2013年12月5日15時(shí)10分，上海環(huán)城再生能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)環(huán)城公司）江橋生活垃圾焚燒廠(chǎng)滲濾液調節池發(fā)生爆炸并引發(fā)坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

　　事故發(fā)生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長(cháng)要求相關(guān)部門(mén)迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施?生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例?的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監管局會(huì )同市綠化市容局、市監察局、市公安局、市消防局、市總工會(huì )、市國資委、嘉定區政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　由環(huán)城公司投資、建設和運營(yíng)的江橋生活垃圾焚燒廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)江橋廠(chǎng)）位于嘉定區綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬(wàn)平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設置有2套1.2萬(wàn)千瓦中壓凝汽式汽輪發(fā)電機組,余熱發(fā)電上網(wǎng),進(jìn)行能源再生利用。

　　為提高垃圾焚燒效率并使排放達標，垃圾堆放過(guò)程中由于降解作用產(chǎn)生的高濃度液體（即滲濾液）經(jīng)滲濾液處理項目進(jìn)行貯存、處理。滲濾液處理項目于2005年11月動(dòng)工建設，2006年8月通過(guò)國家環(huán)保驗收，2006年12月通過(guò)建設項目竣工驗收。

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　　1.一期滲濾液處理工藝

　　一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經(jīng)儲池貯存及調節池后，通過(guò)反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經(jīng)離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達標后的清液排放至后續處理系統。

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　　調節池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時(shí)，調節池內滲濾液量增加，氣體體積減少。同時(shí)，為加快池內滲濾液的生物降解和膠體膠團的形成，調節池內設計有曝氣系統。

　　2.除臭工藝

　　調節池內滲濾液會(huì )產(chǎn)生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區域產(chǎn)生少量沼氣。系統設計了除臭工藝，由風(fēng)機將池內氣體經(jīng)風(fēng)管排入生物濾池除臭，達標后排入大氣。

除臭系統的工藝流程

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　　當除臭系統正常運行時(shí)，調節池每小時(shí)通風(fēng)量約3000立方米，當池內水深為3.3米時(shí)，每小時(shí)換氣次數可達8次，不易聚集大量沼氣等。

　?。ㄈ┰O備、設施情況

　　1.調節池

　　調節池為全地下構筑物，長(cháng)×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側搭建鋼結構的封閉式綜合處理車(chē)間，南側安裝有泵系及超濾設備等。綜合處理車(chē)間內北側自西向東依次設置有控制室、化驗室、維修間及倉庫。

　　2.除臭設施

　　除臭設施位于調節池外西側，主要包括不銹鋼風(fēng)管、生物濾池、抽氣風(fēng)機等，由上海希恩環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進(jìn)行改造。

　?。ㄋ模┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1.江橋廠(chǎng)項目運營(yíng)單位

　　環(huán)城公司,住所:上海市普陀區中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經(jīng)營(yíng)范圍包括垃圾焚燒廠(chǎng)及城市環(huán)境衛生設施的建設、經(jīng)營(yíng)，提供相關(guān)的技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)等。

　　環(huán)城公司由上海環(huán)境集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)環(huán)境集團）與威利雅環(huán)境服務(wù)中國有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)威利雅公司）合資組建，其中環(huán)境集團持股60%，威利雅公司持股40%。

　　2.滲濾液處理項目運營(yíng)單位

　　江蘇天雨環(huán)保集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天雨公司），住所：揚州市江都區真武鎮濱湖，法定代表人：王明根，經(jīng)營(yíng)范圍包括給排水、污水處理設備、水工金屬結構產(chǎn)品、壓力容器設計、制造；非壓力工業(yè)管道、低壓配電、給排水設備安裝、維修等。持有江蘇省環(huán)保廳頒發(fā)的《環(huán)境污染治理設備運營(yíng)資質(zhì)證書(shū)》，運營(yíng)類(lèi)別及級別為工業(yè)廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。

　　3.除臭系統設備改造實(shí)施單位

　　希恩公司，住所：上海市奉賢區柘林鎮胡橋社區農交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經(jīng)營(yíng)范圍包括環(huán)保工程領(lǐng)域內技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉讓、技術(shù)咨詢(xún)，環(huán)保設備安裝、維修，環(huán)保設備、機電設備、機械設備、電器自動(dòng)化控制設備制造、加工（限分支機構經(jīng)營(yíng)）、銷(xiāo)售等。

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　　1.環(huán)城公司合資經(jīng)營(yíng)合同

　　2007年11月1日，環(huán)境集團與威利雅公司簽訂《上海環(huán)城再生能源有限公司合資經(jīng)營(yíng)合同》，合營(yíng)期限為25年。合同明確環(huán)城公司總經(jīng)理由威立雅公司推薦，負責公司的經(jīng)營(yíng)管理、業(yè)務(wù)管理等。

　　2.滲濾液處理項目委托運營(yíng)協(xié)議

　　項目建成初期由上海城環(huán)水務(wù)運營(yíng)有限公司運營(yíng)管理。2012年9月19日，環(huán)城公司與天雨公司簽訂委托運營(yíng)協(xié)議，內容包括由天雨公司向環(huán)城公司提供江橋廠(chǎng)一期滲濾液處理項目的運營(yíng)服務(wù)，協(xié)議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。

　　3.除臭系統設備改造合同

　　2013年10月22日，環(huán)城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負責一期滲濾液處理項目生物濾池改造（除臭系統設備改造），內容包括風(fēng)管拆修、風(fēng)機及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項目的現場(chǎng)專(zhuān)業(yè)項目負責人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。

　　同時(shí)，雙方簽訂《環(huán)境、健康、安全協(xié)議》，約定由任益民擔任希恩公司在該項目的安全負責人，負責安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場(chǎng)所進(jìn)行作業(yè)前，須用氣體監測儀等設備監測相關(guān)氣體濃度等事項作出了規定。

　　2013年11月11日，希恩公司與無(wú)錫威華塑料包裝廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)威華公司）簽訂風(fēng)機箱制作安裝、風(fēng)機更換和風(fēng)管拆修等的采購合同。

　　二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

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　　12月2日，希恩公司任益民安排作業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)管拆除、加裝風(fēng)機外罩等作業(yè)，并在作業(yè)前關(guān)閉了除臭系統風(fēng)機。

　　12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風(fēng)管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時(shí)許，糜榮生與糜興新開(kāi)始安裝風(fēng)管三通管（內有關(guān)閉的風(fēng)門(mén)）。15時(shí)10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質(zhì)圓規校對螺孔時(shí)，調節池發(fā)生爆炸。

　　爆炸導致調節池頂板整體掀起，綜合處理車(chē)間坍塌。車(chē)間內天雨公司王雷、張蘆笛、余霖杰以及環(huán)城公司沈勇、孫璐璐落入調節池中；在調節池附近作業(yè)的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風(fēng)管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。

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　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即開(kāi)展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫院救治。部分員工系救生繩后進(jìn)入調節池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調節池出水泵在事故中損毀，池內液面逐漸升高。15時(shí)30分左右，消防及救護人員趕到現場(chǎng)，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫院救治。15時(shí)50分左右，后續消防救援人員趕到現場(chǎng)，對現場(chǎng)進(jìn)行不間斷的有毒氣體和可燃氣體偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實(shí)施破拆救援。17時(shí)30分左右，王雷、張蘆笛被救出（經(jīng)現場(chǎng)確認，王雷已死亡；張蘆笛送醫院后，經(jīng)搶救無(wú)效死亡）。21時(shí)30分左右至次日3時(shí)許,經(jīng)抽水設備連續作業(yè),池內液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進(jìn)入池底，6日14時(shí)40分左右，在廢墟內發(fā)現余霖杰（經(jīng)現場(chǎng)確認，已死亡）。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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　　事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

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　　事故造成直接經(jīng)濟損失1639.3萬(wàn)元。

　　四、現場(chǎng)勘查情況及專(zhuān)家意見(jiàn)

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　　1.事故現場(chǎng)位于江橋廠(chǎng)一期滲濾液處理項目調節池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內，南端高出地面并壓在泵系、超濾設備上方，現場(chǎng)散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設備等。

　　2.池西側中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質(zhì)法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。

　　3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。

　　4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開(kāi)；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側地面上。

　　5.三通管東端連一短管，其上表面區域、管內關(guān)閉的風(fēng)門(mén)上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側建筑的墻上均有灰黑色附著(zhù)物。

　　6.三通管附近地面上有一鐵質(zhì)圓規，表面已銹蝕；兩邊均長(cháng)約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著(zhù)物；將該圓規插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規夾角固定端位置與短管上表面附著(zhù)物痕跡吻合。

　　7.作業(yè)現場(chǎng)散落有電焊帽、扳手、鐵質(zhì)榔頭、砂輪機、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。

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　　經(jīng)調查認定，上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┦鹿守熑稳藛T的責任認定及處理建議

　　1.希恩公司

　?。?）任益民，希恩公司工程師，環(huán)城公司除臭系統設備改造現場(chǎng)專(zhuān)業(yè)項目負責人、安全負責人。未對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未告知其作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未對現場(chǎng)進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)管控，在除臭系統改造前，未對動(dòng)火行為進(jìn)行申報，且現場(chǎng)存在臨時(shí)用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規現象。對事故發(fā)生負有現場(chǎng)管理責任。

　?。?）金心東，希恩公司法定代表人、總經(jīng)理。未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人的職責，未督促公司人員及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

　　2.環(huán)城公司

　?。?）沈勇，環(huán)城公司運行部主管。分管一期滲濾液處理項目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關(guān)規定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監管，未及時(shí)發(fā)現、制止承包單位現場(chǎng)存在的違章違規現象。對事故發(fā)生負有現場(chǎng)監管責任。

　?。?）孫璐璐，環(huán)城公司EHS部（環(huán)境、健康、安全部）經(jīng)理。未按相關(guān)規定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監管，未及時(shí)發(fā)現、制止承包單位現場(chǎng)存在的違章違規現象。對事故發(fā)生負有現場(chǎng)監管責任。

　?。?）勵輝，環(huán)城公司運行部經(jīng)理。對部門(mén)人員履行安全管理職責不到位的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任。

　?。?）崔霍德（SergeTreffort），環(huán)城公司江橋廠(chǎng)管理者代表，負責組織實(shí)施年度生產(chǎn)安全目標指標。對除臭系統改造中存在的安全風(fēng)險辨識不足，對事故發(fā)生負有管理責任。

　?。?）劉長(cháng)水，環(huán)城公司副總經(jīng)理，對除臭系統改造中存在的安全風(fēng)險組織開(kāi)展辨識不足，對事故發(fā)生負有管理責任。

　?。?）郭寶堅，環(huán)城公司總經(jīng)理，未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人職責，未能督促有關(guān)人員對除臭系統改造中存在的安全風(fēng)險進(jìn)行有效辨識并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

　?。?）汪力勁，環(huán)城公司法定代表人、董事長(cháng)。未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的職責，未能督促公司人員及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

　　建議市安全監管部門(mén)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項的規定分別對金心東、郭寶堅、汪力勁處2012年個(gè)人年收入40%的罰款。

　　建議環(huán)境集團董事會(huì )按公司相關(guān)規章制度免去環(huán)城公司董事長(cháng)汪力勁的職務(wù)。

　　建議環(huán)境集團董事會(huì )提議環(huán)城公司董事會(huì )按相關(guān)規章制度免去環(huán)城公司總經(jīng)理郭寶堅的職務(wù)，解除勞動(dòng)合同。

　　責成希恩公司、環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)有關(guān)章程對上述人員及其他責任人員予以處理。

　　以上處理結果分別報其上級公司及市安全監管部門(mén)備案。

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　　1.希恩公司

　　未在除臭系統改造前認真開(kāi)展風(fēng)險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監測儀，對現場(chǎng)進(jìn)行相關(guān)氣體濃度監測；未對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，告知其作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；安排不具備資格的人員擔任現場(chǎng)安全管理負責人。對事故發(fā)生負有責任。

　　2.環(huán)城公司

　　對風(fēng)機維修過(guò)程中調節池內長(cháng)時(shí)間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開(kāi)口區域作業(yè)易產(chǎn)生點(diǎn)火源等現象認識不足，在未停運調節池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業(yè)；對承包單位作業(yè)人員現場(chǎng)交底流于形式；未提醒、指導相關(guān)人員按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則；對承包單位的安全生產(chǎn)工作協(xié)調、管理不力；未及時(shí)發(fā)現、制止承包單位現場(chǎng)作業(yè)中存在的安全隱患。對事故發(fā)生負有責任。

　　建議市安全監管部門(mén)分別對希恩公司、環(huán)城公司予以行政處罰。

　　建議環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)相關(guān)規章制度，將希恩公司列入不合格供應商名錄。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┤杏嘘P(guān)單位應認真吸取本次事故教訓，嚴格執行相關(guān)標準，排除安全隱患?！渡罾盥駡?chǎng)滲濾液處理工程技術(shù)規范》(HJ564-2010)中規定，滲濾液處理廠(chǎng)（站）的調節池、厭氧反應設施應配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報警裝置，滲濾液處理廠(chǎng)（站）性能測試應包含有毒、有害氣體的測定，應配備危險氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護措施。行業(yè)主管部門(mén)應督促部分該標準發(fā)布前設計、運營(yíng)的滲濾液處理廠(chǎng)（站），盡快參照標準及工程實(shí)際情況，增設報警裝置及防控裝備，建立健全危險氣體產(chǎn)生源及區域氣體監測制度。

　?。ǘ┫嚓P(guān)行業(yè)應進(jìn)一步完善垃圾滲濾液處理設計及安全維護相關(guān)規范。建議生活垃圾處理行業(yè)應根據滲濾液處理的環(huán)保達標、安全維護等，制定相應的設計、運行維護技術(shù)標準，強化行業(yè)安全管理。特別是對調節池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的處理設施、構筑物，應在設計規范中明確其區域內使用易產(chǎn)生點(diǎn)火源類(lèi)作業(yè)工具的注意事項，以及與人員滯留、作業(yè)或辦公場(chǎng)所的安全距離要求；研究調節池通排風(fēng)設施冗余系統設置的必要性和可行性。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)企業(yè)必須按照國家和行業(yè)相關(guān)規定，制定嚴格的操作及檢維修規程，并嚴格執行。企業(yè)應制定規范的動(dòng)火作業(yè)操作規程或管理制度。在調節池等有沼氣產(chǎn)生的隱患場(chǎng)所實(shí)施檢維修動(dòng)火作業(yè)前，必須按照動(dòng)火作業(yè)操作規程或管理制度實(shí)施動(dòng)火分析，動(dòng)火分析合格后方可動(dòng)火；企業(yè)在實(shí)施動(dòng)火作業(yè)或其他有可能引發(fā)火災爆炸危險的作業(yè)時(shí)，應配備安全監護人員。安全監護人員應具有相應的資格證書(shū)；調節池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的場(chǎng)所實(shí)施檢維修作業(yè)時(shí)，檢維修人員應配備并攜帶便攜式可燃氣體或有毒氣體檢測報警儀，檢測濃度超標時(shí)，應停止作業(yè)，企業(yè)應采取有效措施排除隱患。

　?。ㄋ模┫嚓P(guān)企業(yè)應加強安全管理制度建設及人員培訓。垃圾處理企業(yè)應制定完備的安全管理制度和安全操作規程，組建安全管理機構，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規程得到實(shí)施和落實(shí)；應對員工的安全知識與技能進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗作業(yè)；應制定應急救援預案，定期進(jìn)行演練，配備應急救援隊伍，配置應急救援物資；應依據國家或地方有關(guān)規定對其生產(chǎn)設施定期進(jìn)行安全評價(jià)，并依據安全評價(jià)的結果，對其生產(chǎn)設施的安全隱患進(jìn)行整改。

　?。ㄎ澹┫嚓P(guān)合營(yíng)企業(yè)應完善、理順管理體系。作為安全生產(chǎn)責任主體，企業(yè)必須嚴格執行安全管理規章制度，建立、健全安全生產(chǎn)責任制，強化“管生產(chǎn)必須管安全”的理念，根據自身情況梳理風(fēng)險源，發(fā)現、消除生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的事故隱患。合營(yíng)企業(yè)的合營(yíng)方應明確對企業(yè)的管理權限，嚴格履行相關(guān)職責，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現管理脫節等問(wèn)題，促進(jìn)企業(yè)安全、健康、穩定發(fā)展。

　　上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調查組

　　2013年12月20日