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某鋼廠(chǎng)氨氣中毒事故警示

某鋼鐵公司新建煉鋼廠(chǎng)組織施工單位對處于試運行階段的泵站除鹽水池進(jìn)行池壁滲漏修復作業(yè),12:00左右將水池全部排空。

       13:45左右,施工單位2人到池底作業(yè)時(shí)相繼暈倒,現場(chǎng)另外2人見(jiàn)狀下池救人,也暈倒在池內。隨后施工單位現場(chǎng)負責人趕至事故現場(chǎng),誤以為是觸電導致,組織斷電后又安排1人下池救人,也導致其也暈倒在池內,事故共造成5人死亡。


圖片


事故直接原因

1

       除鹽池內的水排空后,系統穩壓罐內的氮氣隨回水管道反串到水池內,造成池內人員缺氧窒息。


事故間接暴露問(wèn)題

2


一、危險介質(zhì)隔斷問(wèn)題:

作業(yè)前沒(méi)有將氮氣系統與水池進(jìn)行有效隔斷;人員進(jìn)入水池前,未進(jìn)行氣體檢測。

二、業(yè)主單位監管問(wèn)題:

業(yè)主單位沒(méi)有辨識出水池排空后穩壓罐氮氣反串的風(fēng)險,未組織氮氣源隔斷,未進(jìn)行危險告知;業(yè)主單位現場(chǎng)監管不到位,未指定現場(chǎng)監護人;建設項目投入試運行,沒(méi)有納入生產(chǎn)序列進(jìn)行管理,未進(jìn)行危險作業(yè)審批。

三、方案措施問(wèn)題:

試生產(chǎn)項目仍按照建筑施工組織,沒(méi)有制定相應方案和管控措施;施工單位不清楚除鹽水池存在的安全風(fēng)險,未配備檢測器材,未開(kāi)展相關(guān)安全教育;應急處置能力不足,不掌握應急救援技能,盲目施救。