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云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故調查報告

事故調查組調查認定，該事故是一起由于事故電梯維護保養單位未按規定進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保、使用單位主體責任不落實(shí)、檢驗機構未按規定進(jìn)行檢驗而導致的較大特種設備責任事故。

涉事故單位情況

彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位；


上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養單位；

浙江城際特種設備檢測有限公司是事故電梯最后一次定期檢驗的檢驗機構。


事故直接原因

事故電梯從上端站向下行駛過(guò)程中，對重反繩輪滾動(dòng)軸承因疲勞剝落失效，出現卡死或卡緊現象，對重反繩輪把力矩傳遞到其軸上，使軸兩側止擋板各有一個(gè)螺栓剪切斷裂，導致止擋板軸向定位失效；6根懸掛鋼絲繩從對重反繩輪軸端（轎廂側）與對重上橫梁之間脫出并與對重分離，對重墜落底坑，轎廂失去對重牽引后墜落底坑。
轎廂距離一樓地坎約10m的高度附近以自由落體的方式加速墜落過(guò)程中，限速器下行機械動(dòng)作失效，未能提拉安全鉗，導致安全鉗未動(dòng)作，未能在轎廂下墜時(shí)制停轎廂，轎廂墜落底坑。

事故間接原因

1.事故電梯維護保養單位沒(méi)有嚴格按照安全技術(shù)規范要求對事故電梯進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保。事故電梯維護保養單位管理體系不健全，事故電梯維保質(zhì)量管理缺失；對電梯維保管理人員、維保人員安全教育和技能培訓不到位。維保人員在對事故電梯進(jìn)行年度維保時(shí)弄虛作假，沒(méi)有到現場(chǎng)開(kāi)展工作，未發(fā)現對重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對事故電梯進(jìn)行半月、季度、半年、年度維保時(shí)，沒(méi)有對限速器進(jìn)行潤滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，未發(fā)現限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患，事故隱患得不到及時(shí)消除，導致事故發(fā)生。


2.事故電梯使用單位安全主體責任缺失，安全管理制度不完善，電梯安全責任制不健全，電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓，未履行對維保過(guò)程和結果進(jìn)行監督確認的職責，放任維保人員弄虛作假行為，開(kāi)展定期自行檢查不到位，導致事故隱患未及時(shí)發(fā)現和消除。

3.電梯檢驗機構未嚴格按照有關(guān)安全技術(shù)規范及其質(zhì)量管理體系文件要求對事故電梯開(kāi)展定期檢驗。電梯檢驗機構對云南項目部電梯檢驗質(zhì)量管控不到位，檢驗人員在實(shí)施事故電梯定期檢驗時(shí)，對電梯維保和使用單位落實(shí)相關(guān)責任、自主確定設備安全等工作質(zhì)量判定失實(shí)，對部分檢驗項目未開(kāi)展實(shí)質(zhì)性檢驗，存在“使用資料”“限速器”“轎廂上行超速保護裝置試驗”檢驗項目結論失實(shí)等問(wèn)題，出具的檢驗報告結論嚴重失實(shí)，未能發(fā)現和消除事故隱患。


有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題

（一）上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司
上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養單位，主要問(wèn)題：
1.對維保人員管理缺失。維保人員在對事故電梯進(jìn)行年度維保時(shí)，沒(méi)有到現場(chǎng)開(kāi)展工作，僅在維保記錄本上填寫(xiě)編造的維保情況，沒(méi)有發(fā)現對重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對事故電梯半月、季度、半年、年度維保工作時(shí)，未對限速器進(jìn)行潤滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，且未發(fā)現限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患。
2.安全教育和技能培訓不到位，維保人員質(zhì)量安全意識淡漠，維保工作弄虛作假。維保人員在事故電梯限速器校驗后，未將拆卸下來(lái)的上行超速保護裝置的觸發(fā)裝置安裝復位；維保人員在未對事故電梯進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保的情況下，在電梯維保記錄本上填寫(xiě)編造的維保情況，并代簽本單位及使用單位人員名字；對事故電梯進(jìn)行自檢時(shí)，電梯門(mén)鎖嚙合深度、門(mén)刀與地坎間隙、門(mén)輪與地坎間隙等數據都沒(méi)有進(jìn)行實(shí)測，而是填寫(xiě)編造的數據。2023年以來(lái)，僅組織過(guò)一次線(xiàn)上（線(xiàn)下）安全教育培訓，維保人員線(xiàn)上參訓時(shí)間較短，有的維保人員參訓時(shí)長(cháng)甚至不足1分鐘。
3.公司質(zhì)量體系不健全。沒(méi)有制定維保部、維保隊、維保隊長(cháng)、維保人員、維保記錄審查的管理制度 ，缺少對維保部、維保隊長(cháng)、維保人員進(jìn)行有效監督管理的機制。《質(zhì)量保證手冊》及相關(guān)崗位職責引用失效的規章和安全技術(shù)規范。
4.制度執行不嚴格。未按照公司《質(zhì)量保證手冊》規定，對維?，F場(chǎng)作業(yè)過(guò)程進(jìn)行控制。對維保隊長(cháng)未嚴格履行崗位職責、未按公司規定參與事故電梯維保工作失察失管。
5.對電梯維保質(zhì)量監督不到位。明知事故電梯維保工作存在問(wèn)題，不予糾正，放任不管。自2020年6月11日至事故發(fā)生當天，未組織對事故電梯維保質(zhì)量進(jìn)行監督和考核。未跟蹤督促整改事故電梯維保質(zhì)量評價(jià)為“差”的問(wèn)題。
（二）彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司
彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位，主要問(wèn)題：
1.安全主體責任缺失。未對上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司維保過(guò)程和結果進(jìn)行有效的監督確認，未制止維保人員弄虛作假行為。未編制電梯自行檢測和電梯定期檢驗計劃，督促落實(shí)電梯自行檢查、定期檢驗和后續整改等工作不到位。對工作人員在編造的維保記錄簽字確認及安全部編造電梯巡檢工作記錄失察失管。
2.管理制度不完善，電梯安全責任制不健全。沒(méi)有建立日管控、周排查、月調度等工作制度和機制，電梯日常巡檢制度沒(méi)有規定具體檢查項目和內容。未明確各級各類(lèi)人員安全責任清單，安全部人員職責不清；未制定各班組（崗位）、員工、商戶(hù)安全生產(chǎn)責任制。未配備電梯安全總監和電梯安全員并明確崗位職責，未逐臺落實(shí)電梯安全責任人。
3.電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓。未開(kāi)展電梯安全管理人員培訓，以安全部負責人口頭交代代替電梯安全教育培訓。
（三）浙江城際特種設備檢測有限公司
浙江城際特種設備檢測有限公司是事故電梯的定期檢驗機構，主要問(wèn)題：
1.對檢驗檢測工作質(zhì)量管控不到位。檢驗人員在對彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司使用的電梯進(jìn)行定期檢驗過(guò)程中，1人1組分別完成電梯檢驗工作，檢驗人員僅在2023年5月19日開(kāi)展定期檢驗工作，而故意將檢驗時(shí)間填寫(xiě)為5月18日、5月19日。未按公司《檢驗檢測工作質(zhì)量控制程序》規定，對云南項目部電梯檢驗工作質(zhì)量進(jìn)行現場(chǎng)考核。


2.質(zhì)量管理體系文件未得到有效貫徹執行，事故電梯檢驗報告結論嚴重失實(shí)。事故電梯定期檢驗報告中，檢驗項目“8.2轎廂上行超速保護裝置試驗” ，存在上行超速保護裝置的觸發(fā)裝置未安裝問(wèn)題，但檢驗項目結論判定為“合格” ，檢驗項目“1.4使用資料”“2.9限速器”結論失實(shí)。


責任認定及處理建議

調查報告顯示，根據《中華人民共和國特種設備安全法》等有關(guān)法律法規規定，結合事故調查情況，建議對事故有關(guān)責任人員及單位作出如下處理：


（一）建議移送司法機關(guān)處理的責任人員

1.趙永青，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司營(yíng)銷(xiāo)工程三中心維保部維保經(jīng)理。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

2.王前軍，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司23維保隊隊長(cháng)，持有《特種設備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

3.成彪，上海愛(ài)登堡電梯貴州有限公司職工，被委派到上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司工作，持有《特種設備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

4.張艷梅，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司法定代表人、總經(jīng)理，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

5.胡耀清，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部經(jīng)理，安全部安全生產(chǎn)負責人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

6.肖旋，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部主管，持有《特種設備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

7.程耀星，浙江城際特種設備檢測有限公司云南項目部負責人，電梯檢驗人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證書(shū)》。建議依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

8.宋宏立，浙江城際特種設備檢測有限公司電梯檢驗人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證書(shū)》。建議依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

（二）相關(guān)人員責任認定和處理建議。

1.李綏，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司法定代表人。建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

2.葉笑波，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司總經(jīng)理。建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

3.毛文潔，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司營(yíng)銷(xiāo)工程三中心總監，兼任營(yíng)銷(xiāo)工程三中心維保部部長(cháng)，是公司特種設備生產(chǎn)質(zhì)量控制系統的現場(chǎng)施工質(zhì)量控制責任人。建議上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司按規定進(jìn)行處理，將處理情況報云南省市場(chǎng)監督管理局。

4.黃子軍，上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司工程技術(shù)質(zhì)量部部長(cháng)。建議上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司按規定進(jìn)行處理，將處理情況報云南省市場(chǎng)監督管理局。

5.陳志蛟，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部副經(jīng)理。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規定進(jìn)行處理，處理情況報云南省市場(chǎng)監督管理局。

6.王沖，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規定進(jìn)行處理，處理情況報云南省市場(chǎng)監督管理局。

7.朱冉，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規定進(jìn)行處理，處理情況報云南省市場(chǎng)監督管理局。

8.邱富彬，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規定進(jìn)行處理，處理情況報云南省市場(chǎng)監督管理局。

9.夏平，浙江城際特種設備檢測有限公司總經(jīng)理，全權負責公司所有事務(wù)。建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

10.劉濤，浙江城際特種設備檢測有限公司技術(shù)負責人，授權簽字人，負責授權范圍內的檢驗檢測報告、證書(shū)的批準和簽發(fā)，持有《特種設備檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格并處罰款。

11.謝宇，浙江城際特種設備檢測有限公司技術(shù)管理部副部長(cháng)、負責人。建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

12.王敬乾，浙江城際特種設備檢測有限公司質(zhì)量管理部副部長(cháng)、負責人，電梯檢驗責任師，檢驗報告審核人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格并處罰款。

（三）相關(guān)單位責任認定和處理建議

1.上海愛(ài)登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養單位，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條，建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。依據《特種設備安全監察條例》第十條第二款 、第五十二條第三款、第八十二條第（三）項和《中華人民共和國行政處罰法》第九條之規定，建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法吊銷(xiāo)其電梯生產(chǎn)相應資質(zhì)，并函請發(fā)證機關(guān)予以注銷(xiāo)。同時(shí)，自吊銷(xiāo)許可之日起3年內，特種設備安全監督管理部門(mén)不予受理該公司新的許可申請。

2.彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條，建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。

3.浙江城際特種設備檢測有限公司是事故電梯的定期檢驗機構，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條，建議由紅河州市場(chǎng)監督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。


調查報告指出，鑒于云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故造成的嚴重后果和惡劣影響，建議彌勒市市場(chǎng)監督管理局向彌勒市人民政府作出深刻檢查，紅河州市場(chǎng)監督管理局、彌勒市人民政府向紅河州人民政府作出深刻檢查，紅河州人民政府向省人民政府作出深刻檢查。對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方政府、有關(guān)部門(mén)公職人員履職方面的問(wèn)題及相關(guān)材料，按照干管權限移交各級紀委監委調查處理。對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處分等處理意見(jiàn)，由各級紀委監委提出。