2018年11月14日上午9時(shí)許，位于嘉定區馬陸鎮嘉新公路1415號的上海同發(fā)工貿有限公司內，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失103萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、區總工會(huì )，并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海同發(fā)工貿有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“同發(fā)公司”），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區馬陸鎮嘉新公路1415號1-5幢，法定代表人：孫斌，注冊資本：人民幣660.0000萬(wàn)元整，成立日期：2009年6月5日，營(yíng)業(yè)期限：2009年6月5日至2019年6月4日，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料制品、汽車(chē)配件、塑料粒子的生產(chǎn)，百貨、塑料制品、塑料粒子、金屬材料及制品、汽車(chē)配件的銷(xiāo)售?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

同發(fā)公司建立了《組織機構和職責》、《法律法規與安全管理制度》、《隱患排查和治理》、《安全生產(chǎn)投入》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。

（二）合同簽訂情況

1.2018年11月上旬，同發(fā)公司廠(chǎng)房外墻需要重新粉刷，公司日常經(jīng)營(yíng)負責人、副總經(jīng)理吳建坤聯(lián)系了與同發(fā)公司有長(cháng)期合作進(jìn)行零星施工的自然人張文兵前來(lái)施工，并指定公司采購專(zhuān)員吳佳與張文兵對接及簽訂合同。

2018年11月9日，吳佳與自然人張文兵簽訂了《廠(chǎng)房維修合同》。施工內容及范圍包括所有外墻涂料粉刷，合同總金額26000元。

2.嘉新公路1415號場(chǎng)所原是上海東方照明電器有限公司，2012年2月10日，上海東方照明電器有限公司與同發(fā)公司簽訂《租賃協(xié)議書(shū)》，將嘉新公路1415號廠(chǎng)區整體租賃給同發(fā)公司使用，租賃期10年，自2011年3月1日至2021年2月28日。

3. 嘉新公路1415號場(chǎng)所用電由國網(wǎng)上海市電力公司嘉定供電公司以10千伏輔1正峰線(xiàn)路向廠(chǎng)區內變配電站供電，2011年9月1日，上海東方照明電器有限公司與上海市電力公司簽訂有《高壓供用電合同》。

4.2017年11月1日，同發(fā)公司與國網(wǎng)上海市電力公司嘉定供電公司運維檢修部簽訂了《鄰近電力設施安全維護協(xié)議書(shū)》，《協(xié)議書(shū)》規定維護要求包括：“廠(chǎng)區內進(jìn)行高空作業(yè)必須注意與電力設施保持足夠的安全距離或聯(lián)系供電部門(mén)現場(chǎng)制定方案后進(jìn)行工作”；“有電力線(xiàn)路穿越廠(chǎng)房的屋頂維修前應通知供電部門(mén)現場(chǎng)查勘，做好相應的安全、組織措施后方可進(jìn)行施工”等內容。

外墻粉刷施工前同發(fā)公司未與供電部門(mén)聯(lián)系過(guò)。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

張文兵通過(guò)譚直軍找了況財富等施工人員。11月9日，張文兵帶了譚直軍、況財富等5名施工人員先對兩棟廠(chǎng)房進(jìn)行了外墻粉刷。

11月14日，張文兵再次帶了譚直軍、況財富等6名施工人員對兩棟辦公樓及變配電站進(jìn)行外墻粉刷。上午8時(shí)許，譚直軍從變配電站北面的倉庫東側窗臺爬到倉庫頂部對變配電站北面墻壁進(jìn)行粉刷，況財富從變配電站南面墻壁上的鐵質(zhì)嵌入式攀登梯爬到變配電站房頂對變配電站另外三面墻壁的頂部進(jìn)行粉刷。9時(shí)許，況財富對譚直軍說(shuō)：“缺一點(diǎn)涂料”，譚直軍回答他：“那就不要弄了，下去了”，況財富就將油漆桶和滾筒遞給了譚直軍，譚直軍從北面倉庫的窗臺爬了下來(lái)，過(guò)了5分鐘，譚直軍聽(tīng)見(jiàn)有人喊：“人掉下來(lái)了”，譚直軍和工友連忙跑到變配電站南面，發(fā)現況財富頭北腳南面朝下趴在變配電站南面的地上，背上衣服燒了一個(gè)洞，嘴里有流血。

（二）救援情況

譚直軍及工友們發(fā)現后馬上撥打了“120”急救電話(huà)， “120”急救車(chē)到后將況財富送往瑞金北院，況財富在醫院搶救半個(gè)多小時(shí)后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：況財富，男，30歲，漢族，戶(hù)籍住址：湖北省利川市謀道鎮向陽(yáng)村九組020號，系張文兵找來(lái)的刷墻施工人員。

張文兵與譚直軍、況財富等施工人員均未簽訂聘用合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣103萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：變配電站位于廠(chǎng)區西南側，高5米，變配電站東、南、西三面外墻面頂部約40厘米已粉刷；變配電站北側相連有一幢高約3米的倉庫，倉庫外墻及變配電站北面外墻基本粉刷完畢；變配電站南側圍墻外有一根高壓電線(xiàn)桿；高壓電線(xiàn)桿上有三根高壓電線(xiàn)接入廠(chǎng)區內變配電站；接入點(diǎn)在變配電站南墻離地4.8米處；高壓電線(xiàn)接入點(diǎn)下方有鐵質(zhì)嵌入式攀登梯；變配電站南側地面留有一灘血跡，兩只鞋子；倉庫東側地面留有2桶涂料，1個(gè)滾筒（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）。

醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》顯示況財富直接死亡原因為多器官功能衰竭，引起死亡原因的是電擊傷、墜落傷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

況財富缺乏必要的安全意識。未認識到高壓觸電的危險，從屋頂試圖通過(guò)嵌入式攀登梯攀爬下變配電站，從高壓電線(xiàn)間穿過(guò)時(shí)觸電、墜落，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)管理規章制度未落實(shí)。同發(fā)公司雖制定有《相關(guān)方及外用工（單位）安全管理規定》，但在外墻涂料粉刷施工過(guò)程中未落實(shí)，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對施工人員安全生產(chǎn)教育培訓缺失。未進(jìn)行現場(chǎng)安全交底，未能使施工人員認識到工作中的潛在危險，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）外墻粉刷施工安全組織管理缺失。對涉及高處施工的作業(yè)未搭建腳手架，未落實(shí)必要的安全防護措施；在變配電間高壓電線(xiàn)接入點(diǎn)附近進(jìn)行外墻粉刷，未聯(lián)系供電部門(mén)現場(chǎng)制定方案，未做好相應的安全、組織措施；是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）將外墻粉刷的施工項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的承包人，未嚴格審核承包人的安全生產(chǎn)條件以及相應資質(zhì)；承包人未有效履行施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)職責，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

1.況財富缺乏必要的安全意識，未認識到高壓觸電的危險，從屋頂試圖通過(guò)嵌入式攀登梯攀爬下變配電站，從高壓電線(xiàn)間穿過(guò)時(shí)觸電、墜落，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 同發(fā)公司采購專(zhuān)員吳佳負責與承包人張文兵對接，直接負責外墻粉刷施工項目，未落實(shí)公司相關(guān)的安全生產(chǎn)管理規章制度，對施工人員安全生產(chǎn)教育培訓缺失，未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，未進(jìn)行現場(chǎng)安全交底，施工安全組織管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成同發(fā)公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.同發(fā)公司管理部經(jīng)理顏利榮，負責同發(fā)公司日常安全管理工作，看見(jiàn)同發(fā)公司在進(jìn)行外墻粉刷施工后，未對施工項目進(jìn)行了解、跟蹤，未督促落實(shí)公司相關(guān)的安全生產(chǎn)管理規章制度，未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對該起事故負有管理責任。責成同發(fā)公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.同發(fā)公司副總經(jīng)理吳建坤，作為同發(fā)公司日常經(jīng)營(yíng)負責人，未落實(shí)公司相關(guān)的安全生產(chǎn)管理規章制度；未嚴格審核承包方的安全生產(chǎn)條件以及相應資質(zhì)；未落實(shí)施工現場(chǎng)監護人員；在變配電間高壓電線(xiàn)接入點(diǎn)附近進(jìn)行外墻粉刷，未聯(lián)系供電部門(mén)現場(chǎng)制定方案，未落實(shí)做好相應的安全、組織措施；未及時(shí)發(fā)現并消除施工作業(yè)存在的安全生產(chǎn)隱患，對該起事故負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

5. 承包人張文兵未能履行安全生產(chǎn)管理職責。未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未進(jìn)行現場(chǎng)安全交底，未能使施工人員認識到施工中的潛在危險，現場(chǎng)安全管理缺失，對該起事故負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）同發(fā)公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準，規范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，依法發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目，不得將項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位和個(gè)人。

（二）同發(fā)公司要切實(shí)提高企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任意識，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目的，除了與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責外，還要對承包承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促和消除，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（三）同發(fā)公司要建立、健全并嚴格落實(shí)公司各級安全生產(chǎn)責任制，進(jìn)一步完善各項安全生產(chǎn)管理制度、操作規程和管理網(wǎng)絡(luò )，確保安全生產(chǎn)規章制度和操作規程得到有效落實(shí)。舉一反三，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，加強對現場(chǎng)的安全生產(chǎn)監督檢查，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)安全隱患。

（四）同發(fā)公司要嚴格遵守《中華人民共和國電力法》、《電力設施保護條例》的規定，在依法劃定的電力設施保護區內進(jìn)行可能危及電力設施安全的作業(yè)時(shí)，應當經(jīng)電力管理部門(mén)批準并采取安全措施后，方可進(jìn)行作業(yè)。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

 上海同發(fā)工貿有限公司

                                                 “11.14”觸電一般事故調查組