2018年11月28日12時(shí)10分許，位于嘉定區南翔鎮昌翔路575號的上海弘達金屬制品廠(chǎng)有限公司內發(fā)生一起其他爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組，展開(kāi)事故調查工作，調查過(guò)程中聘請了上海寶鋼不銹鋼有限公司等有關(guān)專(zhuān)家參與事故原因技術(shù)分析。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海弘達金屬制品廠(chǎng)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“弘達公司”），公司類(lèi)型：一人有限責任公司（自然人獨資），注冊地址：嘉定區南翔鎮豐北路88號，法定代表人：張惠興，注冊資本：人民幣200.0000萬(wàn)元整，成立日期：1994年4月18日，營(yíng)業(yè)期限：1994年4月18日至2029年7月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬拉絲的加工、制造。法定代表人、董事長(cháng)張慧興負責公司的日常經(jīng)營(yíng)管理，公司現有員工30余人。

弘達公司建立了初步的《企業(yè)安全管理制度》及《球化退火爐生產(chǎn)作業(yè)指導書(shū)》等操作規程，但未建立日常安全生產(chǎn)管理臺賬。

（二）事故設備情況

1.設備主要參數信息

事故設備為1#強對流球化退火爐，安裝于弘達公司車(chē)間熱處理生產(chǎn)區域，用于盤(pán)條退火作業(yè)。制造單位：杭州杭申節能爐窯有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“杭申公司”），生產(chǎn)日期：2017年8月。

主要參數信息如下：

（1）型    號:   HS-210/320    　懸臂型

（2）額定功率:   270KW

（3）額定電壓:   380V

（4）額定溫度:   950℃

（5）額定頻率： 50HZ

（6）控 制 區:   4區

（7）接線(xiàn)方法:   YYYY

（8）工作尺寸:   Φ2100mm×3200mm

（9）爐體尺寸:   Φ3250mm×5890mm

（10）用電功率:  用電功率：270kw(3相380V),實(shí)際使用時(shí),在升溫階段為100%輸出即270kw/h; 在保溫階段為40%輸出即270kw×40%=108kw/h；在降溫階段為10%輸出即270kw×10%=27kw/h。

（11）處理材料:   中低碳鋼、中低合金鋼等線(xiàn)材球化退火。

（12）裝 載 量:   12T

（13）爐體重量:   約16T

2.1#強對流球化退火爐結構型式

1號強對流球化退火爐型號:HS-210/320 ，懸臂型。主要結構部件：爐體、爐蓋、懸臂吊、PLC控制柜、甲醇控制柜等。包括：爐蓋自動(dòng)升降系統，采用氣缸升降，懸吊回旋機軸，爐膽蓋部設有充氣、排氣、氮氣甲醇等接口裝置。爐蓋上設有帶變頻18.5kw強對流循環(huán)風(fēng)機，循環(huán)風(fēng)機采用雙水冷式軸承組。爐體外部帶變頻2.2kw高壓強冷風(fēng)機。外殼由8mm鋼板焊接而成，爐襯內采用陶瓷纖維棉，通過(guò)模具壓縮制成，粘貼在爐墻上，雙面保溫組成爐膛。發(fā)熱元件采用電阻帶懸掛在爐膛上，采用高鋁耐火螺栓形擰緊固定，分為上中下三區控溫。爐膽材質(zhì)不銹鋼310S*8mm厚不銹鋼卷焊制成桶身，內桶底部采用圓底封頭，材質(zhì)310S，厚度12mm。導流桶采用5mm厚不銹鋼卷焊制成桶身。爐底采用硅酸鋁陶瓷纖維棉、耐火磚、保溫磚徹筑而成。電氣控制系統采用觸摸屏及變頻器、PLC采用歐姆龍可編程控器、電力調整器控制、其他配件采用正泰及茗熔集團產(chǎn)品。

（三）合同簽訂情況

弘達公司自2010年起就向杭申公司采購強對流球化退火爐， 2018年6月，因增產(chǎn)需要，弘達公司法定代表人張惠興聯(lián)系了杭申公司總經(jīng)理錢(qián)貴田，要購買(mǎi)2臺強對流球化退火爐、1臺控制柜、1套流量架，雙方簽訂了《產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》，合同金額：105萬(wàn)元，合同內容顯示：驗收標準、方法及提出異議期限為“按本合同附件”，但雙方均未能提供“合同附件”；成套設備的安裝及調試為“由供方負責調試安裝，需方提供食宿”。

（四）設備安裝情況

2018年10月，杭申公司將強對流球化退火爐運至弘達公司，安裝好爐體和控制柜，連接好了退火爐的控制線(xiàn)路。因退火爐是半地下式安放，要在爐口周邊安裝一層鋼絲網(wǎng)，便于后期操作工站立操作，退火爐的氣管、甲醇管、水管及退火爐的供電電線(xiàn)要在鋼絲網(wǎng)裝好后再進(jìn)行安裝。弘達公司退火爐負責人吳建國就要求杭申公司的安裝人員將管路和供電電線(xiàn)留下，由弘達公司自己安裝。

鋼絲網(wǎng)安裝后，吳建國規劃了管路和供電線(xiàn)路的安放位置，由弘達公司電工陳海榮配合，吳建國將管路和供電電線(xiàn)連接到退火爐上。

弘達公司法定代表人、董事長(cháng)張慧興認可吳建國和陳海榮安裝退火爐管路和供電線(xiàn)路。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

11月27日21時(shí)許，吳建國、路文軍對1號（發(fā)生事故設備）、6號強對流球化退火爐進(jìn)行生產(chǎn)測試。6號退火爐開(kāi)啟并開(kāi)始工作，吳建國、路文軍發(fā)現6號退火爐排氣口火焰很小。 1號退火爐打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)操作PLC面板后，吳建國、路文軍發(fā)覺(jué)電氣線(xiàn)路存在過(guò)熱發(fā)紅現象，當即關(guān)閉了1號退火爐。

11月28日7時(shí)許，電工陳海榮更換了6號退火爐對流風(fēng)機的電線(xiàn)，并對1號退火爐主電線(xiàn)螺絲進(jìn)行了緊固。

11月28日8時(shí)許，吳建國、路文軍采用懸臂吊移開(kāi)1號退火爐爐蓋進(jìn)行觀(guān)察，觀(guān)察后將爐蓋復位但未鎖緊爐蓋4個(gè)爐蓋螺母。

11月28日12時(shí)許，吳建國懷疑1號退火爐和6號退火爐的甲醇管道接錯，叫路文軍去打開(kāi)位于退火爐東南側的1號退火爐控制柜電源，以驗證甲醇管道是否接錯。當路文軍一轉動(dòng)控制柜鑰匙開(kāi)關(guān)，1號退火爐隨即發(fā)生了爆炸，炸飛的爐蓋砸中吳建國。

（二）應急救援情況

爆炸發(fā)生后，路文軍和聞聲趕來(lái)的張超等人發(fā)現吳建國被炸飛到1號退火爐的東北面，身體壓在被同時(shí)炸飛的1號爐爐蓋下面，張超操作車(chē)間內的行車(chē)將爐蓋吊起，發(fā)現吳建國身上都是血，周?chē)藛T未敢移動(dòng)他，張惠興撥打了“120”急救電話(huà)和“110”報警電話(huà)，“120”急救人員趕到后，確認吳建國已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：吳建國，男， 56歲，漢族，戶(hù)籍地址：上海市寶山區南大路126弄12號202室，系弘達公司退火爐技術(shù)負責人。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查及專(zhuān)家技術(shù)鑒定分析情況

（一）事故現場(chǎng)情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：弘達公司車(chē)間退火爐生產(chǎn)區域共有6臺強對流球化退火爐，1號退火爐爐蓋及懸臂吊掉落在1號爐體東北側，行車(chē)吊鉤勾起被炸飛的懸臂吊吊臂頂部；退火爐為半地下式安放，爐蓋周?chē)幸粚愉摻z網(wǎng)；退火爐東側有6臺甲醇泵；1號退火爐控制柜位于1號退火爐東南面；1號退火爐內有盤(pán)卷的鋼絲；死者吳建國頭南腳北躺在地上，頭部有血；車(chē)間東面、南面的玻璃被炸碎；公安部門(mén)出具的《居民死亡確認書(shū)》顯示吳建國死亡原因為顱腦損傷。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

（二）專(zhuān)家檢查和試驗情況

1.靜態(tài)檢查

（1）事故發(fā)生前，弘達公司已發(fā)現1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜柜面板編號黏貼出錯問(wèn)題。

（2）1號強對流球化退火爐甲醇控制閥柜設有電磁閥和旁通手動(dòng)閥門(mén)，退火爐爐膽蓋部設有甲醇等接口裝置和手動(dòng)閥門(mén)，現場(chǎng)勘驗發(fā)現以下現象：甲醇控制柜設有旁通手動(dòng)閥門(mén)處于打開(kāi)狀態(tài)，爐膽蓋部設有甲醇管道手動(dòng)閥門(mén)也處于打開(kāi)狀態(tài)，證明甲醇管道不經(jīng)過(guò)PLC控制電磁閥仍然能通過(guò)旁路注入強對流球化退火爐內。PLC控制柜內點(diǎn)火裝置電源開(kāi)關(guān)也處于受電狀態(tài)。

根據《球化退火爐生產(chǎn)作業(yè)指導書(shū)》操作步驟第4.2條：“打開(kāi)氮氣，甲醇進(jìn)口閥通好氮氣甲醇管,打開(kāi)點(diǎn)火口排氣閥，并同時(shí)打開(kāi)氮氣、甲醇流量計閥門(mén)”；《強對流球化退火爐（型號：HS-210/320）操作使用說(shuō)明書(shū)》注意事項第8條：“操作面板未顯示滴甲醇時(shí)，不允許滴入甲醇，否則會(huì )引起爆炸危險”?！?1.28”退火爐爆炸事故現場(chǎng)甲醇管道控制閥門(mén)均已處于打開(kāi)狀態(tài)。

（3）弘達公司強對流球化退火爐使用甲醇，由江蘇福一國際貿易有限公司供貨。根據供應商提供甲醇技術(shù)說(shuō)明書(shū)，甲醇，中文名：木酒精，分子式：CH4O；性狀：無(wú)色澄清液體，有刺激性氣味，熔點(diǎn)(℃)：-97.8 ，沸點(diǎn)(℃)：64.8，爆炸性氣體分類(lèi)：ⅡAT2，爆炸極限(V%)：5.5-44.0；臨界溫度(℃)：240，臨界壓力(MPa)：7.95；

危險特性：易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物。遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。與氧化劑接觸發(fā)生化學(xué)反應或引起燃燒。在火場(chǎng)中，受熱的容器有爆炸危險。其蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇明火會(huì )引著(zhù)回燃。

2.1號強對流球化退火爐運行試驗

（1）模擬1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道接設發(fā)生錯接現象。2018年12月6日下午14時(shí)許，杭申公司技術(shù)人員采用6號強對流球化退火爐甲醇控制柜內氮氣吹掃甲醇管道，氮氣從1號強對流球化退火爐爐蓋入口甲醇管道金屬軟管內噴射出（見(jiàn)照片），經(jīng)現場(chǎng)確認1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道存在錯接現象。

6號強對流球化退火爐甲醇控制柜PLC甲醇流量歷史曲線(xiàn)顯示，11月27日23時(shí)—11月28日12時(shí)一直處于甲醇注入階段,導致原本應注入6號強對流球化退火爐的甲醇均加入到1號強對流球化退火爐。

（2）模擬1號強對流球化退火爐電氣控制柜鑰匙開(kāi)關(guān)啟動(dòng)后自動(dòng)點(diǎn)火裝置是否處于工作狀態(tài)。2018年12月6日下午14時(shí)許，杭申公司技術(shù)人員測試控制柜電源鑰匙開(kāi)關(guān)打至開(kāi)啟狀態(tài)，1號強對流球化退火爐點(diǎn)火裝置瞬時(shí)點(diǎn)火成功，持續時(shí)間為3秒左右（見(jiàn)照片），形成了“11.28”爆炸事故點(diǎn)火源。

（三）專(zhuān)家分析意見(jiàn)

專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、現場(chǎng)試驗、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、進(jìn)行技術(shù)分析，得出如下分析意見(jiàn)：

1.1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道存在錯接，吳建國在測試過(guò)程中，明知存在錯接風(fēng)險的情況下，未能?chē)栏癜凑赵O備操作使用說(shuō)明書(shū)作業(yè)，仍要求操作工啟動(dòng)1號強對流球化退火爐PLC控制柜，當操作工啟動(dòng)鑰匙開(kāi)關(guān)后，因PLC控制柜內點(diǎn)火裝置電源開(kāi)關(guān)處于受電狀態(tài)，點(diǎn)火裝置點(diǎn)燃1號強對流球化退火爐爐體內被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體，導致爆炸發(fā)生。

2.1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道施工作業(yè)，在未取得設備制造廠(chǎng)家提供管道配管圖紙情況下，憑經(jīng)驗安排施工作業(yè)，調試前也未對甲醇管道進(jìn)行氣密性測試，未發(fā)現施工安裝存在重大事故隱患問(wèn)題。

3.設備調試中未編制調試方案，處理異常生產(chǎn)狀況，采取了極度危險性作法，嚴重違反了1號強對流球化退火爐操作使用說(shuō)明書(shū)工作要求。

4. 在強對流球化退火爐設備采購、合同簽定、安裝、實(shí)物交接、設備調試、驗收等過(guò)程中，雙方工作職責和工作界面不清晰，技術(shù)資料交接不及時(shí)，確認不到位。

5.在對強對流球化退火爐設備調試工作中，未能做好現場(chǎng)的監督管理工作，發(fā)生異常故障情況下，未能?chē)栏癜凑赵O備操作使用說(shuō)明書(shū)作業(yè)。

6.未能辨識危險化學(xué)品甲醇易燃易爆危險性，?；饭芾磔^為混亂，現場(chǎng)未見(jiàn)安全警示標志、防靜電裝置、禁火標志、中文技術(shù)說(shuō)明書(shū)等。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

吳建國安全生產(chǎn)意識缺乏，在明知甲醇管道存在錯接風(fēng)險的情況下，未認識到退火爐存在的潛在危險，違反《操作使用說(shuō)明書(shū)》要求，指示路文軍去打開(kāi)1號退火爐控制柜電源驗證，導致退火爐點(diǎn)火裝置點(diǎn)燃爐體內被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）弘達公司在設備采購、安裝、調試、驗收等方面管理缺失，購買(mǎi)球化退火爐設備未明確供需雙方的工作職責和工作界面，由吳建國憑經(jīng)驗安裝、調試退火爐管路和供電電線(xiàn)，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）弘達公司對員工缺乏有針對性的安全生產(chǎn)教育和技術(shù)培訓，致使員工安全意識淡薄，安全知識缺乏，違反安全操作規程，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）弘達公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規章制度不健全且未得到落實(shí)，危險化學(xué)品管理混亂，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，本起事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.吳建國安全生產(chǎn)意識缺乏，在明知甲醇管道存在錯接風(fēng)險的情況下，未認識到退火爐存在的潛在危險，違反《操作使用說(shuō)明書(shū)》要求，指示路文軍去打開(kāi)1號退火爐控制柜電源驗證，導致退火爐點(diǎn)火裝置點(diǎn)燃爐體內被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.退火爐操作工路文軍，安全意識淡薄，安全知識缺乏，在明知甲醇管道存在錯接風(fēng)險的情況下，未認識到退火爐存在的潛在危險，仍遵照吳建國的指示打開(kāi)1號退火爐電源驗證，導致退火爐點(diǎn)火裝置點(diǎn)燃爐體內被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸。對事故發(fā)生負有責任，責成弘達公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.弘達公司退火爐生產(chǎn)負責人、安全員張超，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位、針對性不強，對設備安裝、調試、驗收等方面安全管理缺失，危險化學(xué)品管理混亂，對本單位安全生產(chǎn)狀況監督檢查不力，安全生產(chǎn)隱患排查治理工作開(kāi)展不力，未及時(shí)發(fā)現并消除調試過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成弘達公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.弘達公司法定代表人、董事長(cháng)張惠興，未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，組織制定安全生產(chǎn)管理規章制度不健全，在設備采購、安裝、調試、驗收等方面管理缺失，認可退火爐的安裝及調試由吳建國完成，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的事故隱患，安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

弘達公司作為安全生產(chǎn)的責任主體，未能保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實(shí)，安全生產(chǎn)規章制度制定不健全，對員工缺乏有針對性的安全生產(chǎn)教育和技術(shù)培訓，致使員工缺乏必要的安全生產(chǎn)知識 ，未能及時(shí)認識和消除作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未有效教育并督促員工嚴格執行安全操作規程，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）弘達公司要深刻吸取此次事故教訓，建立、健全并嚴格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度。要建立規范的設備采購、安裝、調試、驗收相關(guān)管理制度，采購設備應簽訂詳細的購銷(xiāo)合同，分清供需雙方的工作職責和工作界面，規范設備采購管理；要進(jìn)一步完善危險化學(xué)品安全管理制度，切實(shí)加強危險化學(xué)品的安全管理。 

（二）弘達公司要切實(shí)加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓的針對性。針對此次事故進(jìn)行一次全體員工增強安全意識的專(zhuān)題教育培訓，提升全體員工的安全意識；加強對員工安全知識和安全技能的培訓，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高管理人員的安全管理水平，杜絕違章行為的再次發(fā)生。

（三）弘達公司要建立安全生產(chǎn)日常管理臺賬，加強對本單位安全生產(chǎn)工作的督促、檢查。要深入開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的事故隱患，堅決防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（四）杭申公司要吸取此次事故教訓，規范管理。在設備供應過(guò)程中要明確供需雙方工作職責和工作界面，及時(shí)交接相關(guān)技術(shù)資料，有效跟蹤供應過(guò)程，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

（三）專(zhuān)家組技術(shù)分析報告

上海弘達金屬制品廠(chǎng)有限公司

“11.28”其他爆炸一般事故調查組