東南鋁業(yè)有限公司 

　　“5·10”生產(chǎn)安全事故調查報告

　　2016年5月10日上午10點(diǎn)30分左右，東南鋁業(yè)有限公司倉管主任張維水在操作叉車(chē)裝卸過(guò)程中由于操作失誤，被叉車(chē)壓住身亡。事故發(fā)生后，湖里區安監局、湖里派出所相關(guān)人員立即趕到事故現場(chǎng)，組織救援和善后處理工作。依據《湖里區人民政府關(guān)于授權事故調查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區安監局傅伯偉局長(cháng)任組長(cháng)，區安監局、區監察局、區工會(huì )、湖里派出所等單位組成東南鋁業(yè)有限公司“5·10”事故調查組，并邀請區檢察院參加（廈湖安監〔2016〕8號），對事故展開(kāi)調查。經(jīng)過(guò)對事故現場(chǎng)的勘查、對事故監控錄像的分析、對有關(guān)人員的取證調查、查閱單位有關(guān)安全生產(chǎn)管理資料等，對事故調查報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　東南鋁業(yè)有限公司

　　成立日期：1984年8月14日

　　經(jīng)營(yíng)范圍：加工、銷(xiāo)售鋁制品

　　法定代表人：莊啤仔

　　公司類(lèi)型：有限責任公司（外國法人獨資）

　　注冊地址：湖里區華昌路125號

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　2016年5月10日上午10點(diǎn)30分左右，東南鋁業(yè)有限公司叉車(chē)駕駛員劉萬(wàn)森和倉管主任張維水以及搬運工陳金康在廠(chǎng)內裝卸鋁棒。叉車(chē)駕駛員劉萬(wàn)森駕駛一臺叉車(chē)將鋁棒從集裝箱上卸下，張維水（沒(méi)有叉車(chē)操作證）駕駛另一輛叉車(chē)（沒(méi)有檢驗也沒(méi)有注冊登記證）接鋁棒，在接的過(guò)程因為沒(méi)有接到鋁棒的正中間位置，由于重心偏移，導致張維水的叉車(chē)側翻，張維水在慌忙之中從叉車(chē)上往下跳，剛好被側翻的叉車(chē)壓住。劉萬(wàn)森和另外一名搬運工陳金康及時(shí)將張維水從叉車(chē)下抬出來(lái)，并撥打“120”求救，11時(shí)左右“120”將張維水送到廈門(mén)中山醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　這次事故造成1人死亡，死者張維水，福建晉江人，男，年齡46歲，漢族，身份證號碼：35058219701126XXXX，初中文化，系東南鋁業(yè)有限公司倉管主任。事故造成直接經(jīng)濟損失15萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　1.東南鋁業(yè)有限公司倉管主任張維水無(wú)證駕駛叉車(chē)，導致叉車(chē)側翻，是造成這起事故的直接原因。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司員工劉萬(wàn)森沒(méi)有按規定將鋁棒先卸在平臺上，而讓張維水直接用另一輛叉車(chē)接鋁棒，違反操作規程，導致事故發(fā)生，也是造成這起事故的直接原因。

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　　1.東南鋁業(yè)有限公司雖然制定了安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，但是沒(méi)有嚴格執行。對員工的安全教育流于形式，致使員工的安全意識淡薄，違章駕駛、違規操作，是造成這起事故的重要原因。

　　2. 東南鋁業(yè)有限公司安全管理存在薄弱環(huán)節，日常監督檢查力度不夠，對存在安全隱患和工人的違規作業(yè)等行為不能做到及時(shí)糾正和有效制止，也是造成這起事故的原因之一。

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　　綜上所述，這是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　1.東南鋁業(yè)有限公司對本公司制訂的各項管理制度不能?chē)栏衤鋵?shí)，特種設備未能按規定檢驗和注冊。對員工的安全教育流于形式，日常監督檢查不夠，對員工違規作業(yè)等行為不能做到及時(shí)糾正和制止。東南鋁業(yè)有限公司對該起事故負有重要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司員工張維水無(wú)證駕駛叉車(chē)作業(yè)，是造成這次事故的直接原因，對該起事故負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究安全責任。

　　3.東南鋁業(yè)有限公司廠(chǎng)長(cháng)苗惠萍，作為公司的安全生產(chǎn)工作主要負責人，未認真履行職責和督促公司員工嚴格按照特種設備的操作規程進(jìn)行作業(yè)，未及時(shí)制止工人違規作業(yè)行為，未盡到日常安全管理責任，苗惠萍對該起事故負有一定管理責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議給予苗惠萍行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　這是一起因安全管理制度和操作規程不落實(shí)，工人違規操作造成的亡人事故，教訓極為慘痛，東南鋁業(yè)有限公司應采取一切必要措施強化安全生產(chǎn)管理：

　　1.東南鋁業(yè)有限公司應認真貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規和規章，健全完善本公司的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程并加大落實(shí)力度，加強安全生產(chǎn)教育，舉一反三吸取事故教訓,提高各類(lèi)人員的安全生產(chǎn)意識。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司應對本公司的安全生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節進(jìn)行一次全面的檢查整改，尤其是一些特種設備的使用和管理要落實(shí)專(zhuān)人專(zhuān)管。

　　3.東南鋁業(yè)有限公司應加強對作業(yè)人員的安全監督檢查，督促員工各負其職，發(fā)現問(wèn)題和隱患及時(shí)進(jìn)行處理和整改，嚴禁違規作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。 

　　4. 東南鋁業(yè)有限公司要加強對員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程作業(yè)的安全教育，不斷提高職工的安全防范意識，防止類(lèi)似事故重復發(fā)生。

　　東南鋁業(yè)有限公司 “5·10”事故調查組

　　二○一六年六月二十四日