2019年7月17日晚上18時(shí)許，大亞灣西區新寮村二巷一自建房發(fā)生一起1人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )立即成立了大亞灣西區街道新寮村自建房“7·17”死亡事故調查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”）。由區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng)，成員由區紀檢監察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、西區街道辦等部門(mén)派員組成，并邀請相關(guān)安全專(zhuān)家參與。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，按照生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。通過(guò)事故現場(chǎng)勘查、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查，調查組現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和事故防范措施。現將情況報告如下：

調查認定，大亞灣西區街道新寮村自建房“7·17”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）住宅樓基本情況

建設單位（個(gè)人）：黎健松、黎春怡

建設項目名稱(chēng)：住宅樓

建設位置：西區新寮大嶺

建設規模：816㎡（用地面積：100㎡，建筑占地：100㎡，層數：7層）

該住宅樓辦理手續情況：2018年8月6日,辦理了《建設工程規劃許可證》，證號：建字第441303201820538號；未辦理施工許可手續。

（二）房屋承建人

敖進(jìn)謀，廣東省陽(yáng)江市，私人包工頭，身份證號碼為440726196703183757，無(wú)房屋建筑資質(zhì)。2018年6月20日，房主黎健松、黎春怡委托黎健燕的丈夫楊勇與敖進(jìn)謀簽訂《建筑工程合同》，由敖進(jìn)謀負責自建房的建設。

（三）死者基本信息

鄧家堂，男，1958年8月出生，廣東省陽(yáng)江市海陵島閘坡鎮人，小工，身份證號為440726195808124812,未與包工頭敖進(jìn)謀簽訂勞動(dòng)合同。

二、現場(chǎng)勘查情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查及調查詢(xún)問(wèn)，事故發(fā)生在2019年7月17日晚上18時(shí)許，事故地點(diǎn)為大亞灣西區新寮新村二巷“黎健松、黎春怡住宅樓”內，鄧家堂在2層陽(yáng)臺臨邊關(guān)閉水泵時(shí)墜落至地面。具體勘查情況如下：

（一）墜落位置

鄧家堂墜落位置位于地面一層南側施工物料提升機一層架體內地面上，距建筑物南側直線(xiàn)距離約1.8m；物料提升機首層進(jìn)料口無(wú)圍欄門(mén)。

（二）下墜位置

經(jīng)現場(chǎng)勘查和調查詢(xún)問(wèn)，鄧家堂下墜位置位于建筑物2層南側物料提升機卸料平臺（陽(yáng)臺臨邊處），卸料平臺未設置防護門(mén)，陽(yáng)臺臨邊無(wú)防護措施，陽(yáng)臺臨邊洞口寬約1.73m，高約2.76m。陽(yáng)臺左側有一水泵，水泵距陽(yáng)臺卸料口臨邊直線(xiàn)距離約0.8m。 

（三）下墜高度

經(jīng)現場(chǎng)勘查和查閱施工圖紙，建筑物2層物料提升機卸料口陽(yáng)臺邊距地面高度約5.2m。

三、事故經(jīng)過(guò)和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年7月17日下午，鄧家堂與其弟鄧家蓬（帶班）、鄧家蓬妻子、敖衛平四人在“黎健松、黎春怡住宅樓”5樓進(jìn)行室內瓷磚鋪貼作業(yè)，鄧家堂負責拌水泥漿。

當天晚上18時(shí)左右，四人準備下班，鄧家蓬安排鄧家堂到2樓關(guān)閉水泵(供拌水泥漿用)，鄧家蓬和其他兩人在5樓收拾工具。幾分鐘后，鄧家蓬突然聽(tīng)到“嘭”的一聲，后立即到5樓陽(yáng)臺觀(guān)望，看到鄧家堂臉朝地躺在一樓的井架內，隨即鄧家蓬跑下1樓，將鄧家堂抱起查看其情況，工人敖衛平也趕到1樓并撥打了120急救電話(huà)。約十分鐘后，120趕到現場(chǎng)對鄧家堂進(jìn)行了搶救，經(jīng)搶救無(wú)效后宣布死亡。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區委、區管委會(huì )高度重視，并要求西區街道辦協(xié)調處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩定。

（三）事故接報后處置情況

7月17日19時(shí)04分，區110指揮中心口頭報告事件初步情況：西區新寮村二巷一私宅有一名工人在施工過(guò)程中不慎從2樓墜落，經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效后死亡。區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告，相關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即指示調度區公安局、住建局、安監分局、城市執法局、西區街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置。

（四）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí)、處置有效。

    （五）事故造成的直接經(jīng)濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣40萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）直接原因

鄧家堂在關(guān)閉水泵時(shí)不慎從物料提升機2樓卸料口陽(yáng)臺邊墜落至地面致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.物料提升機卸料口未安裝防護門(mén)、陽(yáng)臺臨邊未設置防護欄桿等臨邊防護措施，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）4.1.1“墜落高度基準面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應在臨空一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”。

2.包工頭敖進(jìn)謀未落實(shí)主體責任。敖進(jìn)謀未設置安全管理機構，沒(méi)有保證安生產(chǎn)條件所需的資金投入，未進(jìn)行安全檢查，未按照要求做好工人的培訓教育，未對工人進(jìn)行安全教育交底，未按照安全規范標準做好現場(chǎng)安全防護措施，未發(fā)放安全帶等安全防護用品。

五、相關(guān)部門(mén)的監管情況

根據惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區城市執法分局”）的三定方案，惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局西區執法隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“西區執法隊”）的職責是：行使市容環(huán)境衛生管理方面法律、法規、規章規定的行政處罰及相關(guān)的監督檢查、行政強制職能，強制拆除不符合城市容貌標準、環(huán)境衛生標準的建筑物或設施；行使城市規劃管理方面法律、法規、規章規定的對規劃區范圍內違法違章建設行為的行政處罰及相關(guān)的監督檢查、行政強制職能；履行法律、法規、規章或省人民政府規定的其他職責，承辦區委、區管委會(huì )和市城市管理行政執法局交辦的其他事項。

經(jīng)核查，在“7·17”事故中，西區執法隊多次到黎健松、黎春怡居民房檢查，該房東向西區執法隊出示《建設用地規劃許可證》和《建設工程規劃許可證》，西區執法隊認為手續合法。因全市開(kāi)展兩違整治工作，西區街道辦發(fā)現黎健松、黎春怡居民房未辦理《建筑施工許可證》，2019年6月14日，西區執法隊向其下發(fā)了《責令改正（停止）違法行為通知書(shū)》（惠市執責改（2019）第F-3087號）。

對于黎健松、黎春怡居民房未辦理《建筑施工許可證》進(jìn)行施工的問(wèn)題，區城市執法局西區執法隊未嚴格按照《惠州市城市管理行政執法規定》（惠州市人民政府令第91號）第八條的規定，對未取得施工許可擅自施工采取有效措施。

    六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查組調查，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

七、事故的責任認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

(一)對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.敖進(jìn)謀，男，52歲，廣東省陽(yáng)江市人，是黎健松、黎春怡住宅樓的承包人，未取得建筑資質(zhì)承包房屋建筑，未保證安生產(chǎn)條件所必需的資金投入，未按照法律法規的要求做好工人的培訓教育，未對工人進(jìn)行安全教育交底，未抓好現場(chǎng)施工安全工作，未按照規定發(fā)放安全帶等安全防護用品，未按照安全規范標準做好現場(chǎng)安全防護措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定按程序給予敖進(jìn)謀行政處罰。

2.黎健松、黎春怡，廣東茂名人，住宅樓所有人，把房子發(fā)包給未取得建設資質(zhì)的自然人建設，未檢查和督促做好安全防防相關(guān)工作，對事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，建議由黎健松、黎春怡負責死者家屬連帶經(jīng)濟賠償責任。

(二)對政府部門(mén)責任人的責任認定和處理建議

周新輝，惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局西區執法隊隊長(cháng)，負責西區執法隊工作。對于黎健松、黎春怡房屋建設問(wèn)題，其領(lǐng)導下的執法隊未能充分認識、理解并嚴格執行《建筑工程施工許可管理辦法》第二條和《惠州市城市管理行政執法規定》（惠州市人民政府令第91號）第八條的規定，未能?chē)栏癖O管未取得施工許可而建設房屋的行為，存在監管不力的問(wèn)題。鑒于該房屋無(wú)超高超面積建設的違法情形，建議由區城市執法分局黨組負責人對其進(jìn)行談話(huà)提醒。

（三）對相關(guān)部門(mén)的處理建議

1.區城市管理執法分局作為城市管理綜合執法部門(mén)，未能充分認識、理解并嚴格執行有關(guān)法律法規，對于黎健松、黎春怡房屋建設存在的問(wèn)題，未能?chē)栏癖O管和有效制止。建議由區紀檢監察機關(guān)向區城市執法分局發(fā)出監察建議書(shū)，責成其提高認識，加強監管，嚴格執法。

2.區住建局在辦理《建筑施工許可證》過(guò)程中，一些群眾認為辦理程序較為繁瑣，建議由區紀檢監察機關(guān)向區住建局發(fā)出監察建議書(shū)，責成其增強服務(wù)群眾意識，進(jìn)一步優(yōu)化《建筑施工許可證》辦理程序。

八、事故防范措施

（一）區住建局一是要進(jìn)一步優(yōu)化群眾辦理《建筑施工許可證》的程序，增強服務(wù)群眾意識。二是要加強住宅樓的安全生產(chǎn)宣傳,提高全民建筑施工安全生產(chǎn)意識,特別是要引導居民提高住宅樓建筑工程安全質(zhì)量，選用有資質(zhì)的施工隊伍。

（二）區城市管理執法分局一是要加強居民違法建設和巡查防控工作，確保居民取得相關(guān)許可之后方可建設。二是要加強居民住宅樓的執法監管力度，確保安全。