2021 年8月6 日 8 時(shí) 21 分許，宿州市碭山縣發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成 3 人死亡， 直接經(jīng)濟損失 285.2 萬(wàn)元。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“ 四不放過(guò)” 的原則， 先后調閱了相關(guān)單位和部門(mén)的大量資料， 對相關(guān)人員進(jìn)行調查問(wèn)詢(xún)， 通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和綜合分析， 查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況， 認定了事故性質(zhì)和責任， 提出了對有關(guān) 責任人員和責任單位的處理建議， 分析了事故暴露出的問(wèn)題和教訓， 提出了防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：碭山縣科技污水提升泵站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)科技泵站）屬于碭山縣城市污水處理提質(zhì)增效附屬工程。該工程位于碭山縣道北路安徽宿州科技食品有限公司至東升路之間（見(jiàn)圖1），將安徽宿州科技食品有限公司南側污水管道用DN450的壓力管道向西與原有的市政管道搭接，并在安徽宿州科技食品有限公司西南側新建一座10000t/d一體化污水提升泵站。該工程于2019年12月24日開(kāi)工建設，2020年1月14 日竣工， 建設單位為碭山縣城市管理局。科技泵站包括一座一體化污水提升泵站和一座進(jìn)水閘門(mén)井，位于安徽宿州科技食品有限公司廠(chǎng)區西南側不銹鋼圍欄內?？萍急谜灸蟼染o鄰道北路北側綠化帶， 西側為安徽宿州科技食品有限公司非機動(dòng)車(chē)車(chē)棚， 東側為安徽宿州科技食 品有限公司門(mén)衛室。進(jìn)水閘門(mén)井分別接收來(lái)自北側安徽省碭山倍佳福食品有限公司、安徽宿州科技食品有限公司以及南側市政污水管網(wǎng)的污水； 該井由一根DN800管道與西側一體化污水提升泵站聯(lián)通， 并將污水匯入一體化污水提升泵站。2020年11月16日， 碭山縣城市管理局將科技泵站交由碭山縣正源污水處理廠(chǎng)運行管理。此次事故發(fā)生在科技泵站進(jìn)水閘門(mén)井（見(jiàn)圖 2 ）。8月3 日，科技泵站發(fā)生故障，碭山縣污水處理廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)蔣曉兵向碭山縣城市管理局副局長(cháng)趙響玲報告。隨后趙響玲因公務(wù)途徑該處，遂與同行的謝建想和縣城市管理局市政建管股萬(wàn)強一同到科技泵站查看，現場(chǎng)查看后，決定對科技泵站進(jìn)行清淤作業(yè)，并在現場(chǎng)與蔣曉兵商定由謝建想負責該處清淤作業(yè)， 后續清淤作業(yè)具體事項由蔣曉兵與謝建想對接。之后蔣曉兵與謝建想口頭約定 8月6日上午進(jìn)行清淤作業(yè)。8月5日，蔣曉兵在未經(jīng)過(guò)碭山縣城管局黨組會(huì )研究通過(guò)的情況下， 召開(kāi)碭山縣污水處理廠(chǎng)廠(chǎng)務(wù)會(huì )議， 將科技泵站清淤作業(yè)以8000元的價(jià)格交由謝建想負責。謝建想與蔣曉兵就碭山縣科技污水泵站清淤作業(yè)項目談妥后，便將清淤工作告知石亞恒，由石亞恒在微信群里召集孫連義、劉強、謝書(shū)銀、齊峰、常偉五人于8月6日早上帶上封堵氣囊、吸污車(chē)等設備對科技泵站進(jìn)行清淤。經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)和查看監控視頻， 謝建想組織的施工隊未制定清淤施工方案， 作業(yè)前未履行有限空間作業(yè)審批手續?，F場(chǎng)清淤作業(yè)過(guò)程如下：碭山縣正源污水處理廠(chǎng)人員提前安排安徽宿州科技食品有限公司和安徽省碭山倍佳福食品有限公司停止往一體化污水提升泵站東側的進(jìn)水閘門(mén)井內排放污水， 8月6日早上，施工隊工人先關(guān)閉通往進(jìn)水閘門(mén)井的進(jìn)水閘門(mén)，打開(kāi)進(jìn)水閘門(mén)井和提升泵站的井蓋進(jìn)行自然通風(fēng)，隨后使用泵站自身水泵和吸污車(chē)抽走提升泵站和進(jìn)水閘門(mén)井內的污水，之后工人再下到進(jìn)水閘門(mén)井內使用氣囊對管道進(jìn)行封堵。在進(jìn)行氣囊封堵過(guò)程中發(fā)生中毒窒息事故。現場(chǎng)施工中，由石亞恒負責現場(chǎng)指揮，齊峰、常偉負責駕駛吸污車(chē)，謝書(shū)銀負責打撈井內垃圾， 孫連義負責下井使用氣囊進(jìn)行封堵，劉強負責遞送工具和在井上看護。碭山縣正源污水處理廠(chǎng)法定代表人馬磊不負責廠(chǎng)內事務(wù)， 廠(chǎng)長(cháng)職位長(cháng)期空缺， 副廠(chǎng)長(cháng)蔣曉兵分管生產(chǎn)和安全業(yè)務(wù)，實(shí)際負責廠(chǎng)內全面工作。公司成立有安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組，組長(cháng)為蔣曉兵，副組長(cháng)為焦學(xué)寶、闞全煊。公司任命郭超前為安全員。公司安全生產(chǎn)責任制不健全，安全管理制度不健全， 且部分安全管理制度與本廠(chǎng)實(shí)際情況不符?？萍急谜厩逵僮鳂I(yè)期間，施工現場(chǎng)無(wú)安全管理人員負責統一協(xié)調管理。謝建想施工隊無(wú)安全生產(chǎn)管理人員， 無(wú)相關(guān)安全管理制度和操作規程，未按照有限空間作業(yè)安全管理規定有關(guān)要求，在未履行審批手續且未通風(fēng)、未檢測、未做好個(gè)人防護的情況下，下井進(jìn)行清淤作業(yè)。經(jīng)現場(chǎng)勘查和調查問(wèn)詢(xún)， 事故發(fā)生地位于碭山縣道北路888號安徽宿州科技食品有限公司西南側，為碭山縣正源污水處理廠(chǎng)所管理的科技泵站，包括一座一體化污水提升泵站和一座進(jìn)水閘門(mén)井。一體化污水提升泵站位于西側，進(jìn)水閘 門(mén)井位于東北側。北側靠柵欄處擺放一長(cháng)3.9m，寬0.4m的手動(dòng)伸縮金屬梯； 西側擺放一長(cháng)度4m的金屬抓鉤；南側為一高度為2.1m的配電箱，配電箱南側擺放有橡膠氣囊和電動(dòng)氣泵。其外圍由不銹鋼柵欄包圍，南側設有一不銹鋼柵欄門(mén)，東北側不銹鋼柵欄被鋸掉一截擋桿。北側不銹鋼柵欄外有兩個(gè)污水檢查井，由西向東分別為安徽省碭山倍佳福食品有限公司和宿州科技食品有限公司的污水檢查井，兩家的污水通過(guò)東側檢查井流入進(jìn)水閘門(mén)井（見(jiàn)圖 3 、圖 4 ）。進(jìn)水閘門(mén)井井蓋為球墨鑄鐵井蓋，井蓋直徑 0.7m，打開(kāi)井蓋后，可見(jiàn)污水，并散發(fā)出刺激性氣味，事故發(fā)生時(shí)水深1米左右，井身為2×1.5m矩形混凝土結構（見(jiàn)圖5）。南側井壁連接DN800市政污水管道，管道口安裝有鑄鐵鑲銅閘，閘門(mén)啟閉機位于地面井蓋南側1米處；北側井壁連接DN600污水管道， 安徽省碭山倍佳福食品有限公司和安徽宿州科技食品有限公司的污水由此管道流入井內；西側井壁通過(guò)DN800管道與一體化污水提升泵站連接，井內污水通過(guò)該管道排入提升泵站（見(jiàn)圖6）。一體化污水提升泵站位于進(jìn)水閘門(mén)井西側 3m 處， 直徑 3.8m，泵站底安裝有 3 臺潛污泵。頂部設有 2×1.5m、1×1.5m 、 0.86×0.1m 的三塊井蓋和兩個(gè)直徑 0.32m 的通風(fēng)管，三塊井蓋下方均設有安全格柵，打開(kāi)井蓋后，可見(jiàn)污水，并散發(fā)出刺激性氣味。（ 1 ）依據安徽賽爾福職業(yè)安全健康有限公司出具的《檢測報告》（ SJ2021-WTJ056H）， 事故井內檢出氧含量20.0%~20.2% 、硫化氫濃度 27.8~32.0mg/m3、一氧化碳濃度 535-751mg/m3 、 二氧化碳濃度 936~972 mg/m3 、氨濃度 0.97- 1.09 mg/m3。（2 ）依據合肥市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《鑒定文書(shū)》（合公（理化） 鑒字〔 2021 〕256-258 號）， 三名死者心血中均檢測出硫化氫成分。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況8月6日上午6時(shí)許，石亞恒、孫連義、劉強、謝書(shū)銀、常偉、齊鋒共計6人帶著(zhù)風(fēng)機、金屬爬梯、金屬抓鉤等清淤工具先后到達科技泵站，此時(shí)科技泵站的出入大門(mén)被鎖住。6時(shí)39分，石亞恒安排孫連義翻越金屬柵欄進(jìn)入提升泵站內， 打開(kāi)進(jìn)水閘門(mén)井和一體化污水提升泵站的井蓋進(jìn)行自然通風(fēng)。7時(shí)23分許，為了方便吸污車(chē)管道伸入泵站內部污水井進(jìn)行吸污，孫連義將圍欄的一根欄桿鋸掉一截，之后，常偉、齊鋒用吸污車(chē)分別抽走一車(chē)進(jìn)水閘門(mén)井內的污水，8時(shí)19分許，孫連義穿上防水衣進(jìn)入進(jìn)水閘門(mén)井，準備進(jìn)行封堵作業(yè)， 隨后井上人員將封堵氣囊通過(guò)繩索吊入井內。8 時(shí) 21 分許，孫連義在井下喊道“ 我不行了” ，井上人員讓其趕緊爬上來(lái)，于是孫連義便開(kāi)始向井上攀爬， 在手臂伸出井口后，無(wú)力繼續攀爬， 井上人員未能抓住孫連義， 孫連義墜入污水中。隨后石亞恒和劉強在未采取任何個(gè)體防護措施的情況下， 相繼下井救人，均很快喪失意識倒入污水中。經(jīng)調查認定， 事故的直接原因是： 孫連義違反有限空間作業(yè)安全管理有關(guān)規定2，開(kāi)展有限空間作業(yè)。由于該事故井內含有大量硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體， 導致其下井作業(yè)時(shí)中毒并跌落污水井內死亡， 石亞恒和劉強在未做好個(gè)體防護的情況下盲目施救，導致傷亡擴大。1.碭山縣正源污水處理廠(chǎng)違規將科技泵站清淤項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未與承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對承包方安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。2.謝建想勞務(wù)隊未落實(shí)安全生產(chǎn)責任， 未進(jìn)行有限空間 安全教育培訓， 作業(yè)人員有限空間安全意識淡薄， 缺乏有限空間作業(yè)和應急救援相關(guān)知識。3.地方政府和相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)監管不到位。經(jīng)調查認定， 該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
1.石亞恒， 謝建想勞務(wù)隊人員。負責事故場(chǎng)所清淤作業(yè) 現場(chǎng)指揮， 未按照有限空間作業(yè)安全管理規定進(jìn)行作業(yè)， 導 致發(fā)生事故， 對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中 死亡，建議免于追究刑事責任。1.謝建想， 謝建想勞務(wù)隊負責人。對勞務(wù)隊安全管理缺 失， 未對勞務(wù)隊工人進(jìn)行有限空間作業(yè)安全教育培訓， 勞務(wù)隊工人違反《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》和《安徽省 有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》有關(guān)要求，未按要求配備相關(guān)的呼吸器、防毒面罩、檢測儀器等應急裝備和器 材； 在未履行有限空間作業(yè)審批手續且未通風(fēng)、未檢測、未做好個(gè)人防護的情況下，開(kāi)展有限空間作業(yè)， 導致發(fā)生事故。 對事故的發(fā)生負有直接管理責任。已由公安機關(guān)立案調查。1.蔣曉兵， 碭山縣正源污水處理廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)， 公司安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組組長(cháng)， 事業(yè)身份，分管生產(chǎn)、安全業(yè)務(wù)，實(shí)際負責廠(chǎng)內全面工作。對公司安全管理不力， 公司安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)責任制不健全；對有限空間作業(yè)審批管理流于形式； 將科技泵站清淤項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未與承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議； 在發(fā)包項目未經(jīng)縣城管局黨組會(huì )議研究通過(guò)的情況下組織承包方進(jìn)行清淤作業(yè)， 且未對承包方安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。 對事故的發(fā)生負有主要責任。已由紀檢監察機關(guān)立案調查。2.焦學(xué)寶， 碭山縣正源污水處理廠(chǎng)生產(chǎn)運行部部長(cháng)，公司安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組副組長(cháng)，負責生產(chǎn)運行部全面業(yè)務(wù)工作。未將科技泵站納入安全管理范圍； 協(xié)助安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組組長(cháng)進(jìn)行安全隱患排查工作不到位， 對有限空間作業(yè)審批管理流于形式； 未對承包方安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。 對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政 處罰辦法》第四十五條6之規定， 建議由宿州市應急管理局給予罰款。3.郭超前， 碭山縣正源污水處理廠(chǎng)生產(chǎn)運行部副部長(cháng)，安全員，協(xié)助生產(chǎn)運行部部長(cháng)工作及廠(chǎng)安全生產(chǎn)監督管理工作。 未認真履行安全員職責，未將科技泵站納入安全管理范圍；對有限空間作業(yè)審批管理流于形式；未對承包方安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。對事故的發(fā)生負有主要責任。依據 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議由宿州市應急管理局給予罰款。1.碭山縣正源污水處理廠(chǎng)。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規定7，建議由宿州市應急管 理局對其進(jìn)行處罰。對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題線(xiàn)索及相關(guān)材料，已移交紀檢監察機關(guān)，對相關(guān)單位和人員依紀依規依法進(jìn)行問(wèn)責處理。
