(一) 事故主要經(jīng)過(guò)

2021年10月22日19時(shí)左右，夜班人員準備處理1#氧化蒸發(fā)釜(R1404a)到1#刮板蒸發(fā)器(E1406a)管道堵塞問(wèn)題，公司技術(shù)總監李岳林安排將1#氧化蒸發(fā)釜、3#氧化蒸發(fā)釜(R1404c)的物料通過(guò)臨時(shí)管線(xiàn)用抽真空方式抽吸到4#結晶釜(R1405d)。在把1#氧化蒸發(fā)釜的物料抽吸到4#結晶釜后，準備將3#氧化蒸發(fā)釜的物料抽吸到4#結晶釜時(shí)，發(fā)現臨時(shí)連接管線(xiàn)堵塞，重新準備了一根臨時(shí)管線(xiàn)連接到3#氧化蒸發(fā)釜，連接好后未進(jìn)行抽料作業(yè)，李岳林安排對3#刮板蒸發(fā)器(E1406c) 再走一遍工藝流程。閆承俊上四樓把排液閥閥門(mén)打開(kāi)，感覺(jué)到有真空，然后下到三樓，大約22時(shí)50分左右，在三樓從西向東準備觀(guān)察3#氧化蒸發(fā)釜的物料情況，三樓操作工侍小琴告訴閆承俊，3#氧化蒸發(fā)釜的物料未下降，溫度正常。23時(shí)左右閆承俊突然聽(tīng)見(jiàn)聲響，并見(jiàn)大量濃煙，就往外跑，感覺(jué)到樓面有振動(dòng)。途經(jīng)二樓時(shí)遇孫悅從二樓車(chē)間跑出，同時(shí)看見(jiàn)車(chē)間內起火，閆承俊立即用對講機通知中控人員聶心怡現場(chǎng)有人受傷，車(chē)間著(zhù)火，請求立即呼叫救護車(chē)、消防車(chē)，通知公司領(lǐng)導。

(二) 事故發(fā)生時(shí)間。

102車(chē)間二樓西側監控視頻顯示2021年10月22日23時(shí)02分12秒氧化蒸發(fā)釜(R1404C)下方循環(huán)磁力泵及連接管道處出現爆炸，10月22日02分20秒出現火光，持續燃燒至10月22日02分45秒發(fā)生閃爆。通過(guò)調取102車(chē)間二樓西、二樓東、一樓西、三樓西監控視頻，經(jīng)校準和反復確認，事故發(fā)生時(shí)間為10月22日23時(shí)02分12 秒。

2021 年10 月22 日23 時(shí)02 分12 秒監控視頻

2021 年10 月22 日23 時(shí)02 分45 秒監控視頻

(一)直接原因

1.事故爆炸點(diǎn)。根據事故現場(chǎng)磁力循環(huán)泵泵體缺失、電機移位情況，蒸發(fā)再沸器下封頭由外向內發(fā)生塑性變形情況，氧化蒸發(fā)釜出料泵(P1406)入口排凈閥開(kāi)度約50%，泵體完好、泵進(jìn)口管線(xiàn)部分缺失情況，氧化蒸發(fā)釜( R1404c )底閥(包括氣動(dòng)閥和手動(dòng)閥)至磁力循環(huán)泵連接管脫落，視盅破裂，釜頂上爆破片底部閥門(mén)開(kāi)啟狀態(tài)，以及釜頂上其他連接部件完好，內襯搪瓷和器壁無(wú)明顯損傷情況，結合工藝流程和事發(fā)現場(chǎng)監控視頻，認定事故地點(diǎn)為102車(chē)間二層磁力循環(huán)泵出口處。

事故磁力循環(huán)泵

蒸發(fā)再沸器下封頭

釜頂圖片

釜底圖片

2.磁力循環(huán)泵運行電流及啟停分析。磁力循環(huán)泵功率3kW，額定電流6A。通過(guò)調取該泵的運行狀態(tài)及DCS電流數據分析，22時(shí)30分前該泵處于正常帶料運轉，22時(shí)30分至23時(shí)02分，DCS電流顯示該泵處于異常運行狀態(tài)，23時(shí)00分電流達到峰值102.50%，超過(guò)額定運轉電流，實(shí)際運行電流在DCS電流數據顯示上無(wú)法獲取，磁力循環(huán)泵在不帶料運行時(shí)泵內核心部件會(huì )出現高溫卡阻現象(引起電流瞬間升高)，導致磁力循環(huán)泵泵內及出口處物料高溫氣液混合相（超臨界狀態(tài)）與磁力循環(huán)泵吸入的空氣混合在高溫下產(chǎn)生爆炸。

3.蒸發(fā)出料泵啟停及運行電流分析。通過(guò)DCS數據對蒸發(fā)出料泵啟停情況分析，在事發(fā)前出料泵共啟停3次，準備向刮板蒸發(fā)器出料，經(jīng)與相關(guān)人員問(wèn)詢(xún)，此操作行為與DCS畫(huà)面顯示一致。事發(fā)后通過(guò)現場(chǎng)查看，該泵進(jìn)口管線(xiàn)排凈閥處于半開(kāi)啟狀態(tài)(開(kāi)度約50%)，泵進(jìn)出口手動(dòng)閥處于開(kāi)啟狀態(tài)。

蒸發(fā)出料泵f 電流 DCS 數據

半開(kāi)啟狀態(tài)排凈閥

通過(guò)查看設計圖樣與現場(chǎng)核對，循環(huán)泵與出料泵共用一根DN100進(jìn)口管線(xiàn)，工藝順序為循環(huán)泵在后，出料泵在前，循環(huán)泵一直處于運轉狀態(tài)，空氣通過(guò)出料泵進(jìn)口排凈閥進(jìn)入循環(huán)泵進(jìn)口管線(xiàn)。

通用工藝流程圖

4.氧化蒸發(fā)釜溫度及壓力變化分析。21 日 17 時(shí) 26 分至 22 日 20 時(shí) 40 分，共開(kāi)關(guān) 8 次蒸汽調節閥進(jìn)行蒸發(fā)釜溫度控 制，期間一直未投入溫度聯(lián)動(dòng)控制，蒸餾期間溫度最高為 113.80℃、最低為 71.34℃。23 時(shí) 02 分 10 秒溫度突然從 113.236℃驟升，23 時(shí) 04 分 05 秒升至峰值 205.00℃。

氧化蒸發(fā)釜溫度 DCS 數據

22 日 21 時(shí) 24 分，氧化蒸發(fā)釜（R1404C）壓力從-0.035MPa 開(kāi)始波動(dòng)至事發(fā)時(shí)壓力穩定，保持在-0.018MPa，23時(shí) 02 分 27 秒壓力從-0.018MPa驟升至 0.015MPa，出現第一次壓力驟升，隨后壓力下降至-0.015MPa，23 時(shí) 03 分 24 秒壓力升高至 0.176MPa 出現第二次壓力升高。

氧化蒸發(fā)釜壓力 DCS 數據

DCS 系統氧化蒸發(fā)釜單回路氣動(dòng)調節閥運行記錄顯示，10 月 22 日 14 時(shí) 13 分 30 秒閥門(mén)開(kāi)度 0%，20 時(shí) 38 分 42 秒 開(kāi)度 30%，21 時(shí) 23 分 42 秒開(kāi)度 0%，21 時(shí) 53 分 42 秒至 23 時(shí) 01 分 30 秒開(kāi)度 15%，23 時(shí) 03 分 18 秒開(kāi)度 0%。

氧化蒸發(fā)釜單回路氣動(dòng)調節閥 DCS 數據 

通過(guò)分析氧化蒸發(fā)釜溫度及壓力變化，氧化蒸發(fā)釜釜內 溫度、壓力升高并非由夾套加熱引起，壓力是由磁力循環(huán)泵 及連接管道爆炸過(guò)程中，通過(guò)再沸器與蒸發(fā)釜連接管道將壓 力傳導至氧化蒸發(fā)釜，造成氧化蒸發(fā)釜爆破片泄壓破裂，氧 化蒸發(fā)釜釜頂處人孔蓋脫落，釜底出料管連接處脫落，導致 物料泄噴。

5.報警器報警分析。通過(guò)調取 GDS 系統有毒、可燃氣體 報警記錄，22 日 23 點(diǎn) 02 分以前，除車(chē)間二樓設置的氯化氫 有毒氣體報警器（GT343）處于報警狀態(tài)（經(jīng)查看處置記錄其 在事發(fā)前處于故障狀態(tài)），車(chē)間內其它可燃、有毒報警器均 無(wú)報警記錄，事發(fā)后二樓、三樓報警器全部處于報警狀態(tài)。事 故發(fā)生前 102 車(chē)間二樓、三樓無(wú)泄漏可燃、有毒氣體的跡 象，報警探頭于 2021 年 4 月由陜西中檢計量測試技術(shù)有限公 司進(jìn)行校準。

可燃、有毒氣體報警系統報警 GDS 數據 

6. 2-硝基-4-甲砜基甲苯和 2-硝基-4-甲砜基苯甲酸檢測 分析。根據第三方檢測機構中化安全科學(xué)研究（沈陽(yáng)）有限 公司出具的測試報告，2-硝基-4-甲砜基甲苯檢測樣品平均閃 點(diǎn)值 215.4℃，融化溫度內未測得樣品自燃點(diǎn)，在 275.2℃有 放熱信號產(chǎn)生，發(fā)生放熱分解；2-硝基-4-甲砜基苯甲酸檢測 樣本室溫至 260℃未檢測到閃點(diǎn)值，融化溫度內未測得樣品 自燃點(diǎn)，在 280.4℃有放熱信號產(chǎn)生，發(fā)生放熱分解。

根據現場(chǎng)勘驗及有關(guān)證據資料、檢測鑒定結論和專(zhuān)家意見(jiàn)綜合分析，事故的直接原因是：企業(yè)在處理蒸發(fā)出料泵管道堵塞作業(yè)中，磁力循環(huán)泵吸入空氣造成泵腔內物料斷流，泵腔內物料遇高溫部件放熱分解與空氣混合后產(chǎn)生爆炸，爆炸所產(chǎn)生的壓力造成再沸器下封頭沖落到氧化蒸發(fā)釜釜底 連接管道導致釜底閥斷裂，氧化蒸發(fā)釜內的高溫物料泄噴后遇到爆炸殘留明火，發(fā)生閃爆和物料燃燒，造成4人死亡、3人受傷。

（二）間接原因

1.內蒙古中高化工有限公司

（1） 企業(yè)安全管理不到位。該企業(yè)違反《國家安全監 管總局關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》（安監總管 三〔2013〕88 號）的要求，在變更管理、風(fēng)險辨識管理等方 面存在嚴重缺陷。在事故管道發(fā)生堵塞時(shí)，臨時(shí)采用軟管短接 而未履行工藝變更手續，未對變更產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行分析；隨意摘除氧化蒸發(fā)釜溫度與蒸汽調節閥（TV-R1404C）聯(lián)鎖，未對聯(lián)鎖摘除風(fēng)險進(jìn)行辨識，未采取有效防控措施。 

（2） 企業(yè)相關(guān)工作制度不合理。該企業(yè)未嚴格按照設計和試生產(chǎn)方案要求，采用兩班兩倒工作制，操作人員疲勞上崗現象嚴重。企業(yè)安全生產(chǎn)責任制存在缺項，未按要求落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，同時(shí)企業(yè)未制定相應的安全教育培訓制度， 操作人員缺乏對突發(fā)生產(chǎn)安全事故的預判和處置能力。 

（3） 安全教育培訓不到位。未對從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統的崗位操作規程、生產(chǎn)操作技能培訓，特別是對新工藝新設備培訓不到位，相關(guān)崗位操作工對操作規程、應急處置措施不掌握、不熟悉，處理異常情況能力差，在蒸發(fā)釜真空度未達到工藝指標要求的情況下，未進(jìn)行全面分析，將蒸發(fā)釜運行溫度調整到 100℃以上。 

（4） 安全風(fēng)險辨識防控能力不足。企業(yè)相關(guān)人員對工 藝流程的安全風(fēng)險辨識不全面，氧化蒸發(fā)釜（R1401A）發(fā)生出料管道堵塞問(wèn)題，未對堵塞原因分析，采用倒料的臨時(shí)措施，啟用氧化蒸發(fā)釜（R1401C）進(jìn)行投料，再次造成出料管道堵塞，從企業(yè)管理人員到崗位操作工，沒(méi)有認識到問(wèn)題的嚴重性，不了解異常工況下的應急處置方案，安全風(fēng)險防控能力不足。 

（5） 隱患排查治理不徹底。未貫徹落實(shí)《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》，隱患排查不徹底，未把自治區安全生產(chǎn)大檢查、危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治的安排部署、具體要求落到企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中。

2.部門(mén)層面

高新區應急管理局危險化學(xué)品安全監管專(zhuān)業(yè)人員配備不 足、力量薄弱，無(wú)具有危險化學(xué)品執法資格的執法人員，開(kāi)展企業(yè)危險化學(xué)品安全評估工作滯后，對于涉事企業(yè)未及時(shí)開(kāi)展安全評估，未能系統評估發(fā)現高風(fēng)險企業(yè)存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題。 

阿拉善盟應急管理局對高新區應急管理局工作督導指導不力，未督促高新區按時(shí)完成安全評估工作，未能系統評估發(fā)現高風(fēng)險企業(yè)存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題。 

3.黨委政府層面。 

阿拉善高新區管委會(huì )安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)意識”“底線(xiàn)思維” 未牢固樹(shù)立，雖然出臺過(guò)一系列明確企業(yè)主體責任、部門(mén)監管責任和黨政領(lǐng)導責任的文件，但對高新區應急管理局“三定方案”一直未批復，對監管部門(mén)執法人員嚴重不足問(wèn)題未引起高度重視并加以解決。在督促監管責任落實(shí)上、全面加強安全風(fēng)險管控上存在不足。 

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，內蒙古中高化工有限公司“10·22”較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

(一)吸取事故教訓，落實(shí)屬地責任。阿拉善盟行政公署和阿拉善高新區管委會(huì )要深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，嚴格落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，狠抓隱患排查和責任落實(shí)，深入推進(jìn)危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)。要積極協(xié)調司法部門(mén)推動(dòng)加快案件審理，積極協(xié)調有關(guān)單位落實(shí)行政處罰，依法依規、不折不扣對有關(guān)責任人和責任單位實(shí)施處罰，嚴格按照有關(guān)整改措施建議落實(shí)整改防范措施。要加強危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)轉移項目監督管理，在扎實(shí)組織開(kāi)展安全設計診斷的同時(shí)，對于精細化工企業(yè)要出臺安全防控指導意見(jiàn)，從源頭管控、準入標準、企業(yè)設計、施工、工藝設備管理、自動(dòng)化控制和從業(yè)人員等方面，針對性制定并落實(shí)安全防控措施。

(二)切實(shí)加強全過(guò)程安全管理，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。內蒙古中高化工有限公司要建立完善安全生產(chǎn)責任制，明確各部門(mén)、崗位、工種安全職責，建立責任制考核標準并保證全員落實(shí);加強工藝變更管理，嚴格履行作業(yè)審批手續，及時(shí)對變更產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，并采取有效防控措施;嚴格按有關(guān)法律和設計要求，合理安排作業(yè)工序，杜絕兩班兩倒，作業(yè)人員疲勞上崗現象;組織對生產(chǎn)車(chē)間和試生產(chǎn)項目開(kāi)展一次全面的安全隱患排查，及時(shí)消除安全隱患, 第三方安全評價(jià)機構評價(jià)合格，經(jīng)驗收具備安全生產(chǎn)條件后，方可恢復生產(chǎn)作業(yè)。

(三)嚴格落實(shí)各項規章制度，強化安全教育培訓。內蒙古中高化工有限公司要建立健全并嚴格落實(shí)各項安全管理制度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律的現象。要嚴格執行三級安全教育培訓制度，強化對企業(yè)一線(xiàn)崗位操作工進(jìn)行崗位操作規程、危險有害因素、應急處置措施等應知應會(huì )知識的培訓，使其懂規程、知危害、會(huì )應急，切實(shí)夯實(shí)企業(yè)本質(zhì)安全基礎。嚴格按照國家和自治區危險化學(xué)品危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)要求，涉及“兩重點(diǎn)一重大”的企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員,涉及重大危險源、重點(diǎn)監管化工工藝、爆炸性危險化學(xué)品的生產(chǎn)裝置和儲存設施操作人員的學(xué)歷或專(zhuān)業(yè)水平應達到相應要求。在采用新工藝、新設備、新技術(shù)、新材料時(shí)，要組織有關(guān)廠(chǎng)家專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對安全管理人員和操作人員進(jìn)行系統培訓，掌握相關(guān)操作知識和安全注意事項。

(四)完善應急體系建設，提升危險化學(xué)品事故應急處置能力。內蒙古中高化工有限公司要修改完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故應急預案，增強預案的可操作性和實(shí)用性，配備充足的應急物資和裝備，加強應急救援隊伍建設，強化政企聯(lián)動(dòng)，加強應急演練和現場(chǎng)處置演練。阿拉善高新區管委會(huì )轄區內綜合消防救援隊伍和各類(lèi)專(zhuān)業(yè)應急救援隊伍要切實(shí)做好應急準備，進(jìn)一步強化應急演練，加強危險化學(xué)品安全知識培訓，遇有突發(fā)事故和緊急情況，立即采取應急處置措施，迅速科學(xué)妥善安全開(kāi)展救援，嚴防次生事故，嚴防事故后果擴大升級。

(五)強化安全監管能力，繼續開(kāi)展危險化學(xué)品企業(yè)安全評估。阿拉善盟行政公署要切實(shí)加強負有危險化學(xué)品安全監管職責部門(mén)特別是基層應急管理部門(mén)監管力量，解決高新區應急管理局“三定方案”一直未批復，危險化學(xué)品安全監管專(zhuān)業(yè)人員配備不足、力量薄弱、不具備執法資格等問(wèn)題。

阿拉善盟行政公署，阿拉善高新區、騰格里經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區等危險化學(xué)品重點(diǎn)地區要配置不少于2人的專(zhuān)業(yè)監管人員。要加強危險化學(xué)品監管人員安全教育培訓，強化安全監管隊伍、能力和裝備建設，提高依法履職能力水平。同時(shí)要積極利用社會(huì )力量，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，對現有危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)全面開(kāi)展安全風(fēng)險評估，逐一排查，并按照“紅橙黃藍”實(shí)行分級分類(lèi)管控，實(shí)施一企一策、精準治理，對存在問(wèn)題隱患限期整改不到位的，該減的減產(chǎn)、該停的停、該關(guān)的關(guān)，切實(shí)做到關(guān)閉取締一批、整改提升一批、鞏固發(fā)展一批。