2021年2月24日5時(shí)許，山東信勝爐窯工程有限公司在福建某鋼鐵有限公司2#高爐進(jìn)行爐內清理作業(yè)時(shí)，爐內作業(yè)吊盤(pán)上的人員及設備發(fā)生高處墜落，造成3人搶救無(wú)效死亡、1人受傷的生產(chǎn)安全事故。
事故調查組堅持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、調查取證、檢測鑒定、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理及防范措施建議?，F將調查情況報告如下：山東信勝爐窯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)山東信勝爐窯公司）：該公司未設置安全管理機構、未配備安全管理人員，無(wú)固定員工；在承包參與福建某鋼鐵有限公司2#高爐清理作業(yè)項目時(shí)，臨時(shí)招聘31名人員從事該項目作業(yè)（未系統性組織員工進(jìn)行安全技能培訓、考核、持證上崗等工作）。事故高爐為福建某鋼鐵公司2#高爐，投建：2011年10月；完工：2013年7月；投入使用：2013年7月；2019年至2020年，該鋼鐵公司廠(chǎng)區內共發(fā)生3起一般生產(chǎn)安全責任事故，均為外包企業(yè)作業(yè)事故：1、2019年12月22日8時(shí)10分許，江蘇蘇華建設集團有限公司在福建某鋼鐵有限公司3號熱風(fēng)爐安裝現場(chǎng)進(jìn)行鋼結構件吊裝作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中吊裝帶突然斷裂，鋼結構件脫離吊裝帶從離地面約三十米處墜落，砸到從下方經(jīng)過(guò)的江蘇金馬工程有限公司員工，導致其當場(chǎng)死亡。2、2020年7月12日9時(shí)40分許，中國三冶集團有限公司承建福建某鋼鐵有限公司煉鐵產(chǎn)能置換項目高爐噴煤系統工程，該工程位于浦南鎮店仔圩的一處土方卸土作業(yè)現場(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，導致1人當場(chǎng)死亡。3、2020年8月21日10時(shí)10分許，武漢中江實(shí)業(yè)有限責任公司承建福建某鋼鐵有限公司煉鐵產(chǎn)能置換項目之鋼渣二次處理、修罐間、污泥壓塊及儲灰倉等工程，武漢中江實(shí)業(yè)有限責任公司1名員工在該工程位于浦南鎮布坑工地作業(yè)時(shí)發(fā)生墜落，經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。2021年2月，福建某鋼鐵公司決定對2#高爐進(jìn)行檢維修，由該公司設備部負責邀請上海寶冶公司、河北廣傲公司和山東信勝爐窯工程有限公司參加高爐清理比選招標。福建某鋼鐵公司設備部綜合評定報價(jià)、對高爐破壞性和工期等因素（未審核投標公司業(yè)績(jì)、組織機構和管理架構），經(jīng)公司分管副總經(jīng)理董慧軍審批同意后選定山東信勝爐窯工程有限公司負責2#高爐進(jìn)行清理作業(yè)。山東信勝爐窯公司爐內作業(yè)班組共有4人，分別是：1、馬寧，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責組織、指揮爐內清理作業(yè)、操控吊盤(pán)升降，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）2、魏傳廣，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責用撬棍穩定吊盤(pán)，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）3、張全，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責操作挖掘機破碎爐膛壁，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）4、臧俠，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責指揮挖掘機工作，未持高空作業(yè)證。（事故中受傷）山東信勝爐窯有限公司在福建某鋼鐵公司2#高爐爐膛設置了二套自制的鋼絲繩升降系統用于爐內清理作業(yè)（高爐二層爐底料面至爐膛最高處作業(yè)高度達20m）。爐膛中懸掛作業(yè)平臺（俗稱(chēng)吊盤(pán)）的主升降系統，其承載鋼絲繩（直徑24mm）采用單繞方式，固定端通過(guò)3個(gè)規格22的鋼絲繩夾固定于高爐左邊（面向爐口方向，下同）爐頂平臺，活動(dòng)端穿過(guò)高爐爐頂左邊長(cháng)方孔、爐膛、右邊圓孔，繞過(guò)高爐后側連接在爐頂平臺左后側的卷?yè)P機（以下稱(chēng)一號卷?yè)P機），通過(guò)遙控器操控卷?yè)P機收繩或放繩，使懸掛在爐膛中的承載鋼絲繩上的吊盤(pán)升降。該升降系統未設置起升高度限位裝置，電氣控制未設置過(guò)流保護、失壓保護和斷、錯相保護。用于懸掛作業(yè)人員安全防護裝備的副升降系統，由從爐頂東側長(cháng)方孔上沿垂放下來(lái)的鋼絲繩，采用單繞方式繞過(guò)轉向滑車(chē)連接在爐頂平臺東南側的另一臺卷?yè)P機上（以下稱(chēng)二號卷?yè)P機）構成，通過(guò)遙控器操控卷?yè)P機運行使垂放入爐膛右側的副鉤升降。副鉤上面掛著(zhù)2個(gè)速差自控器（以下簡(jiǎn)稱(chēng)防墜器），與作業(yè)人員的安全帶掛鉤相連接。該升降系統未設置起升高度限位裝置，電氣控制未設置過(guò)流保護、失壓保護和斷、錯相保護。防墜器安全繩直徑3.2mm。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急事故救援情況2021年2月24日凌晨，山東信勝爐窯有限公司員工馬寧、臧俠、張全、魏傳廣受公司指派，在福建某鋼鐵公司2#高爐爐膛內使用二套自制的鋼絲繩升降系統進(jìn)行爐內清理作業(yè)。4時(shí)左右，四人操作吊盤(pán)起升，清理了爐膛右上部一塊約1.5m×6m的爐渣后，下降到二層爐底料面調整吊盤(pán)方向。5時(shí)左右，馬寧操控吊盤(pán)再次起升，另三人準備繼續作業(yè)。據生還者臧俠敘述，吊盤(pán)上升至距高爐二層爐底料面約19m處時(shí),馬寧突然感到異常，喊了一聲“壞了！”，隨即連接主升降系統鋼絲繩的繩夾崩裂、承載鋼絲繩固定端脫落，吊盤(pán)失去懸掛支撐向下墜落，吊盤(pán)上4名作業(yè)人員的安全防護繩索被扯斷，隨著(zhù)吊盤(pán)從高處墜落。2月24日5：01，山東信勝爐窯工程有限公司負責人魏廣波接夜班班長(cháng)耿躍電話(huà)，報告發(fā)生事故且有工人受傷。山東信勝爐窯工程有限公司在場(chǎng)工人將受傷人員抬出，并撥打120急救電話(huà)。魏廣波于5:15趕到現場(chǎng)，在120急救車(chē)未到達之前，使用自用車(chē)輛于6時(shí)左右將魏傳廣、張全送到漳州市醫院搶救，將馬寧、臧俠送到薌城人民醫院搶救。魏傳廣、張全、馬寧分別于2月24日8:27、9:00、9:40搶救無(wú)效死亡，臧俠經(jīng)薌城人民醫院搶救后轉至漳州市醫院救治，已治愈出院。事故發(fā)生后，魏廣波未主動(dòng)向福建某鋼鐵公司及有關(guān)部門(mén)報告事故情況。1.山東信勝爐窯公司自制鋼絲繩主升降系統未按規定設置起升高度限位、過(guò)電流保護等電氣安全保護裝置或措施，鋼絲繩固定不規范，導致吊盤(pán)持續上升過(guò)程中主升降系統過(guò)卷?yè)P，鋼絲繩夾崩裂，承載鋼絲繩從固定端處脫落，吊盤(pán)失去懸掛支撐發(fā)生墜落。2.山東信勝爐窯公司防墜器配置數量、防墜器安全繩規格不符合規范要求，作業(yè)人員的安全帶與副鉤（安全防護裝備掛鉤）未可靠連接，吊盤(pán)發(fā)生墜落時(shí)安全防護裝備未起到保護作用，導致作業(yè)人員隨著(zhù)吊盤(pán)發(fā)生高處墜落。1.山東信勝爐窯工程公司：違反與福建某鋼鐵公司簽訂的《安全協(xié)議》規定，未嚴格落實(shí)施工方案討論會(huì )議記錄要求，未經(jīng)高處作業(yè)審批擅自實(shí)施爐內高處作業(yè)；未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程，未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，安排未取得高處作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行高處作業(yè)，未落實(shí)事故隱患排查治理和高處作業(yè)審批；未落實(shí)安全施工方案要求“雙剎車(chē)、雙限位”的安全措施，施工方案未明確鋼絲繩升降系統高度限位的操作要求，導致作業(yè)人員操控主升降系統持續上升、過(guò)卷?yè)P。2.福建某鋼鐵公司：2#高爐爐缸清理外委施工項目招投標時(shí)由該公司設備部全權負責，對投標單位的資質(zhì)、生產(chǎn)能力和安全條件審查、核實(shí)不到位，導致項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的山東信勝爐窯工程公司；對外包單位安全管理不到位，對承包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統一協(xié)調、管理不到位，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，未及時(shí)發(fā)現山東信勝爐窯工程公司違反《安全協(xié)議》行為，未有效督促山東信勝爐窯工程公司落實(shí)高處作業(yè)、檢維修作業(yè)審批制度；2019年以來(lái)廠(chǎng)區內發(fā)生3起外包企業(yè)作業(yè)一般生產(chǎn)安全事故，該公司未能深刻汲取事故教訓，雖然制定了《外包企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》，但落實(shí)外包企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不嚴格，未能有效防止事故再次發(fā)生。經(jīng)調查組綜合分析認為：薌城區“2·24”高處墜落事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。（一）對相關(guān)責任單位的處理意見(jiàn)
山東信勝爐窯工程有限公司，無(wú)安全管理組織機構和安全管理人員，未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程，安全管理工作全面缺失，不具備《安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)條件，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由市應急管理局依照相關(guān)法律法規對其進(jìn)行行政處罰，并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒單位管理；依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）第四十條規定，移交山東新泰市有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)工商營(yíng)業(yè)執照。
