2019 年 11 月 2 日 10 時(shí) 50 分左右，位于井岸鎮尖峰前路379號的珠海市斗門(mén)區井岸鎮社會(huì )福利中心（原井岸鎮敬老院）內發(fā)生一起墻面倒塌導致人員被困的事故，造成盧開(kāi)偉（男，47歲，四 川 人，身 份 證號碼： 512930197202231319）1 人經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡，無(wú)人員受傷。

　　事故發(fā)生后，為了查清事故原因，認定事故的性質(zhì)和責任，總結事故教訓。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）的要求，經(jīng)請示區人民政府同意成立了珠海市斗門(mén)區井岸鎮社會(huì )福利中心“11·02”一般坍塌事故調查組（珠斗府復〔2019〕95 號）。調查組由區委常委，區政府黨組副書(shū)記、副區長(cháng)王子程同志任組長(cháng)，區安委會(huì )副主任、區應急管理局局長(cháng)夏志華同志和井岸鎮鎮長(cháng)許振銘同志任副組長(cháng)，調查組成員由區應急管理局、井岸鎮人民政府、斗門(mén)公安分局、區民政局、區人社局、區總工會(huì )等單位派員組成。

　　事故調查組成立后各成員深入事故現場(chǎng)勘查，查閱相關(guān)安全生產(chǎn)檔案資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及責任，提出了事故處理建議和事故防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、 基本情況

　　（一）工程項目基本情況

　　2019年9月23日，斗門(mén)區井岸鎮第三產(chǎn)業(yè)辦公室對珠海市斗門(mén)區井岸鎮社會(huì )福利中心修繕改造工程項目進(jìn)行公開(kāi)招投標，資金來(lái)源為2017年福彩公益金項目經(jīng)費。10月10日，廣東新可宇建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣東新可宇公司”）以14.65萬(wàn)元中得此標。10月15日，井岸鎮社會(huì )福利中心分別與廣東新可宇公司和深圳市昊源建設監理有限公司珠海分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深圳昊源建設監理珠海分公司”）簽訂《井岸鎮單位部門(mén)建設工程施工合同》、《建設工程委托監理合同》。施工合同中的工程承包范圍為：新建實(shí)心磚墻17.687立方米，女兒墻8.928立方米，防水砂漿防水（防潮）304.5平方米，外墻磚304.5平方米，不銹鋼門(mén)更換7扇共11.1平方米；施工合同約定工期為：2019年10月16日至2019年11月29日竣工。

　　該項目于10月20日前后開(kāi)工，由廣東新可宇公司指派廣東新可宇建設工程有限公司珠海分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣東新可宇珠海分公司^[1]”）負責管理該工程項目：實(shí)際由廣東新可宇公司工程部經(jīng)理黃政杰（同時(shí)兼任廣東新可宇珠海分公司負責人）具體負責該工程項目各項工作，并由楊聯(lián)湛具體負責項目施工現場(chǎng)的管理工作。項目開(kāi)工后，井岸鎮社會(huì )福利中心和廣東新可宇公司均未通知深圳昊源建設監理珠海分公司到位。    

　　（二）有關(guān)單位情況

　　1.井岸鎮社會(huì )福利中心基本情況

　　事業(yè)單位法人證書(shū)登記信息如下：

　　統一社會(huì )信用代碼：1244043744468415E

　　名稱(chēng)：珠海市斗門(mén)區井岸鎮社會(huì )福利中心

　　法定代表人：盧澤潮

　　宗旨和業(yè)務(wù)范圍：主要以供養五保對象為主、兼顧自理、半自理、完全不能自理和智障老年人等特殊群體，提供五保供養、生活照顧、康復護理、精神慰藉、文化娛樂(lè )等服務(wù)。

　　經(jīng)費來(lái)源：經(jīng)費自理

　　開(kāi)辦資金：51.66萬(wàn)元

　　住所：珠海市斗門(mén)區井岸鎮尖峰前路379號

　　舉辦單位：珠海市斗門(mén)區井岸鎮人民政府

　　有效期：自2016年09月26日至2021年09月25日。

　　資質(zhì)證書(shū)：該中心持有《養老機構設立許可證》，證書(shū)編號：14440403001；有效期：自2019年1月3日至2024年1月3日。

　　2.廣東新可宇公司基本情況

　　名稱(chēng)：廣東新可宇建設工程有限公司

　　統一社會(huì )信用代碼：91440881055359600D

　　類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股）

　　住所：廉江市美景北路東二街15號二樓02號房

　　法定代表人：許倍毓   

　　注冊資本：人民幣6000萬(wàn)    

　　成立日期：2012年10月18日

　　營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期

　　經(jīng)營(yíng)范圍：房屋工程建筑，市政公用工程，裝修、裝飾設計及施工、環(huán)保工程，機電工程，鋼結構工程，城市及道路照明工程，勞務(wù)分包，消防設施工程，防水防腐保溫工程，特種專(zhuān)業(yè)工程（限結構補強）。

　　資質(zhì)證書(shū)：該公司持有《安全生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號：（粵）JZ安許可證字﹝2019﹞151588延，許可范圍：建筑施工；有效期自2019年10月16日至2022年10月16日。同時(shí)，該公司持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編碼：D344024117；有效期至2021年01月07日。

　　3、深圳昊源建設監理珠海分公司基本情況

　　名稱(chēng)：深圳市昊源建設監理有限公司珠海分公司

　　統一社會(huì )信用代碼：91440400MA4X579F06

　　商事主體類(lèi)型：其他有限責任公司分公司

　　經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：珠海市斗門(mén)區井岸鎮龍珠花園24棟首層25號

　　負責人：劉俊先

　　成立日期：2017年9月21日

　　隸屬企業(yè)：深圳市昊源建設監理有限公司 （注冊號91440300708437750G）

　　（三）死者基本情況

　　盧開(kāi)偉，男，47歲，四川閬中人，身份證號碼：512930197202231319，為廣東新可宇公司臨時(shí)聘請的工人，負責現場(chǎng)拆除墻體的施工作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應急救援情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2019年11月2日上午約8時(shí)50分，盧開(kāi)偉按照與廣東新可宇公司工作人員楊聯(lián)湛的口頭約定，進(jìn)入井岸鎮社會(huì )福利中心施工現場(chǎng)。因施工過(guò)程中需要用到電動(dòng)工具，于是先通過(guò)福利中心接了臨時(shí)用電，然后使用電動(dòng)風(fēng)炮完成了中心廢舊廁所外的左右兩堵矮墻的拆除工作。又因需要拆墻的廢舊廁所內擺放的紙板和其他雜物阻礙拆墻工作，盧開(kāi)偉找到心益社會(huì )服務(wù)中心管理人員魏天壽，由魏天壽安排2名社工楊元勛、田文全（兩人系夫妻關(guān)系）前往清理。約10時(shí)左右，在紙板和雜物被清理得差不多的情況下，盧開(kāi)偉進(jìn)入廢棄廁所內，繼續使用電動(dòng)風(fēng)炮由下往上對中心廢舊廁所隔墻進(jìn)行破拆。期間，楊元勛夫妻善意提醒盧開(kāi)偉由上往下破拆的方法較為安全，盧開(kāi)偉還就由下往上還是由上往下破拆除廢舊廁所隔墻的問(wèn)題與楊元勛夫妻有語(yǔ)言上的交流，并堅持用由下往上的方法作業(yè)。約10時(shí)20分，楊元勛夫妻離開(kāi)施工現場(chǎng)前往食堂幫忙，隨后盧開(kāi)偉獨自一人在現場(chǎng)作業(yè)。約10時(shí)50分，該工程項目現場(chǎng)具體負責人楊聯(lián)湛到達現場(chǎng)查看施工進(jìn)度，發(fā)現廢棄廁所內的隔墻倒塌，盧開(kāi)偉正被墻體壓著(zhù)身體，無(wú)法動(dòng)彈。

　　（二）事故應急救援情況

　　發(fā)現事故后，楊聯(lián)湛馬上叫來(lái)魏天壽、張盛紅等十多名心益社會(huì )服務(wù)中心員工嘗試一起把墻體扶起救人，因墻體很重嘗試失敗。同時(shí)，楊聯(lián)湛撥打了119，魏天壽撥打了120。約11時(shí)05分，井岸鎮消防隊、120急救車(chē)、井岸鎮政府等單位人員先后到達現場(chǎng)開(kāi)展救援，維持事故現場(chǎng)秩序。區應急管理局于11時(shí)13分接到斗門(mén)區公安局轉來(lái)的事故報告后，立刻由值班領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)了解核實(shí)情況，并及時(shí)將事故情況報告至珠海市應急管理局。約11時(shí)57分，盧開(kāi)偉被消防隊員救出隨后被120送往遵醫五院搶救，后經(jīng)醫生搶救無(wú)效于當天下午約13時(shí)30分左右宣布死亡。公安部門(mén)經(jīng)調查綜合分析認為死亡原因是盧開(kāi)偉的頭面部被大型鈍器擠壓至嚴重顱腦損傷死亡，未發(fā)現他殺或者自殺的可疑跡象。

　　（三）善后處理

　　事故發(fā)生后，廣東新可宇公司立即與死者家屬取得聯(lián)系，并由井岸鎮政府成立專(zhuān)門(mén)工作小組，指導廣東新可宇公司開(kāi)展善后處理及家屬安撫工作。11月7日，在井岸鎮人民調解委員會(huì )的幫助下，廣東新可宇公司代表黃政杰、楊聯(lián)湛與死者家屬簽訂《人民調解協(xié)議書(shū)》，達成賠償協(xié)議。11月8日，死者家屬收到賠償款，情緒基本穩定。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成盧開(kāi)偉（男， 47歲，四川江南鎮人，身份證號：512930197202231319）1人死亡，無(wú)人員傷亡，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　綜合分析現場(chǎng)勘查情況、詢(xún)問(wèn)筆錄、查閱的有關(guān)檔案資料等各方面情況，事故發(fā)生的原因如下：

　　（一）事故發(fā)生的直接原因

　　1、盧開(kāi)偉安全意識薄弱，自我保護意識差，使用電動(dòng)風(fēng)炮從下往上破拆廢舊廁所隔墻方法不當，且沒(méi)有預見(jiàn)所破拆隔墻存在坍塌的風(fēng)險。

　　2、違反廣東新可宇公司制定的《施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度》，施工作業(yè)中沒(méi)有佩戴安全帽等個(gè)人勞動(dòng)防護用品。

　　（二）事故發(fā)生的間接原因

　　1、廣東新可宇公司對施工現場(chǎng)管理不到位，現場(chǎng)管理人員未按照公司內部制定的《施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度》在場(chǎng)進(jìn)行監管。

　　2、廣東新可宇公司對散工等臨時(shí)作業(yè)人員的安全管理缺失，沒(méi)有把散工納入從業(yè)人員管理范疇對其進(jìn)行安全教育培訓并建立檔案資料，未能保證從業(yè)人員具備必要安全生產(chǎn)知識和掌握崗位安全操作技能。

　　3、廣東新可宇公司隱患排查治理工作不到位，未制定拆除作業(yè)的施工方案和操作規程，未事先辨識出現場(chǎng)可能涉及的事故隱患，并通過(guò)管理、技術(shù)等措施加以消除。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組認定，珠海市斗門(mén)區井岸鎮社會(huì )福利中心“11·02”一般坍塌事故屬于一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故處理建議

　　為認真吸取事故教訓，教育和懲戒事故相關(guān)單位和人員，進(jìn)一步加強安全管理，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全，根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等規定，事故調查組遵循客觀(guān)公正、實(shí)事求是、懲前毖后的原則，對事故責任人員、責任單位作如下處理建議：

　　（一）盧開(kāi)偉，男，廣東新可宇公司拆除工人，負責現場(chǎng)施工。盧開(kāi)偉安全意識薄弱，自我保護意識差，違規使用電動(dòng)風(fēng)炮從下往上破拆廢舊廁所隔墻方法不當；在施工作業(yè)中沒(méi)有佩戴安全帽等個(gè)人勞動(dòng)防護用品，且沒(méi)有預見(jiàn)所破拆隔墻存在坍塌的風(fēng)險。對事故負有直接責任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，免于追究其責任。

　　（二）楊聯(lián)湛，男，廣東新可宇公司現場(chǎng)具體負責人，負責施工現場(chǎng)管理。未按照公司內部制定的《施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度》對現場(chǎng)施工人員進(jìn)行管理，未組織對其進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓并建立檔案資料；對事故的發(fā)生負有管理責任。建議廣東新可宇公司按照公司內部的規定對其作出處理。

　　（三）黃政杰，男，廣東新可宇公司工程部經(jīng)理，全面負責管理該工程項目，為該工程的實(shí)際主要負責人。未依法履行安全生產(chǎn)主要負責人法定職責：未健全本單位本項目的安全生產(chǎn)責任制；未組織制定有關(guān)拆除作業(yè)的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未督促檢查本單位本項目的安全生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由珠海市斗門(mén)區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定對其進(jìn)行立案查處。

　　（四）廣東新可宇建設工程有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未依法落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未對從業(yè)人員進(jìn)行統一管理并實(shí)施安全教育和培訓計劃；隱患排查治理工作不到位，未制定拆除作業(yè)的施工方案和操作規程，未事先辨識出現場(chǎng)可能涉及的事故隱患，并通過(guò)管理、技術(shù)等措施加以消除。對事故的發(fā)生負有責任。建議由珠海市斗門(mén)區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定對其進(jìn)行立案查處。

　　（五）深圳昊源建設監理珠海分公司，未提醒、督促施工單位制定專(zhuān)項施工方案，并進(jìn)行審查，建議將情況通報至斗門(mén)區住房和城鄉建設局，由該局加強對該公司的日常監管。

　　（六）井岸鎮社會(huì )福利中心，作為該工程的建設單位，履行該項目的安全監管責任不到位，存在“以包代管”的現象。建議責令井岸鎮社會(huì )福利中心（井岸鎮民政辦）向井岸鎮人民政府作出深刻的書(shū)面檢查，并由井岸鎮人民政府對井岸鎮社會(huì )福利中心（井岸鎮民政辦）主要負責人進(jìn)行約談。有關(guān)書(shū)面檢查和約談?dòng)涗浻删舵傉谑鹿收{查結束后1個(gè)月內上報斗門(mén)區人民政府備查。

　　六、事故防范和整改措施

　　為貫徹落實(shí)《關(guān)于切實(shí)增強責任意識 全力做好年終歲末安全防范工作的緊急通知》（市安委辦印發(fā)）、《關(guān)于開(kāi)展“奮戰50天 全年保平安”安全生產(chǎn)重點(diǎn)攻堅行動(dòng)的通知》（省安委辦、省應急廳印發(fā)）等文件精神和2019年11月22日國務(wù)院召開(kāi)的全國安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議精神，進(jìn)一步保持社會(huì )安全穩定，總結事故教訓，吸取事故經(jīng)驗，要求各有關(guān)單位應做好以下幾方面防范和整改措施：

　　（一）廣東新可宇公司必須嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，建立、健全安全生產(chǎn)責任制度。層層簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，保證安全生產(chǎn)責任落實(shí)到崗位及個(gè)人。要加強人員管理尤其是對散工的管理，提高安全生產(chǎn)管理水平，改善安全生產(chǎn)狀況，杜絕此類(lèi)事故的發(fā)生。

　　（二）廣東新可宇公司立即組織對其在斗門(mén)區內所有施工現場(chǎng)開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)整頓。安排安全生產(chǎn)管理員加強對項目現場(chǎng)的人員、環(huán)境、施工設備、施工程序的監督管理工作，嚴禁出現未經(jīng)培訓合格就上崗作業(yè)的現象，嚴格執行安全生產(chǎn)管理規章制度和操作規程。制定現場(chǎng)隱患排查方案，開(kāi)展地毯式排查，通過(guò)監督、管理、處罰、技術(shù)等措施多管齊下發(fā)現、糾正、消除安全隱患。事故調查結束后半個(gè)月內及時(shí)將相關(guān)排查工作情況報送至斗門(mén)區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室，并抄送一份至斗門(mén)區住房和城鄉建設局。

　　（三）廣東新可宇公司要認清安全生產(chǎn)形勢，認真落實(shí)公司安全教育和培訓制度，通過(guò)認真學(xué)習貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《安全生產(chǎn)事故調查報告處理條例》《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》《珠海經(jīng)濟特區安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規，提高全體人員的安全生產(chǎn)意識。要對從業(yè)人員進(jìn)行定期培訓和考核，建立安全教育培訓檔案，保證每個(gè)上崗人員具備必要安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，掌握本崗位安全操作技能，了解事故應急處理措施，做到安全觀(guān)念深入人心。

　　（四）按照“管行業(yè)必須管安全”和屬地管理的原則，行業(yè)主管部門(mén)和屬地事業(yè)單位要提高政治站位，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，舉一反三，加強對職責范圍內的項目的日常監督管理，嚴格督導項目各相關(guān)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做到守土有責、守土負責、守土盡責，營(yíng)造穩定的安全生產(chǎn)環(huán)境和氛圍。

　　                 珠海市斗門(mén)區井岸鎮社會(huì )福利中心“11·02”

　　一般坍塌事故調查組

　　                       2019年12月27日

^[1]廣東新可宇建設工程有限公司珠海分公司成立于2016年3月10日，統一社會(huì )信用代碼：91440400MA4UUTEDXQ；商業(yè)主體類(lèi)型：有限責任公司分公司(自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所住址：珠海市斗門(mén)區井岸鎮龍珠花園3棟首層自編3號；負責人：黃政杰。