（通風(fēng)口臨時(shí)封堵）的安全隱患并督促整改。對該起事故的發(fā)生負有監督履職不到位的責任，建議由該公司按照有關(guān)規定對相關(guān)人員進(jìn)行處理，并將處理結果書(shū)面上報區安監局。

　?。ㄋ模┩踅荩簭B門(mén)一建總經(jīng)理，企業(yè)主要負責人，其安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。在組織制定并實(shí)施公司安全生產(chǎn)教育、培訓計劃、應急預案，以及督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，保障安全生產(chǎn)投入等方面存在不足，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定對其作出行政處罰。

　?。ㄎ澹├畎采簭B門(mén)一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部主要負責人，項目經(jīng)理。其安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不好。在推行項目部的安全教育、培訓計劃的制定及執行、應急預案的制定及執行存在缺失，在監督并及時(shí)糾正、消除員工習慣性違規行為等影響安全生產(chǎn)的行為隱患方面存在明顯缺失，對事故的形成負有重要管理責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定對其做出行政處罰。

　　六、防范措施和整改要求

　?。ㄒ唬B門(mén)一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部的主要負責人要進(jìn)一步加強項目部的安全生產(chǎn)工作，要組織相關(guān)人員對公司的安全管理工作進(jìn)行梳理，查找事故的原因，并制定切實(shí)有效的管理規定，進(jìn)一步提升項目部的安全管理水平。

　?。ǘB門(mén)一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部要認真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，立即對全項目進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，查找問(wèn)題，消除隱患。要徹底清查清理項目部安全施工、安全管理的問(wèn)題，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　?。ㄈB門(mén)一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部應進(jìn)一步加大員工的安全生產(chǎn)教育培訓力度，定期組織安全知識講座、技能培訓和考核，不斷提高員工的安全意識和自我防護能力，特別是對施工班組人員的安全教育及管理，做到防患于未然，杜絕員工違章蠻干的問(wèn)題。

　?。ㄋ模┲袊薪|北監理咨詢(xún)有限公司翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部的主要負責人要進(jìn)一步加強項目部的安全生產(chǎn)管理工作，要組織相關(guān)人員對項目部的安全管理工作、監理規程、施工方案進(jìn)行梳理，查找發(fā)生事故的原因，并制定切實(shí)有效的管理規定，進(jìn)一步提升項目部的安全管理水平。

                                                                           廈門(mén)第一建筑工程有限公司“5·8”一般生產(chǎn)安全高空墜落事故調查小組

　　                                                                                                 2018年5月31日