河南國龍礦業(yè)建設有限公司

“4·22”落煤筒倒塌事故

調查報告

2018年4月22日12時(shí)48分，河南國龍礦業(yè)建設有限公司車(chē)集項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國龍礦建”）在拆除廢舊落煤筒的過(guò)程中，落煤筒倒塌，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬(wàn)元。

2018年4月23日11時(shí)永城市安監局接到河南國龍礦業(yè)建設有限公司車(chē)集項目部發(fā)生一起傷亡事故報告。接到報告后永城市安監局按程序報告給永城市政府，永城市政府依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，組織市監察委、公安局、安監局、總工會(huì )于2018年4月23日下午成立了河南國龍礦業(yè)“4·22”事故調查組。隨后事故調查組對事故展開(kāi)調查，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察，詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人19人（次），調取當日監控影像，查閱包含施工安全技術(shù)措施、安全管理協(xié)議、崗位責任制、當班出勤記錄、隱患排查臺賬等有關(guān)資料40余份，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、施工單位基本情況

（一）國龍礦建基本情況

國龍礦建是以礦山工程施工為主，集鉆探、凍結、礦建、安裝、建筑為一體的礦山綜合施工企業(yè)，具備礦山工程施工總承包一級、建筑工程施工總承包一級資質(zhì)、機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包一級資質(zhì)、建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包二級、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級、防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包二級資質(zhì)、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包三級、地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包三級、市政公用工程總承包三級資質(zhì)。公司現有員工2000余名，工程技術(shù)人員200余名。

國龍礦建以承建大中型煤礦、洗煤廠(chǎng)、公路、隧道為主。公司下設礦建公司、建筑公司、凍結公司、安裝公司，具備地質(zhì)勘探、井筒凍結與掘砌、井筒注漿、井巷快速施工、機電加工與安裝、永久井架加工與安裝、壓力容器與壓力管道安裝與維修、工業(yè)與民用建筑、大型樁基等方面的資質(zhì)。

（二）建筑公司基本情況

建筑公司為河南國龍礦業(yè)建設有限公司的下屬單位，負責施工國龍礦建土建、房建工程，并對工程的安全、生產(chǎn)、質(zhì)量、進(jìn)度、文明施工等負責，管理人員主要有國龍礦建副總工程師林朋合、國龍礦建建筑公司行政負責人房志杰、國龍礦建建筑公司黨支部書(shū)記王洪亮、國龍礦建建筑公司安全技術(shù)副經(jīng)理范西朋。

（三）車(chē)集項目部基本情況

車(chē)集項目部于2018年2月20日設立，負責車(chē)集選煤廠(chǎng)煤場(chǎng)密閉改造工程施工，改造工程包括原煤緩沖倉、末原煤倉、中煤矸石儲煤棚、煤泥儲煤棚、返煤點(diǎn)儲煤棚、末精煤汽車(chē)裝車(chē)點(diǎn)及棧橋等單位工程。車(chē)集項目部負責該項目的安全、生產(chǎn)、質(zhì)量、進(jìn)度、文明施工等，由建筑公司對其進(jìn)行考核。項目部管理人員有項目經(jīng)理周現偉、項目副經(jīng)理莫楠、項目技術(shù)負責人李磊、項目安全員孫來(lái)友、施工協(xié)調員李威威等13人。

（四）隸屬關(guān)系

車(chē)集項目部是建筑公司派駐的管理部門(mén)，建筑公司是河南國龍礦業(yè)建設有限公司的下屬單位，主要負責土建、房建工程。

（五）事故地點(diǎn)基本概況

事故發(fā)生在落煤筒拆除現場(chǎng)。

落煤筒坐落在車(chē)集選煤廠(chǎng)北部，緊挨密閉改造工程施工場(chǎng)區。落煤筒直徑6米，高27.37m，筒身整體為鋼筋混凝土結構，筒體分為屋帽、漏斗、筒身、地基四部分。

二、事故發(fā)生和搶險救援經(jīng)過(guò)

（一）工程承發(fā)包關(guān)系

國龍礦建施工密閉改造工程中需拆除廢舊落煤筒，國龍礦建車(chē)集項目部通過(guò)與車(chē)集選煤廠(chǎng)協(xié)商，約定以變更工程量的方式進(jìn)行結算。約定達成后項目部把落煤筒拆除工程發(fā)包給當地村民李曉輝，李曉輝把拆除作業(yè)包給幫他干天工的李永志，拆除當天，李永志又把拆除作業(yè)以500元的價(jià)格包給孫紅偉。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月22日7點(diǎn)30分左右，項目經(jīng)理周現偉到達車(chē)集選煤廠(chǎng)煤場(chǎng)改造工程施工現場(chǎng)后，發(fā)現當時(shí)正下雨，工程無(wú)法施工，決定當天停工；隨后周現偉跟隨副總工程師林朋合、行政負責人房志杰去位于商丘市區的其他工地進(jìn)行交流學(xué)習，當時(shí)莫楠在家休息，沒(méi)有去施工現場(chǎng)。

22日上午，李曉輝進(jìn)入施工現場(chǎng)準備拆除作業(yè)，在征得國龍礦建項目施工協(xié)調員李威威的同意后，李曉輝、李永志、孫紅偉、等人在現場(chǎng)等待鉤機司機，在閑聊中李永志得知孫紅偉曾拆除過(guò)類(lèi)似建筑，協(xié)商后孫紅偉同意以500元的報酬把落煤筒拆倒，然后李曉輝安排人員拉好警戒，10點(diǎn)30分左右孫紅偉使用李永志的鉤機開(kāi)始破除筒壁，12時(shí)37分40秒，落煤筒整體下墜，并向東北側傾斜，此時(shí)孫紅偉撤離到塌落范圍外，等待幾分鐘后，落煤筒沒(méi)有倒塌，12時(shí)43分孫紅偉又駕駛鉤機在落煤筒西側作業(yè)，12時(shí)48分22秒時(shí)，落煤筒開(kāi)始向西側緩慢傾斜倒塌，孫紅偉駕駛鉤機躲避，由于孫紅偉躲避路線(xiàn)判斷失誤，12時(shí)48分33秒倒塌的落煤筒將孫紅偉和鉤機壓在下面。

（三）搶險救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，李曉輝打電話(huà)給現場(chǎng)協(xié)調李威威，李威威安排進(jìn)行救援并通知了項目副經(jīng)理莫楠，莫楠在接到電話(huà)后約12時(shí)5分抵達現場(chǎng)，組織人員進(jìn)行救援，并打了永煤醫院的120救護電話(huà)。經(jīng)過(guò)破碎落煤筒，氧氣切割拆除挖掘機駕駛室，對覆蓋的混凝土塊進(jìn)行清理等措施，13時(shí)55分左右，搶救人員把孫紅偉從駕駛室內被抬出，120把孫紅偉送往徐州醫院，搶險救援結束。

三、事故發(fā)生時(shí)間

根據視頻監控錄像，認定事故發(fā)生時(shí)間為2018年4月22日12時(shí)48分。

四、事故原因

（一）直接原因

鉤機司機孫紅偉違章冒險作業(yè)，使用鉤機從落煤筒底座拆除，造成落煤筒倒塌，且躲避路線(xiàn)判斷失誤，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1、現場(chǎng)人員李曉輝、李永志違章指揮。

2、李威威擅自同意李曉輝進(jìn)場(chǎng)拆除落煤筒，且未制止李曉輝組織人員冒險拆除落煤筒的行為。

3、項目部把工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的施工人員。

4、施工方案和安全技術(shù)措施未全員學(xué)習貫徹。

5、安全員孫來(lái)友安全意識不強，監管不到位，對李曉輝組織人員擅自拆除落煤筒的行為未制止。

6、車(chē)集項目部項目經(jīng)理周現偉、副經(jīng)理莫楠，未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)調查認定，河南國龍礦業(yè)建設有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故是一起責任事故。

六、責任劃分和處理建議

（一）對有關(guān)責任人的責任劃分和處理建議

1、周現偉，車(chē)集項目部經(jīng)理，項目部安全管理第一負責人，對工程發(fā)包給不具備資質(zhì)人員的行為失察，安全管理不到位，對事故負領(lǐng)導責任，且接到事故報告后未及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告生產(chǎn)安全事故。建議給予撤職處分。

2、莫楠，中共黨員，車(chē)集項目部項目副經(jīng)理，安全主體責任落實(shí)不到位，對此次事故負直接領(lǐng)導責任。建議給予撤職處分。

3、李磊，項目技術(shù)負責人，對制定的拆除方案未及時(shí)貫徹，對本次事故負次要責任，建議給予記過(guò)處分。

4、李威威，中共黨員，車(chē)集項目部協(xié)調員，擅自同意李曉輝進(jìn)場(chǎng)施工，對違章拆除落煤筒的行為不加制止，對事故發(fā)生負重要責任。建議解除勞動(dòng)關(guān)系。

5、李曉輝，拆除落煤筒工程承包人。無(wú)資質(zhì)承包拆除落煤筒工程，違反《施工安全協(xié)議書(shū)》擅自組織人員入場(chǎng)，在拆除過(guò)程中違章指揮，對事故發(fā)生負主要責任。建議國龍礦建把其列入施工人員黑名單。

6、孫來(lái)友，車(chē)集項目部安全員，安全意識淡薄，現場(chǎng)安全監管不到位，對違章拆除作業(yè)未阻止；發(fā)現安全事故隱患，未及時(shí)向項目負責人和安全生產(chǎn)管理機構報告，對事故發(fā)生負重要監管責任。建議給予記大過(guò)處分。

7、李永志，鉤機老板，由李曉輝聘請干天工。是聘請孫紅偉干活的實(shí)際人員，現場(chǎng)違章指揮作業(yè)，對此次事故負主要責任。建議國龍礦建把其列入施工人員黑名單。

8、孫紅偉，鉤機司機，拆除落煤筒實(shí)際操作人員。違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。因其在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）對事故單位的處理建議

1、依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，對河南國龍礦業(yè)建設有限公司處30萬(wàn)元罰款。

2、依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款，對周現偉處1.68萬(wàn)的罰款。

3、依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十五條，對河南國龍礦業(yè)建設有限公司處20萬(wàn)元罰款。

4、責令河南國龍礦業(yè)建設有限公司向永城市安監局作出深刻檢查。

以上罰款由永城市安全生產(chǎn)監督管理局執行。

七、防范措施

（一）河南國龍礦業(yè)建設有限公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真落實(shí)安全風(fēng)險管控、隱患排查治理雙重預防機制，堵塞事故漏洞。

（二）河南國龍礦業(yè)建設有限公司要嚴格按照有關(guān)規定進(jìn)行工程承發(fā)包，規范發(fā)包流程，加強過(guò)程控制和動(dòng)態(tài)管理，嚴禁將工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的單位或個(gè)人。

（三）河南國龍礦建建筑公司要加強職工安全培訓，提高全體職工的安全意識、風(fēng)險辨識能力和安全技能，對施工人員要全員培訓，合格后方可作業(yè)。

（四）河南國龍礦建建筑公司認真吸取事故教訓，組織開(kāi)展事故警示教育活動(dòng)，強化安全意識，杜絕事故的再次發(fā)生。

附件一：《關(guān)于成立永城市人民政府河南國龍礦建“4.22”事故事故調查組的請示》及批復

附件二：國龍礦建“4.22”落煤筒倒塌事故調查組名單

組  長(cháng)：謝貴軒 永城市安監局局長(cháng)

副組長(cháng)：曹向紅 永城市監察委常委

洪常青 永城市安監局副局長(cháng)

成  員：胡  芳 永城市總工會(huì )副主席

        孟  靜 永城市總工會(huì )保護部部長(cháng)

        李新民 永城市公安局治安大隊副大隊長(cháng)

        王滿(mǎn)想 永城市安監局礦山科科長(cháng)

        蔣  乾 永城市安監局礦山科科員

附件三：《河南國龍礦業(yè)建設有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故調查報告》會(huì )審意見(jiàn)表