1.某饅頭店基本情況

某饅頭店位于某產(chǎn)業(yè)集聚區某商貿城商鋪，是一家制作、批發(fā)和零售山東嗆面饅頭的店鋪。制作完成的饅頭主要在商貿城的攤位進(jìn)行銷(xiāo)售。饅頭店員工總共4人，老板、老板娘和楊某、周某2名員工。制作饅頭的商鋪總共2層，總層高約6.2m，套內面積56m2。商鋪分割為兩層，第一層為制作饅頭區域，層高為約3.5m，第二層為休息區，層高約為2.7m，2名員工在此休息。

2.饅頭基本制作工藝及主要設備

此饅頭店主要制作山東嗆面饅頭，其主要的制作步驟是和面、分切和蒸制三個(gè)步驟，其中蒸制通過(guò)蒸汽發(fā)生器產(chǎn)生蒸汽，通入蒸屜。蒸汽發(fā)生器通過(guò)燃燒液化石油氣將水加熱成蒸汽。

3.日常工作和經(jīng)營(yíng)情況

楊某、周某在52號商鋪負責制作饅頭。上午3:30左右至12:30，總共蒸4鍋，蒸一鍋時(shí)間30min-40min，共蒸170屜左右饅頭；中午12:30至13:00，周某負責將饅頭送至商場(chǎng)100m外老板娘的攤位，楊某負責商鋪衛生；下午13:00至16:00兩人在商鋪休息，休息時(shí)間商鋪卷閘門(mén)敞開(kāi)；下午16:00左右開(kāi)始工作，再蒸制20屜左右饅頭，用于晚飯時(shí)間段的銷(xiāo)售。日常蒸饅頭時(shí)汽鍋放在商鋪門(mén)口過(guò)道上。日常工作的時(shí)序如圖。

事故情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

8月14日，上午按照日常情況制作饅頭。中午楊某接到老板娘電話(huà)，說(shuō)上級部門(mén)要來(lái)市場(chǎng)檢查，要求店鋪關(guān)門(mén)。下午14:40左右，周凱打掃店鋪衛生，隨后將店鋪卷閘門(mén)關(guān)閉。下午16:15左右，老板娘打電話(huà)給楊某，無(wú)人接聽(tīng)，敲店鋪的門(mén)，無(wú)人應答，并電話(huà)通知老板；老板接到電話(huà)，分別給楊某和周某電話(huà)，均無(wú)人接聽(tīng)，隨即趕到店鋪（到店時(shí)間約在下午16:30左右），打開(kāi)卷閘門(mén)。老板打開(kāi)卷閘門(mén)后，感到店鋪內非常悶熱，聞到有一點(diǎn)異味，但不像煤氣味，并立即檢查煤氣瓶和蒸汽發(fā)生器，發(fā)現煤氣瓶閥門(mén)和蒸汽發(fā)生器均處于關(guān)閉狀態(tài)，之后陸續發(fā)現楊某仰面躺在樓梯口，周某在二樓床上靠在被子上坐著(zhù)，兩人均昏迷不醒。楊某、周某兩人后經(jīng)臨江區衛生服務(wù)中心和蕭山第四人民醫院的搶救，于下午19：00宣布死亡。從時(shí)間推定發(fā)生事故的時(shí)間段為下午14:40至16:15這個(gè)時(shí)間段，間隔95min，即大概1.5個(gè)小時(shí)。

兩人昏迷位置

2.事故現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)調查發(fā)現，商鋪一層內存有2桶煤氣鋼瓶，經(jīng)查證為液化石油氣，由杭州蕭山益龍液化氣儲配有限公司提供，每桶50kg；一臺燃氣蒸汽發(fā)生器，無(wú)銘牌；四籠饅頭已經(jīng)蒸制完成，其中有一籠還放在汽鍋上，汽鍋在商鋪內。商鋪二層有一個(gè)空煤氣罐，已經(jīng)不用；堆放面粉原料若干；休息室一間，休息間空調處于運行狀態(tài)，窗戶(hù)關(guān)閉。

商鋪一層液化石油氣

商鋪一層蒸汽發(fā)生器

二樓休息室

3.事故日與日常狀況異常點(diǎn)

通過(guò)上述現場(chǎng)勘查，并與日常狀態(tài)的比照分析，事故當天與日常狀況存在以下異常點(diǎn)。

(1)中午休息時(shí)間推遲

正常狀況，下午13:00就開(kāi)始休息。而事故當天下午14:40左右，周某還在打掃衛生，而且正常情況打掃衛生由楊某負責，周某負責送饅頭至老板娘攤位。

(2)現場(chǎng)有蒸制好的饅頭未送完

現場(chǎng)發(fā)現有4籠已經(jīng)蒸好的饅頭，日常情況上午蒸制的饅頭在下午13:00后會(huì )被送完。

(3)休息時(shí)卷閘門(mén)關(guān)閉

下午休息時(shí)間正常情況是不關(guān)閉的，而事故當天卷閘門(mén)關(guān)閉。卷閘門(mén)只有在晚上停止營(yíng)業(yè)時(shí)候才開(kāi)始關(guān)閉。

(4)氣鍋位置發(fā)生變化

日常蒸饅頭的汽鍋放在商鋪門(mén)前過(guò)道上，只有在晚上停止營(yíng)業(yè)時(shí)才搬進(jìn)商鋪內。而事故當天，下午14:40時(shí)汽鍋就已經(jīng)搬移至商鋪內。

(5)蒸汽發(fā)生器的排煙口移至商鋪內

日常蒸汽發(fā)生器的排煙管在蒸饅頭時(shí)，排煙口直接往商鋪過(guò)道排出煙氣，晚上關(guān)門(mén)時(shí)再將排煙口移到商鋪內。而事故當天下午14:40時(shí)排煙口就已經(jīng)移至商鋪內。

4.事故當天天氣情況
事故發(fā)生當天（8月14日）為雷陣雨天氣，氣溫27-36℃，平均濕度76%，西風(fēng)3-4級。一天的溫度變化情況如下圖5。最高氣溫在下午13:00至15:00。

有毒有害氣體分析

根據現場(chǎng)勘查情況、以及對事故當時(shí)的工作情況的了解并結合醫學(xué)診斷分析，初步分析商鋪內有毒氣體可能為一氧化碳（CO）以及液化石油氣（主要為丙烷、丁烷揮發(fā)氣）、二氧化碳（CO2）占比過(guò)高等引起窒息的氣體。

(1)一氧化碳（CO）

CO是一種最常見(jiàn)的有毒氣體，民用領(lǐng)域CO的產(chǎn)生有兩種，一是煤氣瓶中煤氣發(fā)生泄漏，而煤氣中主要成分是CO和氫氣，因此煤氣泄漏會(huì )導致CO升高，二是燃料的不完全燃燒，如果物質(zhì)在燃燒過(guò)程中，氧氣不足則會(huì )產(chǎn)生大量的CO氣體。CO的危害是通過(guò)與人體血液中血紅蛋白的結合，而且結合率大于O2與血紅蛋白的結合率，從而導致血氧濃度降低而引起中毒，表1列出了CO的急性毒性資料。在我們大氣對流層中的CO的本底濃度約為0.1～2ppm。店鋪內蒸汽發(fā)生器通過(guò)燃燒液化石油氣制備蒸汽的過(guò)程中，如果店鋪內空氣不流通，有可能會(huì )造成液化石油氣的不完全燃燒，從而導致CO的產(chǎn)生。

一氧化碳毒性

(2)氧氣(O2)

氧氣的正常含量為19.5-23.5%，低于19.5%會(huì )導致人體缺氧窒息。氧氣含量低對人體的影響如下表2。氧氣的缺少原因有以下幾種：一是空氣的不流通，導致沒(méi)有新鮮的空氣進(jìn)入，常發(fā)生與有限空間內；二是氧氣被化學(xué)燃燒或者生物反應所消耗，如汽油的燃燒需要氧氣參與而消耗氧氣、微生物的生物發(fā)酵、呼吸消耗氧氣。饅頭店的蒸汽發(fā)生器是通過(guò)燃燒液化石油氣來(lái)產(chǎn)生蒸汽，液化石油氣燃燒需要氧氣參與，會(huì )消耗大量的氧氣，而且蒸制饅頭中會(huì )產(chǎn)生大量高溫蒸汽，蒸汽會(huì )擠占空間氧氣，從而導致氧氣含量降低。

不同氧含量對人體的影響

(3)二氧化碳(CO2)

CO2二氧化碳密度較空氣大，其超過(guò)一定量時(shí)會(huì )影響人的呼吸，導致血液中的碳酸濃度增大，酸性增強，并產(chǎn)生酸中毒。不同濃度CO2對人的危害見(jiàn)表3。CO2的產(chǎn)生主要是化學(xué)物質(zhì)的完全燃燒和生物呼吸，一些化學(xué)反應也會(huì )產(chǎn)生CO2。由于饅頭店所使用的蒸汽發(fā)生器是通過(guò)燃燒液化石油氣來(lái)產(chǎn)生蒸汽，液化石油氣燃燒之后會(huì )釋放大量CO2。

CO2危害

(4)液化石油氣

液化石油氣主要組成成分為丙烷、丁烷，還有少量的丙烯和丁烯，有特殊臭味，液化石油氣化后的丙烷、丁烷氣體比空氣重，容易積聚。液化石油氣有低毒性，當空氣中的液化石油氣濃度超過(guò)1%時(shí)，就會(huì )使人嘔吐，感到頭痛；達到10%時(shí)，二分鐘就能使人麻醉，人體吸入高濃度的液化石油氣時(shí)，就會(huì )發(fā)生窒息死亡。液化石油氣廣泛應用與居民生活中，目前以瓶裝的形式用于灶具、鍋爐、熱水器的供氣源，因此在民用領(lǐng)域，液化石油氣的來(lái)源主要是液化石油氣鋼瓶的泄漏。事故現場(chǎng)發(fā)現2瓶液化石油氣，因此中毒事故有可能是液化石油氣的泄漏導致。

有毒有害氣體現場(chǎng)檢測

通過(guò)上文中可能存在的氣體的分析，初步認為中毒氣體為CO、CO2、缺氧和液化石油氣。為了驗證這些氣體，采用現場(chǎng)便攜式檢測的方法進(jìn)行逐一的確認。由于現場(chǎng)勘查已經(jīng)距離事故2天，通過(guò)兩天的換氣，CO、CO2、O2已經(jīng)恢復本底，因此不再進(jìn)行檢測確認。而液化石油氣比空氣重，而且液化石油氣鋼瓶放在柜子內，會(huì )產(chǎn)生集聚，可以被檢測到。采用了PGM7340TVOC氣體檢測儀對商鋪內各死角空間內進(jìn)行了檢測（PGM7340TVOC可以檢測出以丁烷為代表的各類(lèi)有機揮發(fā)氣體），如圖。

現場(chǎng)檢測

通過(guò)現場(chǎng)檢測并未檢測到有機揮發(fā)氣體。由于液化石油氣比空氣重，在死角容易積聚，可以或多或少的檢測到殘留，而事實(shí)是沒(méi)有檢測到，因此可以初步的排除由于液化石油氣泄漏造成人員中毒死亡。

有毒有害氣體來(lái)源分析

根據饅頭店的制作工藝情況以及上文的分析，商鋪內有毒有害氣體可能的來(lái)源有兩個(gè)。一是液化石油氣的泄漏，二是蒸汽發(fā)生器使用液化石油氣燃燒排出的CO、CO2以及消耗了O2。

(1)液化石油氣的泄漏

通過(guò)3.2中所述的檢測分析，可以初步排除液化石油氣泄漏導致的中毒。為了進(jìn)一步的進(jìn)行明確，還需要結合現場(chǎng)對液化石油氣鋼瓶附件、管道、閥門(mén)以及與蒸汽發(fā)生器的連接部位的勘查情況。

事故現場(chǎng)液化石油氣安全附件及軟管連接情況

通過(guò)現場(chǎng)看，燃氣軟管較新,沒(méi)有發(fā)生老化現象,也未發(fā)現有破損何裂紋。液化石油氣瓶均有安全閥，閥門(mén)已經(jīng)擰的比較緊固。其中一瓶液化石油氣瓶與軟管的連接和軟管與蒸汽發(fā)生器連接采用標準的喉卡緊固，另一瓶液化石油氣瓶采用了不規范的鐵絲捆扎連接，但經(jīng)過(guò)檢查捆扎緊固，因此液化石油氣通過(guò)管路的泄漏可能性較小。結合現場(chǎng)的檢測情況，以及基于老板筆錄資料中對事故發(fā)生后在第一時(shí)間救援時(shí)對商鋪情況的描述即液化石油氣瓶閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，能聞到的一點(diǎn)不是煤氣味的臭味，可以基本排除液化石油氣泄漏導致的中毒。液化石油氣比空氣重，基本以沉積在1樓為主，而周某昏迷在2樓，所以液化石油氣泄漏導致中毒的可能性可以排除。

(2)蒸汽發(fā)生器中液化石油器的燃燒

液化石油氣充分燃燒時(shí)會(huì )產(chǎn)生CO2，并消耗大量O2，在O2不充足的條件下，則會(huì )進(jìn)行不完全燃燒并產(chǎn)生有毒氣體CO。如果燃燒反應產(chǎn)生的CO2、CO等尾氣能排出室外，在不會(huì )造成人員中毒窒息的事故。因此商鋪內由于蒸汽發(fā)生器燃燒液化石油氣導致中毒的分析，需要確定兩個(gè)條件，一是蒸汽發(fā)生器是否在事故的時(shí)間段在使用，二是蒸汽發(fā)生器燃燒的尾氣是否被排出室外。

事故時(shí)間段蒸汽發(fā)生器使用的可能性分析。結合事故當天與日常情況異常點(diǎn)和現場(chǎng)情況的分析，認為在下午14：40至16：15，時(shí)間間隔約1.5小時(shí)的事故時(shí)間段內有可能進(jìn)行了蒸饅頭的工作。分析基于以下幾點(diǎn)：一是這段時(shí)間在日常情況下是在二樓休息間休息的時(shí)間，但事故現場(chǎng)卻發(fā)現楊某昏迷在1樓的樓梯口；二是往常上午蒸制的饅頭會(huì )在13：00中送完，而現場(chǎng)卻發(fā)現有四籠已經(jīng)蒸制完的饅頭；三是老板在事故救援時(shí)描述當時(shí)商鋪內非常悶熱。

蒸汽發(fā)生器燃燒的尾氣未能排出室外的分析。正常情況氣鍋是在商鋪門(mén)口蒸饅頭，而事故時(shí)間段商鋪卷閘門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，通過(guò)現場(chǎng)觀(guān)察發(fā)現，如果要關(guān)閉卷閘門(mén)，則蒸汽發(fā)生器的排氣管需要移到商鋪內，如圖。

蒸汽發(fā)生器排氣管

因此一旦蒸汽發(fā)生器在這段時(shí)間內使用，則液化石油氣經(jīng)過(guò)燃燒后的尾氣CO2、CO基本排在室內?，F場(chǎng)還發(fā)現，排煙管并未固定，而是直接套在蒸汽發(fā)生器上方的排氣口，未能進(jìn)行密封（如圖9），這種情況下如果排氣管出口受堵，則尾氣會(huì )直接從蒸汽發(fā)生器的排氣口逸出?，F場(chǎng)還發(fā)現二樓唯一的窗戶(hù)也處于關(guān)閉狀態(tài)，因此整個(gè)商鋪是一個(gè)相對密封的空間，沒(méi)有新鮮空氣進(jìn)入商鋪，隨著(zhù)燃燒尾氣的排放，CO、CO2濃度會(huì )不斷升高，O2含量降低，從而導致中毒事故發(fā)生?；谌粘Ｒ夯蜌馐褂昧亢蜕啼伒目臻g范圍，通過(guò)理論計算，商鋪內在事故時(shí)間段，如果蒸一鍋饅頭，CO2濃度在半小時(shí)內達到1000ppm，O2濃度降至4%，如果超過(guò)一鍋則開(kāi)始產(chǎn)生CO。詳細計算說(shuō)明見(jiàn)附件(下一續篇中將詳細說(shuō)明)。

套在蒸汽發(fā)生器排氣口的排氣管

通過(guò)上述兩個(gè)條件的分析，認為蒸汽發(fā)生器中液化石油器燃燒釋放CO、CO2以及對O2的消耗而導致的人員中毒的可能性無(wú)法被排除。這與醫學(xué)診斷中CO中毒的結論能非常好的吻合。