2017年7月16日6時(shí)35分許，位于嘉定區南翔鎮昌翔路158號的上海南亞覆銅箔板有限公司三廠(chǎng)排板車(chē)間內，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣105萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區監察局、總工會(huì )、公安分局、并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海南亞覆銅箔板有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“南亞公司”），類(lèi)型：一人有限責任公司（法人獨資），住所：上海市嘉定區南翔鎮昌翔路158號，法定代表人：包秀銀，注冊資本：人民幣17204.9497萬(wàn)元整，成立日期：2000年6月27日，營(yíng)業(yè)期限：2000年6月27日至2020年6月26日，經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、制作、銷(xiāo)售覆銅箔板和粘接片，印制電路板領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢(xún)，從事貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

南亞公司于2014年10月通過(guò)了工貿企業(yè)安全生產(chǎn)標準化二級標準評審。

南亞公司三廠(chǎng)排板車(chē)間的工作內容是對PP板進(jìn)行分列，將需要的PP板送到下一個(gè)工序，將其余的PP板用塑料防塵膜蓋住后，使用堆垛機將PP板堆放到貨架上。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2017年7月16日6時(shí)30分左右，南亞公司三廠(chǎng)排板車(chē)間內，排板工周靜靜正在給貨架庫位上的PP板蓋塑料防塵膜，新員工葉瀟看到后就幫著(zhù)周靜靜一起蓋塑料防塵膜，葉瀟站在貨架邊靠近堆垛機軌道的一側。這時(shí)，負責下料的堆垛機操作工李生連問(wèn)周靜靜與葉瀟：“好了沒(méi)”，周靜靜與葉瀟回答：“好了”。李生連隨即啟動(dòng)堆垛機向前移動(dòng)，僅過(guò)了幾秒鐘，李生連看到葉瀟面朝貨架的身影，馬上拔下堆垛機安全鑰匙停車(chē)，葉瀟已側身倒在地上，戴著(zhù)的口罩內有大量的血流出。

（二）救援情況

排板工周靜靜與堆垛機操作工李生連發(fā)現葉瀟倒地后連忙大聲呼救，班組長(cháng)李麗得知情況后立刻跑到隔壁車(chē)間叫人，并向排板車(chē)間主管周月榮電話(huà)報告，同時(shí)安排車(chē)間內的排板工張艷萍立即撥打了“120”急救電話(huà)，大約20分鐘后，“120”急救車(chē)趕到，經(jīng)現場(chǎng)搶救，救護人員確認葉瀟死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：葉瀟，女，19歲，戶(hù)籍住址：湖北省羅田縣九資河鎮文家畈村十組，系南亞公司新招聘的操作工。

葉瀟與南亞公司于2017年7月5日簽訂勞動(dòng)合同，合同期限從2017年7月5日起至2020年7月4日止。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣105萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：排版車(chē)間兩排貨架中間有一臺堆垛機，中間有堆垛機移動(dòng)的導軌。堆垛機在原點(diǎn)位置時(shí)，后架豎桿與貨架之間的水平間距為49厘米，中間無(wú)安全防護設施；堆垛機頂架橫桿在落地時(shí)離地間距為169厘米。堆垛機右側貨架邊地面上有大量血跡（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

葉瀟缺乏必要的安全意識，身體探入堆垛機移動(dòng)軌道線(xiàn)范圍內給貨架庫位上的PP板蓋塑料防塵膜，未意識到潛在的危險；堆垛機操作工李生連雖進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，但在未完全確認安全的情況下啟動(dòng)堆垛機向前移動(dòng)，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）企業(yè)對員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位、針對性不強，致使員工缺乏必要的安全意識，違反安全操作規定，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）堆垛機與貨架之間無(wú)有效的安全防護措施，無(wú)明顯的警示標志，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）企業(yè)雖在《常規作業(yè)安全操作規范》及《排板作業(yè)規范》中對電動(dòng)升降機或移動(dòng)小車(chē)的運行安全有所規定，但堆垛機作為重要的運行設備，未制定明確、具體、細致的安全操作規程，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）企業(yè)未認真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責任，對事故現場(chǎng)存在的安全事故隱患未及時(shí)發(fā)現和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1. 葉瀟缺乏必要的安全意識，身體探入堆垛機移動(dòng)軌道線(xiàn)范圍內給貨架庫位上的PP板蓋塑料防塵膜，未意識到潛在的危險，堆垛機向前移動(dòng)時(shí)未能離開(kāi)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2．堆垛機操作工李生連雖然詢(xún)問(wèn)了排板工周靜靜和葉瀟，但在未完全確認安全的情況下啟動(dòng)堆垛機向前移動(dòng)，違反了安全操作規定，對事故發(fā)生負有直接責任。建議南亞公司按照公司內部相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

3．公司行政安全經(jīng)理林國祥、排板車(chē)間代理主管周月榮、排板車(chē)間班組長(cháng)李麗、排板員周靜靜，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理不徹底，堆垛機安全操作規程制定不具體細致且未上崗上墻。對事故發(fā)生負有管理責任。建議南亞公司按照公司內部相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1. 南亞公司對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位、針對性不強，致使員工安全意識缺乏，違反安全操作規定；未制定明確、具體、細致的堆垛機安全操作規程；未認真履行安全生產(chǎn)隱患排查治理責任；對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）南亞公司要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步完善對員工的安全教育培訓，特別要加強對新員工的安全教育培訓，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識，切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識。

（二）南亞公司要健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，健全安全生產(chǎn)操作規程，特別是要重新制定具體細致的堆垛機安全操作規程并上崗上墻。加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，堅決杜絕違章行為。

（三）南亞公司要嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準，在全公司范圍內認真開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。對堆垛機與貨架之間無(wú)有效的安全防護措施、無(wú)明顯的警示標志的事故隱患，要采取有效措施認真進(jìn)行整改，防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

2017年9月14日