2016年1月19日上午10時(shí)許，位于嘉定區華亭鎮武雙路125弄178號的上海鯨宏金屬制品有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣91萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區監察局、區總工會(huì )、區公安分局、區市場(chǎng)監管局，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、    事故基本情況

事故發(fā)生單位：上海鯨宏金屬制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鯨宏公司），公司類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區華亭鎮武雙路125弄178號1幢，法定代表人：楊國良，注冊資本：人民幣300萬(wàn)元，成立日期：2010年4月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結構、管道制作（除特種設備），五金加工，建筑裝潢工程，機械設備（除特種設備）的安裝、維修、保養，五金交電、金屬材料、機電設備的銷(xiāo)售。公司現有員工15人左右。

鯨宏公司機修工許彬在檢修公司內一臺10噸的電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機時(shí)，從高約5米的起重機檢修平臺上墜落，經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。

鯨宏公司制定了《安全生產(chǎn)管理規范細則》，其中包括有“登高作業(yè)安全注意事項”的內容；并對員工每周進(jìn)行半小時(shí)加強安全生產(chǎn)意識的培訓。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年1月19日上午10時(shí)許，鯨宏公司場(chǎng)地上一臺10噸的電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機使用中突發(fā)故障。起重機操作工朱順農將情況報告車(chē)間負責人孫尊強，孫尊強叫機修工許彬上去檢查，許彬拿了把鋼絲鉗從起重機西北角支撐腿的爬梯上攀上起重機平臺。一會(huì )兒后，站在起重機旁邊地面上的孫尊強聽(tīng)到一聲巨響，見(jiàn)墜落到地面的許彬頭南腳北，頭面部位在不斷的流血。

（二）應急救援情況

孫尊強立即撥打了“120”，并到辦公室報告了公司董事長(cháng)楊國良。楊國良趕到現場(chǎng)，馬上安排公司車(chē)輛將許彬送至寶山區羅店醫院，10：43時(shí)，許彬經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：許彬，男，44歲，四川省雙流縣正興鎮涼風(fēng)頂3組，系鯨宏公司合同制機修工。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故直接經(jīng)濟損失人民幣91萬(wàn)元

四、現場(chǎng)勘查情況

鯨宏公司車(chē)間外場(chǎng)地上共安裝了二臺橋門(mén)式起重機，出現故障的一臺為10噸電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機。制造單位上海寶山起重機械廠(chǎng)，生產(chǎn)日期1982年1月，2014年4月經(jīng)嘉定區特種設備監督檢驗所檢驗合格，現在有效期限內使用。起重機南北方向平臺上有防護欄桿，東西方向平臺上無(wú)防護欄桿(屬葫蘆走向部位)，起重機西側兩個(gè)支撐腿之間的地面上留有血跡，血旁邊有一只絨線(xiàn)帽，垂直起重機平臺下地面有一把鋼絲鉗（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

根據調查及現場(chǎng)勘查分析，機械工許彬缺乏自我保護意識，登高作業(yè)未采取任何安全防護措施，身體失穩從無(wú)防護欄桿部位的平臺上墜落，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）未建立、健全并落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)管理不到位?，F場(chǎng)管理人員未對攀登作業(yè)人員進(jìn)行危險性告知，未嚴格要求登高作業(yè)人員采取安全防護措施。

（2）安全生產(chǎn)教育培訓針對性不強，未保證從業(yè)人員具備登高作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識。

（二）事故性質(zhì)

這是一起安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故

六、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）機修工許彬缺乏自我保護意識，登高作業(yè)未采取安全防護措施；未查看平臺周邊安全環(huán)境，身體失穩墜落，對事故的發(fā)生負有直接責任。因其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）鯨宏公司車(chē)間負責人孫尊強對許彬登高作業(yè)未進(jìn)行危險性告知，未督促許彬采取必要的安全防護措施，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議鯨宏公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

（三）鯨宏公司董事長(cháng)楊國良，作為公司法定代表人，未建立、健全并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）鯨宏公司應認真吸取事故教訓，建立、健全并全面落實(shí)公司各級安全生產(chǎn)責任制。

（二）鯨宏公司要進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓的針對性，提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全意識。

（三）鯨宏公司要舉一反三，進(jìn)一步完善各項安全管理制度、操作規程和管理網(wǎng)絡(luò )；加強對生產(chǎn)現場(chǎng)的安全監督檢查，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險危害因素、防范措施以及事故應急措施，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)；杜絕違章操作、違反勞動(dòng)紀律的現象發(fā)生，防止事故再次發(fā)生。

八、事故調查組成員名單

2016年2月25日