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余姚市金眾塑化有限公司“2·27”一般死亡事故調查報告

余姚市金眾塑化有限公司“2·27”一般死亡事故調查報告

  2016年2月27日10時(shí)許,位于余姚市陽(yáng)明街道旗山村(舜宇橋西南角)的余姚市金眾塑化有限公司倉庫內發(fā)生一起死亡事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約60余萬(wàn)元。
  按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,經(jīng)余姚市人民政府授權,3月10日,市安監局牽頭市監察局、市公安局、市總工會(huì )、中國塑料城管委會(huì )和陽(yáng)明街道辦事處組成事故調查組,余姚市檢察院應邀派人參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和事故應急救援、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,并提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
  一、基本情況
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  余姚市金眾塑化有限公司,工商注冊號330281000124191,成立于2000年8月,法定代表人毛明高,注冊資本伍拾萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于余姚市新建北路塑料城Z區111號,倉庫設置在余姚市陽(yáng)明街道旗山村(舜宇橋西南角),主要經(jīng)營(yíng)塑料批發(fā)和零售。
  毛佳俊,男,余姚市金眾塑化有限公司經(jīng)理,主管該公司的日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng),身份證號330482198209220012,浙江省平湖市當湖街道百花西村人。
 ?。ǘ┙?jīng)營(yíng)及運輸業(yè)務(wù)概況
  2016年2月23日,柯友強因生產(chǎn)需要向余姚市榮欣化工有限公司訂購了6噸塑料(低密度聚乙烯)。余姚市榮欣化工有限公司接到訂購業(yè)務(wù)后,向余姚市金眾塑化有限公司進(jìn)行了訂貨。2月26日,柯友強要求余姚市榮欣化工有限公司于2月27日上午、下午分別送3噸塑料到丈亭鎮。余姚市榮欣化工有限公司聯(lián)系了拖拉機駕駛員胡岳永給柯友強送貨。2月27日,胡岳永駕駛車(chē)牌號為浙02·34186的拖拉機按照余姚市榮欣化工有限公司的要求去余姚市金眾塑化有限公司倉庫裝載塑料。駕駛員胡岳永持有拖拉機駕駛證,駕駛的車(chē)牌號為浙02·34186的拖拉機符合其準駕車(chē)型,且該拖拉機按規定辦理了登記備案和年檢等相關(guān)手續。
 ?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生點(diǎn)及倉庫物料堆垛概況
  事故發(fā)生在余姚市金眾塑化有限公司倉庫內,該倉庫位于陽(yáng)明街道旗山村(舜宇橋西南角),是一幢單層建筑,總面積約300余平方米,在倉庫的南面靠東、西兩側分別設有兩扇大門(mén),事故發(fā)生點(diǎn)在該倉庫的東南角(東大門(mén)入口處)。倉庫東南角料堆著(zhù)地堆放,最高處由28包25千克袋裝中國石化產(chǎn)低密度聚乙烯(PE-LD)平放疊加而成,高度約3.85米。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
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  2月27日上午,胡岳永從余姚市榮欣化工有限公司負責人沈立江處領(lǐng)取提貨單后,前往位于余姚市陽(yáng)明街道旗山村(舜宇橋西南角)的余姚市金眾塑化有限公司倉庫提貨。10時(shí)許到達該倉庫,胡岳永將提貨單交給倉庫小工蘇水章。隨后,胡岳永將拖拉機從東側大門(mén)倒入倉庫內臨時(shí)停放在東南角料堆旁。該料堆靠近拖拉機一側高度約1.1米,往東一側的料包堆垛最高高度約3.85米。車(chē)輛停放后,蘇水章將靠近拖拉機一側高度約1.1米的料堆作為作業(yè)平臺。蘇水章從料堆高處拉下幾包塑料后,開(kāi)始往拖拉機車(chē)斗裝載。胡岳永也登上了高約1.1米的料堆。在裝載過(guò)程中,料堆東側高處的料包滑落,胡岳永為躲避滑落的料包立即后退,不慎從高約1.1米的料堆上墜落至地面,頭部直接著(zhù)地。
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  事故發(fā)生后,倉庫小工蘇水章立即撥打了110、120電話(huà),120救護車(chē)到達現場(chǎng)后,將胡岳永送往余姚市第一人民醫院搶救。最終因傷勢過(guò)重,經(jīng)醫院搶救無(wú)效,胡岳永于3月3日死亡。
  三、事故原因
 ?。ㄒ唬┲苯釉?br/>   1.余姚市金眾塑化有限公司倉庫內貨物堆放過(guò)高,料包從高處滑落。
  2.胡岳永登上高約1.1米的料堆并靠近高堆物料,見(jiàn)塑料包滑落時(shí)盲目避險,頭部直接著(zhù)地。
 ?。ǘ╅g接原因
  余姚市金眾塑化有限公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。該公司內部安全生產(chǎn)管理不嚴,未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未對從業(yè)人員開(kāi)展有效的安全生產(chǎn)教育和培訓,未有效開(kāi)展事故隱患排查治理工作,作業(yè)現場(chǎng)安全管理不規范。
  四、事故性質(zhì)
  經(jīng)調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
  五、事故責任認定及處理建議
 ?。ㄒ唬┖烙?,安全意識淡薄,盲目進(jìn)入危險區域且避險不當,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其死亡,不予追究。
 ?。ǘ┯嘁κ薪鸨娝芑邢薰?,未建立安全生產(chǎn)責任制,未對從業(yè)人員開(kāi)展有效的安全生產(chǎn)教育和培訓,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,對事故發(fā)生負有責任,建議市安監局依法對其作出行政處罰。
 ?。ㄈ┟芽?,余姚市金眾塑化有限公司主要負責人,未建立本單位安全生產(chǎn)責任制,未組織制定規章制度和操作規程,未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未能正確履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,導致事故發(fā)生,建議市安監局依法對其作出行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
 ?。ㄒ唬娀踩a(chǎn)企業(yè)主體責任
  余姚市金眾塑化有限公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,深刻反思,認真剖析事故原因,建立、健全并有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程,規范內部安全生產(chǎn)管理;加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識;強化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任。
 ?。ǘ娀踩a(chǎn)監管責任
  陽(yáng)明街道辦事處和中國塑料城管委會(huì )要牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn),要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展總體規劃,建立、健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系,切實(shí)加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監督管理,督促、指導生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位規范安全生產(chǎn)管理,認真開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全生產(chǎn)教育、培訓工作,發(fā)現生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設活動(dòng),及時(shí)依法處置。
  

余姚市金眾塑化有限公司“2·27”
  一般死亡事故調查組

               2016年4月26日