2018年8月14日14時(shí)20分許，位于嘉定區南翔鎮嘉美路650號的上海強精金屬制品有限公司物流倉庫內，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡1人重傷。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、區總工會(huì )，并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和整改防范措施建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本概況

（一）相關(guān)單位基本情況

1. 圣古（上海）環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“圣古公司”），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所：浦東新區萬(wàn)祥鎮宏祥北路83弄1-42號20幢118室，法定代表人：王國瑞，注冊資本：人民幣100.0000萬(wàn)元整，成立日期：2017年1月6日，營(yíng)業(yè)期限：2017年1月6日至2037年1月5日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事環(huán)?？萍碱I(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉讓?zhuān)瑱C械設備、金屬材料、建筑裝潢材料、化工產(chǎn)品及原料（除危險化學(xué)品、監控化學(xué)品、易制毒化學(xué)品、民用爆炸物品）的銷(xiāo)售，計算機軟件開(kāi)發(fā)，房屋建設工程施工，建筑裝修裝飾建設工程設計施工一體化，園林綠化工程，市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)策劃，企業(yè)形象策劃，圖文設計、制作，企業(yè)管理咨詢(xún)?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

圣古公司平時(shí)只有法定代表人王國瑞和其妹妹王國鑫（又名：王宣媛）2個(gè)人，主要從事固化地面，接到工程都是外找施工人員以圣古公司的名義施工。圣古公司未建立安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，法定代表人王國瑞也未經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)培訓、考核。

2. 上海強精金屬制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“強精公司”），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區南翔鎮德華路888號，法定代表人：周文忠，注冊資本：人民幣350.0000萬(wàn)元整，成立日期：1998年2月10日，營(yíng)業(yè)期限：1998年2月10日至2020年12月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事貨物和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，金屬沖壓件、橡膠制品、包裝材料的生產(chǎn)，金屬材料、機電設備的銷(xiāo)售?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

（二）施工項目基本情況

2018年8月1日，強精公司與圣古公司簽訂《上海強精金屬制品有限公司廠(chǎng)房地面翻新項目施工合同》。強精公司任命姚剛為其駐工地代表、項目聯(lián)系人；圣古公司任命王宣媛為其駐鋪設地代表、項目聯(lián)系人。

2018年8月11日，姚剛與王宣媛簽訂《強精工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。協(xié)議內容包括：工程項目期限自2018年8月11日起開(kāi)工至2018年9月10日完工；圣古公司指派王宣媛負責本工程項目的有關(guān)安全、防火工作；強精公司指派姚剛負責聯(lián)系、檢查督促圣古公司執行有關(guān)安全、防火工作，共同預防事故發(fā)生；強精公司不得指派圣古公司人員從事合同外的施工任務(wù)，圣古公司應拒絕合同外的施工任務(wù)，否則由此造成的一切后果均由有關(guān)方負責?！稄娋こ坛邪l(fā)包安全管理協(xié)議》未蓋企業(yè)公章及法定代表人章。

圣古公司王國瑞接到工程以后，先找了以前合作過(guò)的傅小磊等6名施工人員于8月11日進(jìn)場(chǎng)施工。因工期緊，王國瑞又聯(lián)系了以前合作過(guò)的倪建平，讓倪建平叫幾個(gè)人過(guò)來(lái)干活。倪建平就叫了老鄉項仁康、項小康、陳建新于8月12日下午進(jìn)場(chǎng)施工（陳建新干了兩天后離開(kāi)）。傅小磊等6人在點(diǎn)焊車(chē)間施工，項仁康等人在物流倉庫施工。王國瑞叫傅小磊在現場(chǎng)幫忙傳達一下工作。圣古公司與倪建平、項仁康、項小康、傅小磊及其他施工人員均未簽訂勞動(dòng)合同。

因施工時(shí)易產(chǎn)生揚塵，姚剛跟王宣媛提出要求掛彩條布來(lái)防塵。8月11日下午，王宣媛去買(mǎi)了彩條布，傅小磊等人在施工的點(diǎn)焊車(chē)間掛了彩條布；8月12日項仁康等人進(jìn)場(chǎng)后，先在物流倉庫內掛了約一半多長(cháng)度的彩條布。因強精公司的液壓升降車(chē)輪子壞了，強精公司管理部部長(cháng)候振華就安排用叉車(chē)叉起鐵箱、人站在鐵箱內登高操作掛彩條布的危險做法?！妒┕ず贤分形窗⊕觳蕳l布的內容。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

8月14日上午約7點(diǎn)半開(kāi)始，倪建平、項仁康、項小康三人在強精公司物流倉庫鑿地面。

8月14日中午12點(diǎn)左右，強精公司管理部部長(cháng)候振華帶著(zhù)圣古公司施工人員傅小磊來(lái)到物流辦公室，交代強精公司的叉車(chē)駕駛員用叉車(chē)配合圣古公司施工人員一起掛彩條布。

8月14日下午1點(diǎn)左右，傅小磊到物流倉庫找到倪建平、項仁康、項小康三人，交代三人下午在物流倉庫繼續掛彩條布。傅小磊又到物流辦公室找到強精公司的叉車(chē)駕駛員呂廷云要求其駕駛叉車(chē)協(xié)助掛彩條布。然后傅小磊回到點(diǎn)焊車(chē)間繼續干活。

8月14日下午1點(diǎn)多，叉車(chē)駕駛員呂廷云開(kāi)著(zhù)叉車(chē)來(lái)到物流倉庫施工現場(chǎng)。呂廷云先用叉車(chē)叉起3個(gè)疊在一起的鐵箱（鐵箱原來(lái)用于裝產(chǎn)品），倪建平等人站在鐵箱內試了一下，因高度不夠，呂廷云又出去加了1個(gè)鐵箱。呂廷云用叉車(chē)叉升起4個(gè)疊在一起的鐵箱，先項仁康1人站在最上面的鐵箱內在上方綁好一根掛彩條布的鐵絲，然后倪建平和項仁康2人站到最上面的鐵箱內掛彩條布，項小康在地面拉布并指揮。干了約1個(gè)小時(shí)，當掛至第二塊彩條布的時(shí)候，在地面的項小康發(fā)現彩條布不夠了，就去物流倉庫外找傅小磊要彩條布；項小康出去后，呂廷云因掛彩條布需要向后移動(dòng)叉車(chē)，聽(tīng)見(jiàn)“轟”的一聲，叉齒上層的兩個(gè)鐵箱倒了下來(lái)，站在最上面鐵箱內的倪建平、項仁康兩人摔落至叉車(chē)尾部地面。摔落高度約6.5米。

（二）救援情況

呂廷云見(jiàn)倪建平、項仁康摔落，連忙下車(chē)查看，發(fā)現兩人都不動(dòng)了，連忙向同事呼救，一個(gè)同事?lián)艽蛄恕?20”急救電話(huà)。約20分鐘后，“120”救護人員趕到后先將倪建平送往瑞金北院，又在現場(chǎng)對項仁康搶救了約半小時(shí)，然后也送往瑞金北院。至下午16時(shí)醫生宣布項仁康死亡。倪建平全身多處骨折，無(wú)生命危險，目前在瑞金北院治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：項仁康，男，64歲，江蘇省海門(mén)市三和鎮人。系圣古公司臨時(shí)雇用的施工人員。

傷者：倪建平，男，47歲，江蘇省海門(mén)市三和鎮人。系圣古公司臨時(shí)雇用的施工人員。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止到9月29日，事故已造成直接經(jīng)濟損失人民幣147.5萬(wàn)元。傷者后續治療費用及賠償還未能統計。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：物流倉庫東西向中間已經(jīng)掛好了彩條布，南北向靠東向南位置掛了部分彩條布，彩條布掛高約8米，待掛的彩條布拖在地面上，旁邊停有一輛叉車(chē)，叉齒上留有兩個(gè)鐵箱，叉車(chē)叉齒升起高有1米，叉車(chē)尾部地面上有2個(gè)散落的鐵箱，鐵箱長(cháng)1.38米、寬1米、高0.84米，叉車(chē)左前輪前面的地上有鑿好的圓型淺坑，叉車(chē)后方地面上有散落的鐵絲和鋼絲鉗。（詳見(jiàn)照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

冒險登高作業(yè)。違反“除駕駛員外，其他人員不允許搭乘叉車(chē)；嚴禁在貨叉上搭乘人員”的安全操作規定，采用叉車(chē)叉升疊起的鐵箱、人員站在最上層鐵箱內操作的冒險登高方式，登高作業(yè)無(wú)任何防護措施，且人員還在高處鐵箱內時(shí)向后移動(dòng)叉車(chē)，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)教育培訓缺失。強精公司對管理人員、叉車(chē)駕駛員安全生產(chǎn)教育培訓不到位；圣古公司對施工人員安全生產(chǎn)教育培訓缺失。致使相關(guān)人員安全意識缺乏，采用冒險方式登高作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）未落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。強精公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，項目承發(fā)包安全管理制度不健全且未得到有效落實(shí)；圣古公司未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，外出施工作業(yè)未制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程。致使作業(yè)過(guò)程安全管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員的處理建議

1.圣古公司施工人員項仁康，安全意識淡薄，站在叉車(chē)叉升的鐵箱內冒險登高作業(yè)，未采取任何防護措施，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.圣古公司施工人員倪建平，安全意識淡薄，站在叉車(chē)叉升的鐵箱內冒險登高作業(yè)，未采取任何防護措施，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中重傷，建議不再追究其責任。責成圣古公司對其批評教育，并將結果上報事故調查組。

3．圣古公司銷(xiāo)售王國鑫（又名“王宣媛”），圣古公司任命為駐鋪設地代表、項目聯(lián)系人，未及時(shí)制止冒險登高作業(yè)，作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成圣古公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.圣古公司法定代表人王國瑞，未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對外出施工作業(yè)未制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對施工作業(yè)人員安全教育培訓缺失，對該起事故負有領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

5.強精公司叉車(chē)工呂廷云，安全意識淡薄，違規使用叉車(chē)叉升鐵箱，幫助倪建平、項仁康冒險登高作業(yè)，且倪建平、項仁康還在高處鐵箱內時(shí)向后移動(dòng)叉車(chē)，對事故發(fā)生負有直接責任。責成強精公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6.強精公司管理部部長(cháng)助理姚剛，負責公司地面翻修項目，未嚴格執行公司項目承發(fā)包安全管理制度，對作業(yè)人員安全教育培訓缺失，未及時(shí)制止冒險登高作業(yè)，作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成強精公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

7.強精公司管理部部長(cháng)候振華，安全意識淡薄，安排強精公司叉車(chē)駕駛員配合圣古公司施工人員冒險登高進(jìn)行掛彩條布作業(yè)，對該起事故負有重要責任。責成強精公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

8.強精公司常務(wù)副總經(jīng)理顧祥元，負責公司內部日常事務(wù)，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未建立健全并有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規章制度，對該起事故負有領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）圣古公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準，建立、健全并嚴格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制，制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作。

（二）圣古公司要切實(shí)加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，使其具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，落實(shí)必要的安全防護措施；加強施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，施工作業(yè)要明確安全監護人員。

（三）強精公司要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)責任制，健全并切實(shí)落實(shí)項目承發(fā)包管理等各項安全生產(chǎn)規章制度，認真履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責任；要加強對員工（特別是管理人員）的安全生產(chǎn)教育培訓，提高員工安全意識，督促員工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度；確保安全生產(chǎn)管理到位、責任到位、措施到位。

（四）強精公司要舉一反三，認真開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理，消除潛在的事故隱患，堵塞安全生產(chǎn)漏洞，預防和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

2018年10月10日