2019年9月23日上午9時(shí)38分，大亞灣開(kāi)發(fā)區霞涌新區一私宅發(fā)生一起1人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )立即成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區霞涌新區居民自建房“9·23”死亡事故調查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”）。調查組由區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng)，成員由區紀檢監察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、霞涌街道辦等單位派員組成，并邀請相關(guān)安全專(zhuān)家參與。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查事故現場(chǎng)、調閱相關(guān)檔案材料、制作詢(xún)問(wèn)筆錄、分析事故原因等多種方式進(jìn)行調查，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位、人員的處理意見(jiàn)和事故防范措施?，F將情況報告如下：

調查認定，大亞灣開(kāi)發(fā)區霞涌新區居民自建房“9.23”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）住宅樓基本情況

該住宅樓為曾德奎和吳志明共同出資建設，曾德奎進(jìn)行現場(chǎng)管理。

建設單位（個(gè)人）：曾德奎、吳志明

建設項目名稱(chēng)：住宅樓

建設位置：霞涌新區

建設規模：曾德奎979.29㎡（用地面積132㎡），吳志明1434.87㎡（用地面積132㎡），層數6層

該住宅樓辦理手續情況：

2018年11月2日,辦理了《建設用地規劃許可證》，證號：建字第441303201820523號和第441303201820522號；2019年8月14日,辦理了《建設工程規劃許可證》，證號：建字第441303201920282號和441303201920268號；未辦理建設工程施工許可證。

（二）基礎挖樁承包人

王永洪，貴州省興仁縣人，基礎挖樁包工頭，身份證號碼為522322197803034635。2019年9月10日，房主曾德奎與王永洪簽訂《挖樁合同書(shū)》，由王永洪負責自建房的基礎挖樁工程。

（三）死者基本信息

邵武斌，男，1988年7月出生，貴州省興仁縣回龍鎮人，身份證號522322198807010571,為旋挖機操作工。

二、現場(chǎng)勘查情況

（一）事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)

經(jīng)現場(chǎng)勘查及查看公安部門(mén)監控視頻，事故發(fā)生時(shí)間為2019年9月23日上午9時(shí)38分。事故地點(diǎn)位于“曾德奎”私宅工地內，當時(shí)邵武斌正在旋挖鉆機司機室內。

（二）現場(chǎng)施工情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，現場(chǎng)正在進(jìn)行樁基施工，現場(chǎng)樁已完成17條。經(jīng)查閱施工圖紙，事故前準備對“ZJ2-1200”號樁進(jìn)行施工，事故前已施工樁深約1.5m。

（三）事故設備情況

1.設備基本情況

事故設備為旋挖鉆機，生產(chǎn)廠(chǎng)家為湖南中一惠龍機械設備有限公司，產(chǎn)品型號為機鎖桿旋挖鉆機，出廠(chǎng)日期為2017年6月19日。旋挖鉆機事發(fā)前狀態(tài)見(jiàn)圖三，整機結構及各部位名稱(chēng)示意圖見(jiàn)圖四。

2.事故發(fā)生時(shí)設備情況

經(jīng)查看公安部門(mén)監控視頻，事故發(fā)生時(shí)邵武斌正在進(jìn)行起升、回收大桿操作，突然大桿失穩砸在駕駛室上，導致邵武斌被壓，隨后現場(chǎng)救援人員調來(lái)其他設備，將旋挖鉆機大桿吊起，將邵武斌救出。

3.事故后設備狀況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故現場(chǎng)旋挖鉆機整車(chē)車(chē)頭向東北，車(chē)尾向西南，停置于“曾德奎”私宅區域靠東偏北側；旋挖鉆機大桿裝有鉆具一側向北，尾部向南，中部?jì)A覆在車(chē)身上；旋挖鉆機駕駛室已完全損壞。

經(jīng)對大桿與主臂聯(lián)接部位進(jìn)行勘查，發(fā)現聯(lián)接大桿托架與主臂的三角架筋板3處全部損壞失效：1處筋板較完好的殘留在三角架連接軸上，筋板底部與大桿托架完全脫焊，焊縫開(kāi)裂長(cháng)度約0.15m；2處筋板耳孔從三角架連接軸處斷裂，筋板大部殘留在大桿托架上

經(jīng)對設備其他部位勘查，聯(lián)接主臂與主臂油缸的三角架聯(lián)接軸處完好；聯(lián)接大桿與主桿油缸的三角架聯(lián)接軸處完好；主桿油缸與主臂連接處銷(xiāo)軸完好；主臂、主臂油缸、主桿油缸、限位油缸完好。 

三、事故經(jīng)過(guò)和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年9月10日，房主曾德奎與旋挖鉆機所有權人王永洪簽訂了《挖樁合同書(shū)》，根據施工圖紙計劃挖樁23條。

9月18日，王永洪帶領(lǐng)施工隊伍及旋挖鉆機設備進(jìn)場(chǎng)施工。進(jìn)場(chǎng)后王永洪對邵武斌等工人進(jìn)行了口頭教育，隨后進(jìn)行挖樁作業(yè)，截至9月20日，完成樁基9條。

9月21日，施工時(shí)，王永洪發(fā)現施工現場(chǎng)地基石頭較多，便要求隊伍停止挖樁作業(yè)，并與房主曾德奎商討退場(chǎng)事宜，但未果。隨后，王永洪于當天離開(kāi)現場(chǎng)，施工工人（包括邵武斌）及旋挖鉆機等設備留在了現場(chǎng)。王永洪離開(kāi)后，房主曾德奎通過(guò)與現場(chǎng)工人私下協(xié)商，工人繼續施工挖樁。

9月23日上午8時(shí)30分左右，繼續進(jìn)行挖樁施工時(shí)，旋挖鉆機司機邵武斌發(fā)現設備出現了故障，隨即停止作業(yè)，與工人徐彩立一同檢查維修未果后，決定將旋挖鉆機拉去維修。

9月23日上午9時(shí)38分，邵武斌在操作旋挖鉆機回收大桿時(shí)，聯(lián)接大桿托架與主臂的三角架筋板突然開(kāi)焊斷裂，大桿失穩砸向駕駛室，導致邵武斌受傷被困，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區委、區管委會(huì )高度重視，并要求霞涌街道辦協(xié)調處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，死者家屬情緒穩定。

（三）事故接報后處置情況

9月23日11時(shí)07分，區110指揮中心口頭報告事件初步情況：霞涌霞光西路二巷1號一工地在施工時(shí)發(fā)生事故，傷者經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效后死亡。區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告，相關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即指示調度區公安局、住建局、安監分局、城市執法局、霞涌街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置。

（四）應急處置評估情況

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí)、處置有效。

    （五）事故造成的直接經(jīng)濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣50萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）直接原因

邵武斌安全生產(chǎn)意識不足，在明知設備已經(jīng)出現故障的情況下，未聯(lián)系專(zhuān)業(yè)人員維修，冒險作業(yè)，操作旋挖鉆機回收大桿，致使聯(lián)接大桿托架與主臂的三角架筋板突然開(kāi)焊斷裂，大桿失穩砸向駕駛室，導致自身受傷致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.房主曾德奎作為建設單位在未辦理建設工程施工許可相關(guān)手續的情況下，私自開(kāi)工建設，違反了《中華人民共和國建筑法》第七條的相關(guān)規定。

2.房主曾德奎將樁基工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人王永洪，違反了《中華人民共和國建筑法》第二十二條的相關(guān)規定。

3.樁基工程承包人王永洪無(wú)資質(zhì)承攬樁基施工，違反了《中華人民共和國建筑法》第二十六的相關(guān)規定。

4.樁基工程承包人王永洪進(jìn)場(chǎng)施工后，僅對工人進(jìn)行了口頭教育，未對工人進(jìn)行詳細的技術(shù)說(shuō)明、教育培訓交底，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條的相關(guān)規定。

五、相關(guān)部門(mén)的監管情況

根據惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區城市執法分局”）的三定方案，惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局霞涌執法隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“霞涌執法隊”）的職責是：行使市容環(huán)境衛生管理方面法律、法規、規章規定的行政處罰及相關(guān)的監督檢查、行政強制職能，強制拆除不符合城市容貌標準、環(huán)境衛生標準的建筑物或設施；行使城市規劃管理方面法律、法規、規章規定的對規劃區范圍內違法違章建設行為的行政處罰及相關(guān)的監督檢查、行政強制職能；履行法律、法規、規章或省人民政府規定的其他職責，承辦區委、區管委會(huì )和市城市管理行政執法局交辦的其他事項。

經(jīng)核查，霞涌執法隊于2019年9月22日到曾德奎居民房檢查，該房東向霞涌執法隊出示《建設用地規劃許可證》和《建設工程規劃許可證》，霞涌執法隊向其下發(fā)了《責令改正（停止）違法行為通知書(shū)》（惠市執責改（2019）第F-2379號和惠市執責改（2019）第F-2377號）。

城市執法相關(guān)管理人員已對該私宅進(jìn)行了檢查和督促整改。調查組認定區城市執法局相關(guān)人員履職到位。      

    六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查組調查，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故的責任認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

1.王永洪，男，41歲，貴州省興仁縣人，是曾德奎、吳志明住宅樓挖樁的承包人，未取得建筑資質(zhì)承包房屋建筑，未保證安生產(chǎn)條件所必需的資金投入，未按照法律法規的要求做好工人的培訓教育，未對工人進(jìn)行安全教育交底，未抓好現場(chǎng)施工安全工作，未按照安全規范標準做好現場(chǎng)安全防護措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定按程序給予王永洪行政處罰。

2.曾德奎、吳志明，住宅樓所有人，把房子發(fā)包給未取得建設資質(zhì)的自然人建設，未檢查和督促做好安全防護相關(guān)工作，對事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，建議由曾德奎、吳志明對死者家屬承擔連帶經(jīng)濟賠償責任。

八、事故防范措施

（一）區住建局一是要進(jìn)一步優(yōu)化群眾辦理《建筑施工許可證》的程序，增強服務(wù)群眾意識；二是要加強住宅樓的安全生產(chǎn)宣傳,提高全民建筑施工安全生產(chǎn)意識,特別是要引導居民提高住宅樓建筑工程安全質(zhì)量，選用有資質(zhì)的施工隊伍。

（二）區城市管理執法分局一是要加強對居民違法建設的巡查和防控工作，確保居民取得相關(guān)許可后方可建設；二是要加強居民住宅樓的執法監管力度，確保安全。