廈門(mén)先德開(kāi)關(guān)有限公司“6·17”一般生產(chǎn)安全機械傷害事故調查報告
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬簭B門(mén)先德開(kāi)關(guān)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廈門(mén)先德”），成立于2009年6月23日，法定代表人：林孔周，統一社會(huì )信用代碼：91350200685287074K，公司住所：廈門(mén)市翔安區內厝鎮民安大道3876號4#廠(chǎng)房三層A、B區，注冊資本：伍仟壹佰萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：電器機械及器材（含高低壓輸變電設備）、各種電氣和成套裝置的制造、銷(xiāo)售、開(kāi)發(fā)、代購、代銷(xiāo)及技術(shù)咨詢(xún)；輸變電產(chǎn)品的技術(shù)服務(wù)；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機械設備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)（不另附進(jìn)出口商品名錄），但國家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外。
?。ǘ┮θA松：男，苗族，2001年1月10日出生，住址：重慶市酉陽(yáng)縣涂市鄉桃魚(yú)村3組90號，公民身份號碼：500242200101102655，廈門(mén)先德員工，在本起事故中因手動(dòng)型叉車(chē)傾翻致其特重型顱腦損傷死亡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2018年6月17日8時(shí)起，廈門(mén)先德開(kāi)關(guān)有限公司因臨時(shí)調整生產(chǎn)任務(wù)，組織張明華、趙能、黃清江、陳重庚、李進(jìn)行、姚華松等6名員工進(jìn)行吊運和安裝低壓箱作業(yè)，其中李進(jìn)行和姚華松負責采用手動(dòng)型叉車(chē)吊運低壓箱。9時(shí)15分左右，李進(jìn)行需要姚華松協(xié)助鎖緊螺絲，在呼叫數聲無(wú)人應答之后，他走到車(chē)間內叉車(chē)放置處，發(fā)現姚華松嘴部流血躺在地上，旁邊一部空載的手動(dòng)叉車(chē)側翻傾覆，便立即去找班組長(cháng)張明華和現場(chǎng)管理王書(shū)錦；張明華和王書(shū)錦對姚華松進(jìn)行了簡(jiǎn)單急救處理，并迅速撥打了110和120。姚華松經(jīng)搶救無(wú)效、最終因特重型顱腦損傷致死。區安監局接到報告后立即派員趕到現場(chǎng)，在公安機關(guān)判斷為非刑事案件后，區安監局執法人員立即展開(kāi)事故現場(chǎng)的勘察取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
1、姚華松安全意識不強，自我安全防范能力弱。在使用手動(dòng)叉車(chē)（型號：升格牌CL1516手動(dòng)型液壓堆垛車(chē)）時(shí)違反作業(yè)規程，存在兩種違章行為：一是在拖動(dòng)空載叉車(chē)行進(jìn)時(shí)、未將叉臂降至底限的安全位置（應將叉臂下降置于負重輪之上），導致叉車(chē)重心上移；二是叉車(chē)行進(jìn)（轉彎）速度過(guò)快、過(guò)急。
2、廈門(mén)先德車(chē)間內的地面存在多條金屬材質(zhì)的伸縮縫，經(jīng)過(guò)長(cháng)期的鋼質(zhì)叉車(chē)車(chē)輪碾壓之后，伸縮縫下沉開(kāi)裂并與兩邊的水泥地面形成高達數厘米的落差。加之鋼質(zhì)叉車(chē)車(chē)輪較硬，通過(guò)伸縮縫時(shí)與地面落差發(fā)生硬接觸，從而使叉車(chē)產(chǎn)生劇烈跳動(dòng)、晃動(dòng)。
上述原因，直接導致當姚華松快速拖動(dòng)叉車(chē)通過(guò)高低不平的車(chē)間內伸縮縫時(shí)，叉車(chē)因重心偏移發(fā)生側翻傾覆，擊中姚華松的頭部而產(chǎn)生事故。
?。ǘ╅g接原因
廈門(mén)先德安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不好。未按照規定創(chuàng )建企業(yè)安全生產(chǎn)標準化并嚴格運行、公司生產(chǎn)安全應急預案較為齊備但應急演練不足、員工的安全教育培訓時(shí)間和科目落實(shí)不到位、公司在安全生產(chǎn)隱患排查和治理方面（車(chē)間內叉車(chē)運行造成的伸縮縫開(kāi)裂，影響安全的問(wèn)題等較明顯的安全隱患）存在一定缺陷。
綜上，調查組確認該起事故為一般生產(chǎn)安全事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
?。ㄒ唬┮θA松：安全生產(chǎn)意識不強，其不當操作的過(guò)失違章行為，致使手動(dòng)叉車(chē)側翻傾覆致發(fā)生亡一人的生產(chǎn)安全事故。其行為應對本起事故負主要責任，鑒于其在本起事故中死亡，建議不予追究其責任。
?。ǘB門(mén)先德：企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。未創(chuàng )建通過(guò)安全生產(chǎn)標準化及考評、員工基本的安全常識及知識欠缺，安全教育培訓效果較差、公司未能及時(shí)排查并消除安全隱患、公司安全生產(chǎn)應急預案的演練未執行。其行為對本起事故的發(fā)生負次要責任，建議按《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予處理。
六、事故防范和整改措施
廈門(mén)先德要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產(chǎn)管理，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┣袑?shí)提高企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任意識，按照安全生產(chǎn)標準化流程來(lái)運行和完善安全生產(chǎn)工作；
?。ǘ┘訌娊逃团嘤?，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高從業(yè)人員的安全防護意識和自我保護意識；
?。ㄈ娀瘜臉I(yè)人員的安全管理，認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;
?。ㄋ模┘哟箅[患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現和整改隱患，并認真做好臺賬記錄。