2019年11月27日下午16時(shí)25分左右，斗門(mén)區白蕉鎮桅夾等八村濕地生態(tài)園及其管網(wǎng)配套工程^[1]工地發(fā)生一起水泥管樁斷裂打擊事故，造成現場(chǎng)一名工人（劉景成，男，48歲，黑龍江哈爾濱人）經(jīng)搶救無(wú)效死亡，無(wú)人員受傷。

　　事故發(fā)生后，為了查清事故原因，認定事故的性質(zhì)和責任，總結事故教訓，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）的要求，經(jīng)請示區人民政府同意成立了斗門(mén)區白蕉鎮桅夾等八村濕地生態(tài)園及其管網(wǎng)配套工程“11·27”一般物體打擊事故調查組（珠斗府復〔2019〕103號）。事故調查組由區政府副區長(cháng)鄭薇同志任組長(cháng)，區安委會(huì )副主任、區應急管理局局長(cháng)夏志華同志和白蕉鎮鎮長(cháng)林慶生同志任副組長(cháng)，區應急管理局、白蕉鎮政府、斗門(mén)公安分局、區國資辦、區水務(wù)局、區市場(chǎng)監督管理局、區總工會(huì )、區人社局、區司法局等單位派員組成，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與調查。

　　事故調查組成立后深入事故現場(chǎng)勘查，查閱相關(guān)安全生產(chǎn)檔案資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及責任，提出了事故處理建議以及事故防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程項目基本情況

　　該項目建設地點(diǎn)位于斗門(mén)區白蕉鎮。建設內容為桅夾村等八個(gè)行政村農村濕地生態(tài)園工程及其配套管網(wǎng)工程。其中建設農村濕地生態(tài)園污水處理設施共9座，設計污水處理總規模2730立方米/天，污水檢查井共702座。項目總投資約人民幣6260.87萬(wàn)元，其中建安費4945.4萬(wàn)元。

　　2016年6月24日，斗門(mén)區發(fā)展和改革局對該工程項目可行性研究報告進(jìn)行了批復。同年12月23日珠海經(jīng)濟特區建設監理有限公司中標后與白蕉鎮政府簽訂了《建設工程委托監理合同》。2019年8月15日，白蕉鎮政府與中鋼招標有限責任公司簽訂《建設工程招標代理合同》，委托對方于8月至9月期間對該項目完成公開(kāi)招標。10月23日，湖北建科國際工程有限公司和珠海尚川建設有限公司聯(lián)合中得此標。

　　10月29日，白蕉鎮政府與聯(lián)合承包方簽訂了《斗門(mén)區白蕉鎮桅夾等八村生態(tài)園及其管網(wǎng)配套工程勘察設計施工總承包合同》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《總承包合同》）。湖北建科國際工程有限公司負責施工圖設計的所有內容，珠海尚川公司為施工總承包單位。10月下旬，珠海尚川建設有限公司開(kāi)始對該項目進(jìn)行施工。

　　2019年10月29日，珠海尚川公司將該工程項目的施工勞務(wù)作業(yè)及機上作業(yè)[包括樁基工程(靜壓樁)等]分包給杭州楚豐建筑勞務(wù)承包有限公司，雙方分別由陳志勇和黃偉輝作為代表簽訂《勞務(wù)分包合同》^[2]，工期為100個(gè)日歷天，分包總價(jià)為1323.61萬(wàn)元。                 

　　（二）有關(guān)單位情況

　　1.珠海尚川建設有限公司基本情況

　　名稱(chēng)：珠海尚川建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“珠海尚川公司”）

　　統一社會(huì )信用代碼：91610113MA6TY8J02R

　　商事主體類(lèi)型：有限責任公司(法人獨資）

　　住所：珠海市斗門(mén)區井岸鎮中興南路251號208室

　　法定代表人：陳志勇      

　　成立日期：2016年06月15日

　　經(jīng)營(yíng)范圍：見(jiàn)腳注^[3]

　　資質(zhì)證照情況：該公司持有建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號：D244201940;發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉建設廳；發(fā)證日期：2018年12月21日；有效期至2022年10月15日；注冊資本：10010萬(wàn)元人民幣；資質(zhì)類(lèi)別及等級：市政公用工程施工總承包貳級、建筑工程施工總承包貳級。

　　2.杭州楚豐建筑勞務(wù)承包有限公司

　　名稱(chēng)：杭州楚豐建筑勞務(wù)承包有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“杭州楚豐公司”）

　　統一社會(huì )信用代碼：91330105673987372W

　　商事主體類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)

　　注冊地址：浙江省杭州市拱墅區和睦新村46號407室

　　法定代表人：胡年新    

　　營(yíng)業(yè)期限：2008年05月23日至2028年05月22日

　　經(jīng)營(yíng)范圍：見(jiàn)腳注^[4]

　　資質(zhì)證照情況：該公司持有安全生產(chǎn)許可證，發(fā)證機關(guān)：浙江省住房和城鄉建設廳；編號：（浙）JZ安許證字〔2011〕012046-2/1，許可范圍：建筑施工；有效期：2017年07月11日至2020年07月10日。

　　3.珠海經(jīng)濟特區建設監理有限公司基本情況

　　名稱(chēng)：珠海經(jīng)濟特區建設監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“珠海建設監理公司”）

　　統一社會(huì )信用代碼：91440400192597744B

　　商事主體類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)

　　經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：珠海市香洲區人民西路777號602房

　　法定代表人：陽(yáng)勇波

　　營(yíng)業(yè)期限：1996年11月05日至無(wú)固定期限

　　經(jīng)營(yíng)范圍：見(jiàn)腳注^[5]

　　（三）死者基本情況

　　劉景成，男，48歲，黑龍江哈爾濱人，身份證號碼：232328197104058311，為杭州楚豐公司聘請的樁機操作工人，負責現樁機操作,未提供真實(shí)、有效的建筑施工特種作業(yè)操作資格證（樁機操作證）。

　　（四）施工現場(chǎng)、人員及周邊環(huán)境

　　現場(chǎng)有3名作業(yè)人員，分別是劉景成、劉景友（系劉景成哥哥，57歲，黑龍江哈爾濱人）、薛海峰（系劉景成親外甥，37歲，黑龍江齊齊哈爾人），均為杭州楚豐公司聘請的打樁施工作業(yè)人員（三人均無(wú)樁機操作證，為普通工人）。施工現場(chǎng)有1臺老式打樁機（沒(méi)有銘牌），工地周邊地上擺有水泥管樁等材料。事故發(fā)生前，3名工人已經(jīng)完成6處管樁的打樁作業(yè)。施工現場(chǎng)沒(méi)有設置圍欄和告示牌，為開(kāi)放式環(huán)境，周邊是村委會(huì )及籃球場(chǎng)等場(chǎng)地。事故發(fā)生當天，天氣晴朗。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應急救援情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2019年11月27日16時(shí)許，劉景成、劉景友、薛海峰正在施工現場(chǎng)進(jìn)行第7處水泥管樁的打樁作業(yè)，具體由劉景成在樁機臺（距離地面約1.5米高）負責操作打樁機器，劉景友和薛海峰在地面上負責樁位校正。在第7處水泥管樁（設計管樁的深度約27米）打入第一根管樁（10米）后接第二根管樁（10米）打入1米時(shí)發(fā)現管樁有傾斜，為確保管樁垂直，劉景友和薛海峰在樁機底下負責校對樁位，劉景成負責操作打樁機移位。施工中，水泥管樁（羊城管樁PHC300A70-10，GB13476-2009 191120P7015，TEL 0750216333）^[6]通過(guò)鋼索吊掛打樁機上。正在操作時(shí)，水泥管樁突然發(fā)生斷裂^[7]。斷裂后的水泥管樁上段重心失穩發(fā)生翻轉，水泥管樁上段打中正在操作樁機的劉景成左胸，致其跌落至離樁機約一米旁的地面上。劉景友和薛海峰聽(tīng)到叫聲后，馬上從樁機底部爬出來(lái)，看見(jiàn)劉景成在急促的呼吸、胸部沒(méi)有出血、左手小臂外傷位置有少量出血。

　　（二）事故應急救援情況

　　薛海峰立即分別在16時(shí)27分、16時(shí)42分撥打了120和110電話(huà)。隨后，120醫護人員趕到現場(chǎng)，并對劉景成進(jìn)行了心電圖檢測，發(fā)現劉景成已經(jīng)沒(méi)有了心跳，失去生命體征，現場(chǎng)判定劉景成死亡。施工單位相關(guān)人員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)處置并通知家屬，配合政府部門(mén)處置工作。

　　白蕉派出所、白蕉鎮政府、區水務(wù)局、區國資辦、區應急管理局等單位接到事故報告后立即派員趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置。公安部門(mén)封鎖了事故現場(chǎng)，并展開(kāi)現場(chǎng)勘查和調查工作。18時(shí)30分左右，死者配偶和其他親屬一同將死者送往斗門(mén)區殯儀館。公安部門(mén)出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》顯示死亡原因為：肋骨多發(fā)骨折伴內出血。經(jīng)公安部門(mén)綜合分析判斷，已排除自殺或他殺的可能性。

　　（三）善后處理

　　事故發(fā)生后，珠海尚川公司立即聯(lián)系死者家屬，并在白蕉鎮政府協(xié)調指導下開(kāi)展善后處理及家屬安撫工作。2019年11月28日，在白蕉派出所調解室內，黃偉輝代表杭州楚豐公司與死者家屬簽訂《自愿調解協(xié)議書(shū)》（珠公（斗）調[2019]第0001號），達成賠償協(xié)議。11月29日，死者家屬收到賠償款。11月30日死者遺體火化。12月初，死者配偶和家屬返回老家辦理后事，情緒基本穩定。目前，沒(méi)有引發(fā)社會(huì )維穩、上訪(fǎng)等情況。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成劉景成（男，48歲，黑龍江哈爾濱人，身份證號碼：232328197104058311）1人死亡，無(wú)人員受傷，直接經(jīng)濟損失約105萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　綜合現場(chǎng)勘查勘驗情況、詢(xún)問(wèn)筆錄、查閱有關(guān)的檔案資料等各方面情況，分析事故發(fā)生的原因如下：

　　（一）事故發(fā)生的直接原因

　　1、打樁作業(yè)存在盲目施工情況。未編制《施工組織設計》及打樁施工專(zhuān)項方案，未按照行業(yè)監管部門(mén)制定的省統表《壓樁記錄表》填寫(xiě)并記錄，未編制《樁機行走路線(xiàn)圖》、《樁號圖》，未按照要求進(jìn)行試樁并記錄，打樁作業(yè)無(wú)技術(shù)支持依據，施工人員僅憑經(jīng)驗施工，樁位偏差等問(wèn)題處理不當，導致管樁受到剪切力過(guò)大后斷裂。

　　2、劉景成安全意識淡薄，自我保護意識差。進(jìn)場(chǎng)施工前，未能主動(dòng)接受安全生產(chǎn)教育培訓，不具備打樁崗位的安全操作技能，對安全生產(chǎn)工作不重視，且未能辨識、預判現場(chǎng)可能出現管樁斷裂后重心失穩造成物體打擊的危險。

　　（二）事故發(fā)生的間接原因

　　1、珠海尚川公司對施工現場(chǎng)安全管理不到位。珠海尚川公司未與杭州楚豐公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在《勞務(wù)分包合同》中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；未安排安全生產(chǎn)管理人員對杭州楚豐公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，進(jìn)行的安全檢查流于形式，未能及時(shí)發(fā)現存在的安全問(wèn)題并督促整改到位。

　　2、珠海尚川公司未與杭州楚豐公司進(jìn)行安全技術(shù)交底工作。珠海尚川公司在杭州楚豐公司進(jìn)場(chǎng)施工前，未按照規定進(jìn)行安全技術(shù)交底，未按照公司制定的《設備運行、維修、保養制度》對樁機進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)審驗，要求其提供相關(guān)技術(shù)說(shuō)明和檢驗報告。

　　3、珠海尚川公司和杭州楚豐公司未能提供對從業(yè)人員（劉景成等）的安全生產(chǎn)教育培訓、考核資料，只有口頭對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育，安全生產(chǎn)三級教育培訓流于形式，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

　　4、珠海建設監理公司未指派人員在場(chǎng)對打樁施工各個(gè)環(huán)節的活動(dòng)進(jìn)行監理。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組認定，斗門(mén)區白蕉鎮桅夾等八村濕地生態(tài)園及其管網(wǎng)配套工程“11·27”一般物體打擊事故屬于一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故處理建議

　　為認真吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步加強安全管理，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）等相關(guān)法律法規的規定，事故調查組遵循公平、公正、實(shí)事求是、懲前毖后的原則，對事故相關(guān)責任人員和責任單位作如下處理建議：

　　（一）劉景成，男，杭州楚豐公司打樁機操作工人。安全意識淡薄，自我保護意識差。進(jìn)場(chǎng)施工前，未能主動(dòng)接受安全生產(chǎn)教育培訓，不具備打樁崗位的安全操作技能，對安全生產(chǎn)工作不重視，且未能辨識、預判現場(chǎng)可能出現的管樁斷裂后重心失穩造成物體打擊的危險。對事故負有直接責任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，免于追究其責任。

　　（二）陳志勇，男，珠海尚川建設公司法定代表人，全面負責該公司的安全生產(chǎn)工作。未依法履行安全生產(chǎn)法定職責，未健全本公司的安全生產(chǎn)責任制，對施工現場(chǎng)安全管理不到位，存在“以包代管”的現象；組織開(kāi)展從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，督促、檢查安全生產(chǎn)工作流于形式，未及時(shí)消除物體打擊等各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由珠海市斗門(mén)區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定對其進(jìn)行立案查處。

　　（三）黃偉輝，男，杭州楚豐公司的主要負責人，全面負責該項目的勞務(wù)施工工作。未依法履行安全生產(chǎn)法定職責，未健全本項目的安全生產(chǎn)責任制，對施工現場(chǎng)安全管理不到位，組織開(kāi)展本項目的安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，未督促檢查本項目的安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除物體打擊等各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由珠海市斗門(mén)區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定對其進(jìn)行立案查處。

　　（四）珠海尚川公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責。未與杭州楚豐公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未在《勞務(wù)分包合同》中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，未安排安全生產(chǎn)管理人員對杭州楚豐公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，安全檢查流于形式，未能及時(shí)發(fā)現存在的安全問(wèn)題并督促整改到位。未按照規定進(jìn)行安全技術(shù)交底，未按照公司制定的制度對樁機進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)審驗，要求其提供相關(guān)技術(shù)說(shuō)明和檢驗報告。安全生產(chǎn)三級教育培訓和考核流于形式，未能保證從業(yè)人員具備必要安全生產(chǎn)知識。對事故的發(fā)生負有責任。建議由珠海市斗門(mén)區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定對其進(jìn)行立案查處。同時(shí)，珠海尚川公司需在事故調查結束后1個(gè)月內作出深刻檢查，并向母公司珠海城投建設有限公司、主管部門(mén)區國資委逐級報告，并將有關(guān)情況分別抄送給區國資辦和區安委辦。

　　（五）杭州楚豐公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責。未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓和考核，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未編制《施工組織設計》及打樁施工專(zhuān)項方案，未按照行業(yè)監管部門(mén)制定的省統表《壓樁記錄表》填寫(xiě)并記錄，未編制《樁機行走路線(xiàn)圖》、《樁號圖》，未按照要求進(jìn)行試樁并記錄，打樁作業(yè)無(wú)技術(shù)支持依據。對事故的發(fā)生負有責任。建議由珠海市斗門(mén)區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定對其進(jìn)行立案查處。

　　（六）珠海建設監理公司，未履行法定職責，事發(fā)時(shí)沒(méi)有監理人員在現場(chǎng)監理，建議將相關(guān)情況通報至珠海市斗門(mén)區住房和城鄉建設局，由其加強對該公司在我區相關(guān)項目監理工作的日常監管。

　　（七）白蕉鎮政府為該工程建設單位，由鎮市政園林辦具體負責該項目的安全監管工作，對該項目安全生產(chǎn)工作不夠重視，未嚴格按照“管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求加強政府監管工作。建議白蕉鎮市政園林辦舉一反三，加強監管，并在事故調查結束后1個(gè)月內向白蕉鎮政府作出書(shū)面檢查，并將有關(guān)情況抄送給區安委辦。

　　六、事故防范和整改措施

　　這起事故發(fā)生在喜迎澳門(mén)回歸20周年前夕，對珠海市、斗門(mén)區的安全生產(chǎn)工作造成了一定影響。為貫徹落實(shí)《關(guān)于切實(shí)增強責任意識全力做好年終歲末安全防范工作的緊急通知》、《關(guān)于印發(fā)<珠海市“奮戰50天 全年保平安”安全生產(chǎn)重點(diǎn)攻堅行動(dòng)方案>的通知》、《關(guān)于印發(fā)<全市深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治專(zhuān)項行動(dòng)工作方案>的通知》(珠安辦〔2020〕7號)等文件精神，進(jìn)一步保持和諧、穩定的社會(huì )環(huán)境，吸取事故教訓，總結經(jīng)驗，各有關(guān)單位、負責人要從以下幾方面做好事故防范和整改措施：

　　（一）尚川建設公司和杭州楚豐公司必須認真吸取事故教訓，舉一反三，總結經(jīng)驗，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)工作。一是加強對各類(lèi)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓工作。凡是新員工進(jìn)場(chǎng)必須落實(shí)三級安全教育，并經(jīng)考核合格后方能上崗作業(yè)。二是強化施工現場(chǎng)的監督管理工作。嚴格落實(shí)安全技術(shù)交底制度和現場(chǎng)監管旁站制度，對不符合安全生產(chǎn)條件的、依據未通過(guò)審核的現場(chǎng)施工方案作業(yè)的，要嚴格加以制止，必要時(shí)停產(chǎn)停工，開(kāi)展及時(shí)、有效的整頓。三是立刻組織開(kāi)展安全隱患排查治理工作，制定現場(chǎng)隱患排查方案開(kāi)展地毯式排查，通過(guò)員工上報、技術(shù)排查、行業(yè)監管等措施多管齊下發(fā)現、糾正、消除所有安全隱患，完善好各項施工方案，記錄保存好技術(shù)數據，為安全施工提供支撐依據。四是立即舉一反三，杜絕違規轉包、發(fā)包等情況。

　　（二）白蕉鎮政府作為該項目建設單位和屬地監管單位，一是要排查目前正在建設施工的項目，建立臺賬，組織各建設項目設計、施工、監理單位開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治，堅決杜絕同類(lèi)事故的發(fā)生。二是要嚴格落實(shí)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，切實(shí)提高政治站位，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，切實(shí)承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制度，全面落實(shí)安全生產(chǎn)監管工作。三是充分發(fā)揮屬地安委會(huì )的統籌、協(xié)調作用，加大安全生產(chǎn)執法力度，對企業(yè)違法行為堅決打擊，絕不手軟，做到該責令整改的整改、該關(guān)停的關(guān)停、該處罰的處罰、該移交司法機關(guān)的移交，營(yíng)造安全穩定的社會(huì )環(huán)境。

　　（三）區國資委及下屬?lài)衅髽I(yè)要按照“管行業(yè)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，進(jìn)一步完善、細化國有企業(yè)安全生產(chǎn)責任制考核，加強對各建設項目的安全生產(chǎn)監管工作，并將違反相關(guān)法律法規的企業(yè)要及時(shí)納入聯(lián)合懲戒名單中，倒逼國有企業(yè)加強在斗門(mén)區乃至其他區域的安全生產(chǎn)管理工作，發(fā)揮示范帶頭作用。

斗門(mén)區白蕉鎮桅夾等八村濕地生態(tài)園

及其管網(wǎng)配套工程“11·27”一般

物體打擊事故調查組

2020年1月21日