2018年6月5日上午7時(shí)55分左右,位于中意寧波生態(tài)園濱海新城興姚路8號的余姚大發(fā)化纖有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大發(fā)化纖公司)發(fā)生1起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失106.4萬(wàn)元人民幣。

接到報告后,市安監局、中意寧波生態(tài)園領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng),要求大發(fā)化纖公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,6月6日,經(jīng)余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、中意寧波生態(tài)園組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

余姚大發(fā)化纖有限公司,成立于2013年11月25日,統一社會(huì )信用代碼:91330281079246600G,類(lèi)型:有限責任公司(外商投資企業(yè)法人獨資),住所:余姚經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區(現為中意寧波生態(tài)園)濱海新城興姚路8號,法定代表人:岑梅權,注冊資本:12000萬(wàn)元人民幣,營(yíng)業(yè)期限:2013年11月25日至2062年11月24日止,經(jīng)營(yíng)范圍:差別化滌綸短纖維的制造。自營(yíng)和代理貨物和技術(shù)的進(jìn)出口,但國家限定經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的貨物和技術(shù)除外。

(二)事故設備基本情況

事故設備為滌綸纖維牽伸機組中的第二牽伸機,型號為:ZHV575型,用于日產(chǎn)100噸滌綸短纖維后處理聯(lián)合機,生產(chǎn)廠(chǎng)家為江蘇新綸化纖有限公司,購買(mǎi)日期為2014年5月。該牽伸機說(shuō)明書(shū)中規定:絲束的每次偏移或者送入機器,都存在一定潛在的危險性。因此,在任何情況下都不應觸及運行中的絲束(無(wú)論裝有外殼與否)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析及應急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析

2018年6月5日上午7時(shí)55分左右,余姚大發(fā)化纖有限公司后紡車(chē)間2號線(xiàn)牽伸工史洪軍發(fā)現牽伸機組的二道牽伸輥有廢絲纏輥現象,遂要求開(kāi)車(chē)工林仙麗停車(chē),然后拿鉤刀把纏輥的廢絲切斷,用左手拉住切斷后的廢絲頭,并要求開(kāi)車(chē)工林仙麗開(kāi)車(chē)讓牽伸輥慢慢轉動(dòng)以便將廢絲拉出來(lái),由于史洪軍應該拉廢絲的出絲頭而錯拉了廢絲的進(jìn)絲頭,導致其左手被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,連帶其身體也被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,遭到嚴重擠壓。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,開(kāi)車(chē)工林仙麗立即停車(chē),在現場(chǎng)的后紡車(chē)間油劑工陶金鑫用剪刀把纏繞在史洪軍身上的主絲割斷,將史洪軍救了下來(lái)。公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)沈軍耀、后紡車(chē)間主任梁德寶聽(tīng)到喊聲后立即趕到現場(chǎng),發(fā)現史洪軍受傷后,梁德寶立即撥打了“120”急救電話(huà),并組織員工將史洪軍抬到公司門(mén)口等待救護車(chē),沈軍耀打電話(huà)給公司法定代表人岑梅權報告了事故情況,岑梅權指示全力搶救傷員并處理好事故善后工作。救護車(chē)到了后,沈軍耀等人將史洪軍送往余姚市第四人民醫院搶救,但終因傷勢過(guò)重,史洪軍于當天上午9時(shí)30分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

史洪軍,男,1998年11月8日出生,身份證號碼:510822199811086710,住四川省青川縣竹園鎮銀沙村一組155號。系大發(fā)化纖公司后紡車(chē)間牽伸工。

(二)事故善后處理情況

2018年6月11日,在小曹娥鎮人民調解委員會(huì )的主持下,大發(fā)化纖公司與史洪軍的父親史進(jìn)林、母親史艷清等家屬達成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

史洪軍安全意識淡漠,在處理廢絲過(guò)程中注意力不夠集中,應該拉廢絲的出絲頭而錯拉了廢絲的進(jìn)絲頭,導致其左手被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,連帶其身體也被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,遭到嚴重擠壓并導致其本人死亡。

(二)事故間接原因

1、大發(fā)化纖公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責任制,牽伸卷曲崗位作業(yè)指導書(shū)不夠完善,存在安全隱患,員工安全教育培訓工作不到位。

2、大發(fā)化纖公司主要負責人岑梅權未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,組織制定本單位安全操作規程工作不到位,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)史洪軍安全意識淡漠,在處理廢絲過(guò)程中注意力不夠集中,應該拉廢絲的出絲頭而錯拉了廢絲的進(jìn)絲頭,導致其左手被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,連帶其身體也被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,遭到嚴重擠壓并導致其本人死亡,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)大發(fā)化纖公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責任制,牽伸卷曲崗位作業(yè)指導書(shū)不夠完善,存在安全隱患,員工安全教育培訓工作不到位,對事故的發(fā)生負有責任。建議市安監局依法給予大發(fā)化纖公司行政處罰。

(三)大發(fā)化纖公司主要負責人岑梅權未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,組織制定本單位安全操作規程工作不到位,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議市安監局依法給予岑梅權行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)大發(fā)化纖公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規,有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度,組織制定完善安全生產(chǎn)操作規程,強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任,消除各類(lèi)事故隱患。

(二)中意寧波生態(tài)園要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規,不斷提升生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

余姚大發(fā)化纖有限公司

“6.5”一般機械傷害事故調查組

2018年8月1日