2019年10月30日9時(shí)30分左右，大亞灣西區街道惠州市明德紙業(yè)有限公司在進(jìn)行屋頂防水補漏過(guò)程中發(fā)生一起1人死亡事故。

根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）的有關(guān)規定，區管委會(huì )于11月1日成立了成立大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道惠州明德紙業(yè)有限公司“10˙30”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。由區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，成員由群團工作部、公安局、安監局、區住建局、紀委監察局、人社局、西區街道辦等部門(mén)人員組成，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、專(zhuān)家論證等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

事故調查組認定，大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道惠州明德紙業(yè)有限公司“10˙30”事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱(chēng)：惠州市明德紙業(yè)有限公司(下稱(chēng)明德公司)，營(yíng)業(yè)執照號碼：441381000026698

公司法人；王大字

企業(yè)機構類(lèi)型：有限責任公司

成立日期：2001-6-26

住所：惠州惠陽(yáng)區淡水鎮鐵湖六村6-5號商鋪

經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍 ：批發(fā)，銷(xiāo)售：紙張。

（二）補漏工程聯(lián)系人

朱文斗， 男，54歲，身份證號： 510824196601064256 住址：四川省蒼溪縣喚馬鎮龍口村3組 電話(huà)：13829929985    

（三）死者相關(guān)情況

死者：朱文菊，女，1968年出生，51歲，四川蒼溪縣人,身份證號：510824196804184266，工種：房屋補漏工人。

二、勘察情況

（一）墜落位置

經(jīng)現場(chǎng)勘查和目擊者指認，當事人墜落位置位于惠陽(yáng)區明德紙業(yè)有限公司廠(chǎng)房地面西北側，具體位置距廠(chǎng)房西側邊緣約6.25m,距北側廠(chǎng)區辦公區建筑物邊緣約2.18m。

（二）下墜位置及高度

經(jīng)現場(chǎng)勘查和詢(xún)問(wèn)當事人同班作業(yè)人員，當事人下墜位置位于廠(chǎng)房頂部，自西向東第一跨透明彩鋼瓦位置，距離廠(chǎng)房屋頂西側邊緣約6.2m，距離北側廠(chǎng)區辦公區建筑物邊緣正上方約0.3m。當事人墜落高度約12.86m。

（三）下墜位置彩鋼瓦情況

經(jīng)勘查，當時(shí)人下墜位置為廠(chǎng)房頂部自西向東第一跨透明彩鋼瓦位置，該彩鋼瓦為聚碳酸酯透明彩鋼瓦，寬度約0.8m，廠(chǎng)房頂部鋼結構兩處橫梁間距約1.2m?，F場(chǎng)彩鋼瓦東南角有一不規則孔洞，孔洞長(cháng)約0.3m，寬約0.5m。經(jīng)詢(xún)問(wèn)當事人同班作業(yè)人員及廠(chǎng)房主，該孔洞為當事人墜落時(shí)形成。

三、事故經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年10月1日，明德公司廠(chǎng)房業(yè)主王大字聯(lián)系朱文斗，商量維修廠(chǎng)房屋頂漏水事宜，要求朱文斗幫他找幾個(gè)人過(guò)來(lái)解決房屋漏水的問(wèn)題。

10月30日早上，朱文斗安排工人趙書(shū)軍和朱文菊（當事人）到明德公司廠(chǎng)房進(jìn)行廠(chǎng)房屋頂補漏維修作業(yè)。當天早上8點(diǎn)半左右，工人趙書(shū)軍和朱文菊到達現場(chǎng)，廠(chǎng)房業(yè)主王大字負責提供維修材料，朱文斗安排趙書(shū)軍負責屋頂維修施工，朱文菊負責在地面觀(guān)察補漏維修效果。趙書(shū)軍完成一處補漏后，朱文菊在地面查看效果，朱文菊表示修補效果不錯。

9點(diǎn)20分左右，趙書(shū)軍從屋面下來(lái)到王大字那里去拿維修材料，當再次上去做工的時(shí)候，當事人朱文菊表示也想到屋面查看，王大字出言阻止，未果。朱文菊隨即爬上屋面，王大字立即返回辦公室準備打電話(huà)告知朱文斗，請其出面阻止朱文菊行為。正在這時(shí)，趙書(shū)軍突然聽(tīng)到“嘭”一聲響，順著(zhù)聲音看去發(fā)現朱文菊不再屋面，已從一塊透明彩鋼瓦處墜落至了地面。

    （二）救援處置情況

1.企業(yè)救援處置情況

王大字也聽(tīng)到了聲響，發(fā)現了當事人發(fā)生事故，于是立即撥打了120急救電話(huà)，上午10時(shí)左右，120到達現場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效，宣告朱文菊已經(jīng)死亡。

2.區應急辦接報和應急處置情況

10月30日10:51，區110指揮中心報告：今早10時(shí)左右，西區明德紙業(yè)有限公司廠(chǎng)房修補過(guò)程中1名工人倒地，經(jīng)120搶救無(wú)效死亡。死者為朱文菊，女，1968年生，四川廣元人。接報后，區總值班室立即調度區公安、安監、住建、工貿、房管、輿情及西區街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置，并向區相關(guān)領(lǐng)導報告。

（三）應急處置評估

各參與應急救援的部門(mén)及時(shí)響應，事故發(fā)生后的指揮調度、信息反饋有效可行；事故發(fā)生后相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)情況良好，對輿情的進(jìn)行管控預防和安排，沒(méi)有出現不良的輿論和負面的社會(huì )影響，事故處置得當。

（四）善后情況

通過(guò)大亞灣西區街道的協(xié)調，事故單位王大字與死者家屬達成賠償協(xié)議，并于2019年10月30日簽訂[2019]惠灣西民調字第21號《人民調解協(xié)議書(shū)》，明德公司王大字將130萬(wàn)元分二期付給死者家屬。目前死者遺體運回四川老家安葬，善后處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣130萬(wàn)元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

當事人朱文菊在進(jìn)行廠(chǎng)房屋面修補維修施工高處作業(yè)時(shí)，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護用品，在廠(chǎng)房屋面上方行走時(shí)，不慎將屋頂彩鋼瓦踩穿，墜落至地面致死，是本事故的直接原因。

（二）間接原因

    1.當事人朱文菊未持證上崗，安全生產(chǎn)意識淡薄，在進(jìn)行廠(chǎng)房屋面修補維修施工高處作業(yè)時(shí)，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護用品，存在違章作業(yè)行為。

2.明德公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任，未建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度；將補漏工程交由一個(gè)不具備安全生產(chǎn)條件和沒(méi)有相應資質(zhì)個(gè)人施工。未對工人進(jìn)行培訓教育和安全教育交底；未按規定向工人發(fā)放安全帶等安全防護用品。

2.明德公司負責人王大字未建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;沒(méi)有督促、檢查外來(lái)施工人員的安全生產(chǎn)工作，未能有效制止工人的違章作業(yè)行為。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

明德公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任，未建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度；將補漏工程交由一個(gè)不具備安全生產(chǎn)條件和沒(méi)有相應資質(zhì)個(gè)人施工。未對工人進(jìn)行培訓教育和安全教育交底；未按規定向工人發(fā)放安全帶等安全防護用品；對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市應急管理局依法對該公司進(jìn)行行政處罰。

    （二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.朱文菊，女，51歲，四川蒼溪縣人，未持證上崗，安全生產(chǎn)意識淡薄，在進(jìn)行廠(chǎng)房屋面修補維修施工高處作業(yè)時(shí)，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護用品，存在違章作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負有責任，鑒于朱文菊已死，不再追究其責任。

2.王大字，男，53歲，明德公司法定代表人，未建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；沒(méi)有督促、檢查外來(lái)施工人員的安全生產(chǎn)工作，未能有效制止工人的違章作業(yè)行為；對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠州市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范措施及建議

本次事故直觀(guān)的反映了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對工人的安全教育培訓不足，未為工人配備安全防護用品，工人安全意識低下存在違規冒險作業(yè)等問(wèn)題，為了深刻吸取事故教訓，倒逼企業(yè)切實(shí)履行主體責任，嚴防事故發(fā)生，針對此類(lèi)問(wèn)題建議如下：

（一）明德公司要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，找有資質(zhì)的單位和人員開(kāi)展補漏工程施工。

（二）明德公司要加強外來(lái)施工人員的管理，加強對施工檢查和安全教育，按規定發(fā)放安全防護用品。

（三）全區相關(guān)企業(yè)要深刻吸取此次事故教訓，加強對外來(lái)施工人員的管理，舉一反三，防范事故于未然。