2020年3月9日8時(shí)20分，萊蕪市國泰經(jīng)貿有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，3月9日，濟南市鋼城區人民政府批準成立了由區應急管理局、區市場(chǎng)監管局、市公安局鋼城區分局、區總工會(huì )、鋼城高新區等部門(mén)（單位）組成的“濟南市鋼城區‘3·9’萊蕪市國泰經(jīng)貿有限公司一般起重傷害事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”）。應區政府邀請，鋼城區人民檢察院派員參加事故調查工作。

調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，調取查閱有關(guān)資料，對有關(guān)人員進(jìn)行調查、詢(xún)問(wèn)、取證；對有關(guān)設備設施、勞動(dòng)組織和安全管理等方面進(jìn)行全面分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任者和責任單位的處理意見(jiàn)和事故防范整改措施?，F將事故調查處理情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

萊蕪市國泰經(jīng)貿有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國泰經(jīng)貿公司”），成立于2012年9月6日，統一社會(huì )信用代碼：91371203053415728C，注冊資金100萬(wàn)元，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人魏開(kāi)仁，公司實(shí)際負責人為郝發(fā)鋼。公司注冊地址為鋼城區萊鋼大道以西、里辛街道鄭王莊以北（魯中大廈1609號房），經(jīng)營(yíng)地址在鋼城高新區管委會(huì )以西，泰達路與鋼城南外環(huán)交匯東北角。公司經(jīng)營(yíng)范圍包括鋼材、通用機械設備及零部件的加工及銷(xiāo)售；普通貨物道路運輸、裝卸、搬運、倉儲服務(wù)等。公司現有員工15人，主要從事鋼材的卸車(chē)、存放、裝車(chē)等作業(yè)，主要作業(yè)人員有李永實(shí)、王自平、趙發(fā)坤等人。

國泰經(jīng)貿公司設有鋼材存放場(chǎng)，安裝一臺行車(chē)。該行車(chē)無(wú)設備銘牌。該行車(chē)原歸萊蕪匯邦經(jīng)貿有限公司所有，由于與國泰經(jīng)貿公司存在債務(wù)關(guān)系，自2014年7月份，該行車(chē)由國泰經(jīng)貿公司使用。該行車(chē)原為“駕駛室”操作方式，后經(jīng)國泰經(jīng)貿公司聘請人員，將其改造為“地面遙控器”操作方式。行車(chē)有兩個(gè)吊鉤，“大鉤”核定起重重量30噸，“小鉤”核定起重重量10噸。其中，在該行車(chē)“小鉤”下部，國泰經(jīng)貿公司自行加工、安裝一鐵質(zhì)橫梁。該橫梁兩端各懸掛一卸扣（型號：WLL9T，系2015年4月11日購買(mǎi)，大約自2018年7月使用至今。WLL——在一般工況下，卸扣能承受的設計最大質(zhì)量），卸扣上套掛鋼絲繩，用于起吊鋼捆。該行車(chē)未經(jīng)申報、登記，未經(jīng)年度檢驗合格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年3月9日上午8時(shí)許，當滿(mǎn)載鋼捆的貨車(chē)到達國泰公司院內后，按照平常慣例，李永實(shí)、趙發(fā)坤和王自平自行開(kāi)始進(jìn)行鋼捆卸車(chē)、堆垛作業(yè)，其中，趙發(fā)坤和王自平負責摘鉤，李永實(shí)負責用遙控器操作行車(chē)。8點(diǎn)20分，李永實(shí)操作行車(chē)，用該行車(chē)的小鉤，將吊運的兩捆鋼材（熱軋H型鋼，W8×18/13.11m，14pcs/4882kg，兩捆理論重量9.764噸）下降到距離地面鋼捆垛（垛高2.4米，寬3.2米，長(cháng)13.2米）上方1.5米處時(shí)，行車(chē)“小鉤”下掛的橫梁一端的卸扣發(fā)生斷裂，吊運的鋼捆隨即墜落至下方鋼垛的邊緣，連同被砸落的型鋼一同向地面墜落，將正在鋼垛下部清理鐵鑰子的趙發(fā)坤砸中。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員一方面迅速撥打120急救電話(huà)，同時(shí)用行車(chē)將壓在趙發(fā)坤身上的鋼捆吊起，將趙發(fā)坤抬出；一方面迅速撥打電話(huà)向公司負責人郝發(fā)鋼匯報。郝發(fā)鋼迅速趕至事故現場(chǎng)，立即撥打110報警電話(huà)，向鋼城高新區管委會(huì )報告事故情況。120急救車(chē)進(jìn)入現場(chǎng)后，將受傷人員趙發(fā)坤送往濟南市萊鋼醫院救治。趙發(fā)坤因胸腹部多臟器損傷，于當日9點(diǎn)30分經(jīng)濟南市萊鋼醫院搶救無(wú)效死亡。

鋼城區應急管理局接到事故報告后，立即向鋼城區委、區政府以及市應急管理局匯報，并立即趕赴現場(chǎng)，指揮事故救援、傷員救治等工作。事故發(fā)生后，國泰經(jīng)貿公司積極對死者家屬進(jìn)行賠償。目前，事故善后工作已結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成趙發(fā)坤一人死亡。趙發(fā)坤，男，1963年9月20日出生，國泰經(jīng)貿公司員工。

事故造成直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)調查認定，國泰經(jīng)貿公司操作人員在進(jìn)行鋼捆卸車(chē)作業(yè)時(shí)，由于使用的吊具上的卸扣突然斷裂，造成起吊的鋼捆墜落，砸中吊物下方的操作人員，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、國泰經(jīng)貿公司對設備的管理混亂

國泰經(jīng)貿公司對經(jīng)營(yíng)過(guò)程中涉及的行車(chē)及附屬部件安全管理不到位：

（1）國泰經(jīng)貿公司經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所使用的行車(chē)卸扣，未在扣體上標注制造商的識別標記或符號，無(wú)追溯標記，極限工作載荷標示不規范，不符合《一般起重用D型和弓形鍛造卸扣》（GB/T25854-2010）規定。所使用的卸扣從一般經(jīng)銷(xiāo)商購買(mǎi)，未向經(jīng)銷(xiāo)商索要產(chǎn)品合格證。國泰經(jīng)貿公司經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所用到的行車(chē)，未裝設運行聲光報警器，不符合《通用門(mén)式起重機》（GB/T14406-2011）規定，致使行車(chē)在運行過(guò)程中，操作人員無(wú)法向周邊人員發(fā)出安全提醒信號。

（2）該行車(chē)未向市場(chǎng)監管部門(mén)申報并進(jìn)行登記，未經(jīng)具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的機構檢測、檢驗合格，未進(jìn)行自行檢測和維護保養。

（3）國泰經(jīng)貿公司私自對使用的行車(chē)進(jìn)行改造，聘請的個(gè)人不具備與特種設備改造相適應的生產(chǎn)條件和檢測手段，在改造施工前未將擬進(jìn)行的特種設備改造情況告知市場(chǎng)監管部門(mén)，改造完成后未經(jīng)檢驗檢測機構按照安全技術(shù)規范的要求進(jìn)行監督檢驗合格就投入使用，無(wú)法保證安全。

2、國泰經(jīng)貿公司未制定安全操作規程

國泰經(jīng)貿公司對經(jīng)常進(jìn)行的鋼材卸車(chē)、堆垛、裝車(chē)等作業(yè)，未制定相應的安全操作規程，未對相關(guān)作業(yè)人員的作業(yè)行為、作業(yè)順序和安全注意事項進(jìn)行明確的規定，致使人員在作業(yè)過(guò)程中的作業(yè)行為非常隨意、無(wú)章可循。

3、國泰經(jīng)貿公司對從業(yè)人員的教育培訓不到位

鋼捆卸車(chē)人員趙發(fā)坤、王自平、李永實(shí)，進(jìn)入公司上崗作業(yè)前，國泰經(jīng)貿公司均未對其進(jìn)行“三級”安全教育；雖然日常對其進(jìn)行簡(jiǎn)單安全生產(chǎn)口頭教育，但未就教育培訓情況進(jìn)行考核，未建立員工的安全生產(chǎn)教育培訓檔案，未如實(shí)記錄教育培訓情況，致使作業(yè)人員安全意識不高，自我保護能力差，冒險作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，濟南市鋼城區“3·9”萊蕪市國泰經(jīng)貿有限公司事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）對企業(yè)相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

郝發(fā)鋼，國泰經(jīng)貿公司負責人，未組織制定本單位的操作規程，未組織實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育培訓，未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（三）項規定，是事故發(fā)生的領(lǐng)導責任者，也是事故發(fā)生的主要責任者。建議鋼城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規定，給予郝發(fā)剛處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

（二）對事故單位的問(wèn)責意見(jiàn)

國泰經(jīng)貿公司對使用的行車(chē)安全設備的安裝不符合國家標準，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第一款，第二十五條第一款、第四款規定，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定，建議濟南市鋼城區應急管理局對其處人民幣30萬(wàn)元的罰款。

國泰經(jīng)貿公司私自進(jìn)行行車(chē)改造，行車(chē)使用前未向市場(chǎng)監管部門(mén)登記，未經(jīng)定期對行車(chē)進(jìn)行檢驗，繼續使用該設備。建議濟南市鋼城區市場(chǎng)監督管理局依據相關(guān)法律法規進(jìn)行調查處理，并將調查處理結果以書(shū)面形式報區安委會(huì )辦公室備案。

六、事故防范和整改措施

針對事故暴露出的問(wèn)題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施：

（一）萊蕪市國泰經(jīng)貿有限公司

1、加強對設備的安全管理。國泰經(jīng)貿公司要深刻吸取本次事故教訓，加強對公司各類(lèi)設備的安全管理。要自覺(jué)按照法律法規規章的要求，對要求登記、法定檢測的設備做好登記、檢測。對有關(guān)設備的改造要按照規定的程序進(jìn)行。要加強對涉及人身安全的設備的管理，做到勤維護、勤保養、勤檢查，及時(shí)消除安全隱患，杜絕設備帶病運行，確保公司的各臺設備安全運行。

2、加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓。國泰經(jīng)貿公司要深刻吸取本次事故教訓，高度重視對從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育工作。要按照法律法規的要求，開(kāi)展好對新入廠(chǎng)員工的“三級”安全教育和對所有員工的日常安全培訓教育，圍繞著(zhù)提高員工的安全意識和安全技能，開(kāi)展有針對性的安全培訓活動(dòng)。要注重安全培訓的效果，不走過(guò)場(chǎng)，不搞虛功，確保員工掌握工作所需要的安全知識和技能，杜絕習慣性違章行為，嚴禁冒險作業(yè)。要完善員工的安全教育培訓檔案，如實(shí)記錄培訓的時(shí)間、內容、考核情況和參加人員。

3、制定并完善各項安全管理制度和操作規程。要科學(xué)制定各個(gè)作業(yè)活動(dòng)的安全操作規程，并對員工開(kāi)展安全操作規程教育培訓，確保員工的操作有章可循、有規可依，確保公司的安全管理制度化、規范化。要加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，發(fā)現員工的違章行為及時(shí)制止，并進(jìn)行嚴厲的批評和教育，確保各項規程的落實(shí)。

（二）屬地監管單位和行業(yè)監管部門(mén)

鋼城高新區管委會(huì )要加強對轄區內企業(yè)的安全監管。要按照目前正在開(kāi)展的安全生產(chǎn)集中整治行動(dòng)的要求，組織開(kāi)展全覆蓋的安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治。對檢查發(fā)現有重大安全隱患的企業(yè)，要及時(shí)提出處理措施，及時(shí)向區政府有關(guān)部門(mén)提出暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)等處理意見(jiàn)，確保存在重大隱患的企業(yè)得到妥善處理。區市場(chǎng)監管部門(mén)要加強對特種設備的安全監管，要擴大抽查、檢查的覆蓋面，對檢查發(fā)現的未經(jīng)登記、未經(jīng)檢測合格的特種設備及時(shí)作出處理決定。