2018年8月4日早晨5時(shí)許，位于嘉定工業(yè)區興慶路1551號的上海一片天餐飲有限公司大樓一樓西側女廁所內，上海墨意凈化科技有限公司工人程路寬、陳軍祥在進(jìn)行更換吊頂作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成程路寬1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、區總工會(huì )，并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本概況

（一）相關(guān)單位基本情況

1.上海墨意凈化科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“墨意公司”），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所：上海市奉賢區大葉公路6758號4幢M013室，法定代表人：程建華，注冊資本：人民幣100.0000萬(wàn)元整，成立日期：2015年9月22日，營(yíng)業(yè)期限：2015年9月22日至2035年9月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事凈化科技、環(huán)?？萍碱I(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓?zhuān)瑑艋O備安裝，鋼結構建設工程專(zhuān)業(yè)施工，環(huán)保建設工程專(zhuān)業(yè)施工，環(huán)保設備、凈化設備、水處理設備、不銹鋼制品、機械設備及配件、機電設備及配件。五金工具批發(fā)、零售?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

2.上海一片天餐飲有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“一片天公司”），類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），住所：上海市嘉定區興慶路1551號1幢，法定代表人：張毅，注冊資本：人民幣3000.0000萬(wàn)元整，成立日期：2015年4月2日，營(yíng)業(yè)期限：2015年4月2日至2045年4月1日，經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲服務(wù)【集體用餐配送：社會(huì )盒飯（冷藏1000人份/餐次；加熱保溫1000人份/餐次）和桶飯（3000人份/餐次）】，食品生產(chǎn)：糕點(diǎn)，餐飲企業(yè)管理，食用農產(chǎn)品（不含生豬產(chǎn)品、牛羊肉品）、廚房用具、酒店設備、辦公用品、家具、環(huán)保設備的銷(xiāo)售，建筑裝修裝飾建設工程專(zhuān)業(yè)施工?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

（二）施工項目基本情況

2018年7月18日，一片天公司工程部主管黃毅接報發(fā)現公司大樓一樓西側男女廁所的吊頂壞了，黃毅就向公司采購部經(jīng)理李虎匯報，要求找人維修，李虎聯(lián)系了與一片天公司有過(guò)合作的墨意公司老板程建華。7月20 日，程建華到一片天公司與李虎、黃毅一起查看了廁所吊頂，確定要更換成鋁扣板吊頂。但雙方并未約定施工項目的價(jià)格，也未約定更換廁所吊頂的施工時(shí)間，至事故發(fā)生雙方未簽訂過(guò)施工合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年8月3日晚23時(shí)許，程建華開(kāi)車(chē)帶程路寬、陳軍祥到一片天公司大樓一樓西側廁所施工現場(chǎng)，在對程路寬、陳軍祥兩人交代如何進(jìn)行吊頂更換后，程建華開(kāi)車(chē)離開(kāi)。23時(shí)24分許，程路寬、陳軍祥開(kāi)始作業(yè)，程路寬為主、陳軍祥輔助，兩人首先拆除了男廁所的舊吊頂和排風(fēng)扇并安裝了鋁扣板吊頂的吊絲，至8月4日早晨4時(shí)30分許，兩人拆完了女廁所的舊吊頂和排風(fēng)扇，休息了一會(huì )兒后，約5時(shí)左右，開(kāi)始對女廁所安裝鋁扣板吊頂的吊絲。當時(shí)，程路寬跨站在鋁合金人字梯第二個(gè)格上，手扶著(zhù)屋頂的槽鋼橫梁安裝吊絲，陳軍祥站在地面輔助。突然陳軍祥聽(tīng)見(jiàn)程路寬“啊”的叫了一聲，陳軍祥喊程路寬下來(lái)，程路寬沒(méi)有反應，陳軍祥想爬上人字梯去幫程路寬，剛碰到人字梯就被電了一下，隨后程路寬就從人字梯上摔了下來(lái)。

（二）救援情況

見(jiàn)程路寬摔下后，陳軍祥急忙上前抱住他，叫他沒(méi)有反應，陳軍祥就跑到一片天公司門(mén)衛處呼救并打電話(huà)向程建華報告，一片天公司門(mén)衛胡明星撥打了“110”、“120”電話(huà)。約十多分鐘后，程建華先趕到現場(chǎng)，對程路寬采取人工呼吸的方式進(jìn)行施救，“120”救護人員趕到又繼續搶救了約1個(gè)小時(shí)后，“120”救護人員宣布程路寬搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：程路寬，男，28歲，戶(hù)籍住址：河南省尉氏縣莊頭鄉鄭二村一組。系墨意公司工人。墨意公司與程路寬未簽訂勞動(dòng)用工合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣120萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：廁所外堆放著(zhù)要更換的鋁扣板；男廁所已安裝完鋁扣板吊頂吊絲；女廁所內有一把榔頭、一把電鉆、一個(gè)拆下的排風(fēng)扇和部分已安裝的鋁扣板吊頂吊絲；女廁所內的電燈及排風(fēng)扇開(kāi)關(guān)均為開(kāi)啟狀態(tài)；女廁所內有一架高約3米的鋁合金材質(zhì)人字梯，一根電線(xiàn)（原為排風(fēng)扇的電源線(xiàn)）卡在鋁合金人字梯撐桿中間，經(jīng)使用驗電筆測試，鋁合金人字梯帶電（關(guān)閉電燈及排風(fēng)扇開(kāi)關(guān)后人字梯不帶電）；經(jīng)檢查發(fā)現卡在鋁合金人字梯撐桿上的電線(xiàn)的絕緣層破損，電線(xiàn)銅絲外露；人字梯上部屋頂處有一根東西方向的槽鋼橫梁；公安部門(mén)提供的《居民死亡確認書(shū)》顯示主要死亡原因為電擊死；公安部門(mén)提供的尸檢照片顯示程路寬兩腿膝蓋內側處、左手手肘內側、右手食指有電擊傷。（詳見(jiàn)照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

排風(fēng)扇電源開(kāi)關(guān)未關(guān)閉，連接排風(fēng)扇的電線(xiàn)剪斷后卡在鋁合金人字梯撐桿中間，電線(xiàn)絕緣層被破壞，導致鋁合金人字梯帶電，程路寬跨站在鋁合金人字梯上，手扶著(zhù)屋頂的金屬槽鋼橫梁安裝吊絲，電流從鋁合金人字梯經(jīng)兩腿膝蓋內側導入人體，從與金屬槽鋼橫梁及金屬吊絲接觸的手部導出，構成觸電回路，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）施工作業(yè)人員安全意識淡薄，電氣安全知識缺乏，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）墨意公司未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未對外出施工作業(yè)制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對施工作業(yè)人員安全教育培訓和安全交底缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）一片天公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，項目承發(fā)包安全管理制度不健全且未得到有效落實(shí)，對外包項目施工管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員的處理建議

1. 墨意公司工人程路寬，安全意識淡薄，電氣安全知識缺乏，拆除排風(fēng)扇未關(guān)閉電源，對施工作業(yè)環(huán)境未進(jìn)行充分的安全評估，未及時(shí)發(fā)現并消除電線(xiàn)卡在鋁合金人字梯撐桿上的重大安全隱患，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 墨意公司工人陳軍祥，安全意識淡薄，電氣安全知識缺乏，在輔助程路寬施工作業(yè)的過(guò)程中，未關(guān)閉排風(fēng)扇電源，對施工作業(yè)環(huán)境未進(jìn)行充分的安全評估，未及時(shí)發(fā)現并消除電線(xiàn)卡在鋁合金人字梯撐桿上的重大安全隱患，對事故發(fā)生負有重要責任。責成墨意公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.墨意公司法定代表人程建華，未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未對外出施工作業(yè)制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對施工作業(yè)人員安全教育培訓和安全交底缺失，對該起事故負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

4.一片天公司門(mén)衛胡明星，未嚴格執行公司門(mén)衛管理的規章制度，在未向相關(guān)負責人匯報，未進(jìn)行登記的情況下，準許外來(lái)人員進(jìn)入公司，對該起事故負有責任。責成一片天公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5. 一片天公司工程部主管、安全員黃毅，直接負責項目施工管理，未有效落實(shí)公司承發(fā)包安全管理制度，對外包項目施工管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成一片天公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6. 一片天公司執行總經(jīng)理劉錄容，負責公司的日常營(yíng)運和管理，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未建立健全并有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規章制度，對該起事故負有領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）墨意公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準，建立、健全并嚴格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制，制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作。

（二）墨意公司要切實(shí)加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，使其具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，落實(shí)必要的安全防護措施；加強施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，施工作業(yè)要明確安全監護人員。

（三）一片天公司要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)責任制，健全并切實(shí)落實(shí)項目承發(fā)包管理等各項安全生產(chǎn)規章制度；外包施工項目要嚴審施工方的資質(zhì)和各類(lèi)作業(yè)人員資格，依法簽訂承發(fā)包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，認真履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責任；要加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓，督促員工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度；確保安全生產(chǎn)管理到位、責任到位、措施到位。

（四）一片天公司要舉一反三，認真開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理，消除潛在的事故隱患，堵塞安全生產(chǎn)漏洞，預防和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

2018年9月19日