2018年3月22日上午11時(shí)許，大亞灣霞涌徑東村張友義自建房裝修施工前發(fā)生一起1人死亡事故。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )授權區安委辦，立即成立了大亞灣霞涌 “3·22”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng)，成員由區監察局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局、霞涌街道辦等部門(mén)派員和安全專(zhuān)家組成，同時(shí)邀請檢察院派人參加。

    調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，現將情況報告如下：

    一、事故基本情況

    （一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

大亞灣區霞涌曉聯(lián)村徑東村小組村民張友義自建房。   

   （二）相關(guān)情況

    1.戶(hù)主：張友義、溫慧芳（兩人系夫妻關(guān)系），大亞灣區霞涌曉聯(lián)村徑東村小組村民，因張有義已入籍香港，故自建房實(shí)際負責人為溫慧芳，身份證號碼441321197307020325。

2.房屋裝修方：惠州市祺銳匠心裝飾工程有限公司（下稱(chēng)祺銳匠心公司），統一社會(huì )信用代碼91441300MA4UL8EQX3；法定代表人：王永江；成立日期：2016年01月06日；經(jīng)營(yíng)范圍：室內外裝飾工程；室內外設計；園林綠化工程；土木石方工程，鋁合金門(mén)窗工程。

3.死者：陽(yáng)小林，男，漢族，四川省廣安市廣安區人，49歲，身份證號碼512925196905075812。

   （三）自建房裝修概況

張友義自建房于2012年9月左右完成主體建設。張友義與祺銳匠心公司于2017年12月17日簽訂《裝修合同》：張友義自建房裝修工程造價(jià)按建筑面積每平方700元結算給祺銳匠心公司，面積485平方米，總價(jià)人民幣339500元。合同中注明：本工程如發(fā)生工傷事故與甲方無(wú)關(guān)。

   （四）安全管理情況

祺銳匠心公司無(wú)建筑裝修資質(zhì)，無(wú)安全管理機構，工人沒(méi)有安全教育交底，沒(méi)有發(fā)放安全帶等安全防護用品，無(wú)施工方案、安全檢查等安全管理方面的資料。

    二、事故經(jīng)過(guò)和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

   2018年3月22日上午08時(shí)許, 祺銳匠心公司負責人王永江約其承包的自建房裝修工程業(yè)主溫慧芳到自建房見(jiàn)面討論裝修施工事宜。上午10時(shí)左右，王永江帶領(lǐng)工人當事人陽(yáng)小林、劉志華及劉華平來(lái)到自建房，做裝修前的準備工作。

   當事人陽(yáng)小林和劉志華、劉華平來(lái)到四樓天臺組裝吊運機，由于缺少零件，工人將吊運機放在天臺一邊，劉華平先離開(kāi)去買(mǎi)裝修材料，當事人陽(yáng)小林和劉志華在四樓天臺休息。陽(yáng)小林自行將吊運機移到天臺邊，因未安裝固定吊運機開(kāi)始往下倒,當事人陽(yáng)小林立即跑過(guò)去向拉住吊運機，由于其自身也未站穩，不慎與吊運機吊臂一同跌落至地面。隨后，負責人王永江立即撥打了120，當事人陽(yáng)小林被送至惠亞醫院后，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。惠亞醫院出具了《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區委管委會(huì )高度重視，并要求霞涌街道辦協(xié)調處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩定。

   （三）事故接報后處置情況

   2018年3月22日14時(shí)57分，區110指揮中心向區總值室報告霞涌徑東村自建房工地一工人在施工過(guò)程中不慎從四樓墜下，送中大惠亞醫院救治無(wú)效后死亡。

   區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告，相關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即指示調度區公安、安監、住建、維穩、執法、霞涌街道辦、新聞中心等單位相關(guān)人員趕赴調查現場(chǎng)處置。

3月22日16時(shí)19分，區應急辦以突發(fā)事件信息專(zhuān)報形式上報市政府總值班室。

    （四）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣57萬(wàn)元。

    三、事故原因

（一）直接原因

    當事人陽(yáng)小林在安裝多功能吊運機作業(yè)時(shí)，未佩戴安全防護用品，存在違章作業(yè)行為，在其扶拉傾倒的吊運機吊臂時(shí)，失穩從四樓天臺墜落至地面受傷不治身亡，是事故的直接原因。

 （二）間接原因

祺銳匠心公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位。組織工人開(kāi)展高空臨邊作業(yè)，未對現場(chǎng)作業(yè)人員及時(shí)發(fā)放佩戴安全帶、安全帽等安全防護用品，違反了《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009） 2.0.3“勞動(dòng)防護用品的配備，應按照“誰(shuí)用工，誰(shuí)負責”的原則，由用人單位為作業(yè)人員按作業(yè)工種配備”；2.0.4“進(jìn)入施工現場(chǎng)人員必須佩戴安全帽。作業(yè)人員必須戴安全帽，穿工作鞋和工作服，應按作業(yè)要求正確使用勞動(dòng)防護用品。在2m及以上的無(wú)可靠安全防護設施的高處，懸崖和陡坡作業(yè)時(shí)，必須系掛安全帶。”

    四、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

    五、事故的責任認定和事故責任單位、責任人的處理建議

（一）對責任單位的認定和處理建議

祺銳匠心公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位，不具有相應的裝飾裝修工程資質(zhì)，未落實(shí)安全防護和消防安全措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，未落實(shí)安全生產(chǎn)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員，致使開(kāi)展高空臨邊作業(yè)缺乏現場(chǎng)安全檢查和監管，現場(chǎng)安全隱患未及時(shí)被發(fā)現并消除，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十二條、第二十五條的相關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定進(jìn)行行政處罰。

(二)對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

    王永江，男，39歲，四川省鄰水縣人。祺銳匠心公司法定代表人，沒(méi)有按照法律法規的要求配備好安全管理人員，沒(méi)做好工人的培訓教育，未抓好現場(chǎng)安全生產(chǎn)，沒(méi)有按安全規范標準做好現場(chǎng)安全防護措施；違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條的相關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規定對王永江進(jìn)行行政處罰。

    六、事故防范措施

（一）裝修公司對高空臨邊作業(yè)，應對現場(chǎng)作業(yè)人員及時(shí)發(fā)放安全帶、安全帽等安全防護用品，并要求工人正確佩戴。

（二）裝修公司在施工作業(yè)時(shí)，應對現場(chǎng)臨邊洞口設置安全防護措施，并確保防護牢固有效。

（三）施工單位應加強施工人員安全教育交底，提高工人安全生產(chǎn)意識。

 (四)街道辦、村居要加強村民的宣傳教育力度，對村民自建房需開(kāi)展裝飾裝修工程的，自建房所有人需提醒裝修人員提高安全意識，做好防護工作安全施工。