（一）事故廠(chǎng)房建筑情況

1.事故廠(chǎng)房結構情況。事故廠(chǎng)房為2#廠(chǎng)房，為二層框架結構，建筑面積為2952平方米（每層1476平方米），高度10.45米，火災危險性類(lèi)別丙類(lèi)，耐火等級二級。2007年1月18日,嘉善縣公安局消防大隊向嘉善安迪制衣有限公司出具2#廠(chǎng)房建筑工程消防驗收意見(jiàn)書(shū)，驗收意見(jiàn)為“合格”。

2.事故廠(chǎng)房功能分區情況。事故廠(chǎng)房東西長(cháng)60.24米、南北寬24.24米，雙層；廠(chǎng)房東北側、西北側均設有疏散樓梯，貼鄰一樓廠(chǎng)房東北側樓梯口西側為升降機，貼鄰一樓廠(chǎng)房西北側樓梯口東側為廁所，一樓廠(chǎng)房東側、西側、南側分別有1個(gè)安全出口；廠(chǎng)房?jì)炔恐饕阅媳敝虚g位置的一條東西走向的通道為界，南側為生產(chǎn)作業(yè)區域，北側為儲存區域。具體為：一樓廠(chǎng)房西南角為再生海綿生產(chǎn)區域，設置有撕碎機、粉碎機和吸風(fēng)機等設備；自西向東為2條再生海綿切割線(xiàn)，分別設置有立切機、平切機、數控切割機、主切機等設備；二樓廠(chǎng)房西南角為物料暫存間2間（每間約20平方米），自西向東為1條再生海綿切割線(xiàn)，設置有立切機、平切機；北側為成品儲存區；東南角為辦公室。廠(chǎng)房西側與廠(chǎng)區圍墻之間（5.5米）搭建有彩鋼棚，廠(chǎng)房西側安全出口南側為再生海綿生產(chǎn)區域，設置有1臺發(fā)泡機（非傳統發(fā)泡工藝，實(shí)為攪拌和熱壓一體機）、1臺鍋爐。

3.事故廠(chǎng)房防火情況。2017年8月，雙杰公司租賃廠(chǎng)房后，擅自改變驗收廠(chǎng)房使用性質(zhì)，將儲存海綿的倉庫與生產(chǎn)作業(yè)區設在同一建筑內，未向公安消防機構重新申請消防驗收備案；同時(shí)，也未按《建筑設計防火規范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙類(lèi)中間倉庫應采用防火墻和耐火等級不低于1.50h的不燃樓板與其他部位分隔”的強制性要求設置中間倉庫，未將生產(chǎn)作業(yè)區與儲存區進(jìn)行有效分隔。

（二）生產(chǎn)工序流程情況

再生海綿生產(chǎn)工藝流程為：在一樓通過(guò)撕碎機和粉碎機，將外購的海綿邊角料粉碎成2-3厘米的顆粒，再通過(guò)吸風(fēng)機吸到二樓物料暫存間，再通過(guò)管道送入生產(chǎn)廠(chǎng)房外西側發(fā)泡機（攪拌和熱壓一體）進(jìn)行攪拌，攪拌過(guò)程中加入聚氨酯粘合劑，添加比例為30:1，攪拌3分鐘后進(jìn)入模箱，通過(guò)蒸汽壓機熱壓成型（成品初始規格為長(cháng)2米，寬1.5米，高1米）。成型的再生海綿用人工推車(chē)運至一樓北側儲存區晾干（至少1天），再根據客戶(hù)需求將再生海綿切割成不同尺寸后，暫存于一樓通道南側附近。雙杰公司每天正常生產(chǎn)和切割再生海綿各30片（每片145公斤，共計8700公斤）。

據調查，事發(fā)當天一樓廠(chǎng)房存放的海綿邊角料及再生海綿不少于60噸。

（三）化學(xué)品使用情況

雙杰公司生產(chǎn)過(guò)程中使用的化學(xué)品為聚氨酯粘合劑，主要起到對回收廢舊海綿破碎后的膠粘作用。經(jīng)抽樣送浙江省安全生產(chǎn)技術(shù)檢測檢驗中心及浙江工業(yè)大學(xué)鑒定,其主要成分為聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二異氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二異氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危險性不滿(mǎn)足《危險化學(xué)品目錄》（2015版）中危險化學(xué)品的確定原則。雙杰公司聚氨酯粘合劑日使用量約60公斤，年使用量約16-18噸，日常儲存于2#廠(chǎng)房外西北側，事發(fā)時(shí)現場(chǎng)存放量約為1噸。

2021年9月3日下午，雙杰公司正常生產(chǎn)，高金偉、樂(lè )永芬、顧福祥、王平、朱洪其等10人在一樓工作，嚴勇、楊靜華、沈小玲、楊士華、王錦平、吳小觀(guān)、周正學(xué)等9人在二樓工作。15時(shí)20分許，因二樓西南角物料暫存間粉碎的海綿已存滿(mǎn)，位于一樓車(chē)間西南側粉碎機無(wú)法繼續向二樓暫存間輸送粉碎機產(chǎn)生的碎海綿，粉碎機操作工顧福祥將粉碎機、吸風(fēng)機暫時(shí)關(guān)停，粉碎機操作工高金偉和樂(lè )永芬用掃把清理粉碎機周邊海綿邊角料。15時(shí)50分許，二樓物料暫存間清空后，顧福祥重新開(kāi)機作業(yè)。16時(shí)許，粉碎機操作工高金偉發(fā)現粉碎機與吸風(fēng)機聯(lián)接的塑料管起火，高金偉大聲呼喊著(zhù)火了。顧福祥聞聲后，將吸風(fēng)機、粉碎機的電源關(guān)閉，并與發(fā)泡工王平、高金偉迅速將附近的推車(chē)式干粉滅火器推至著(zhù)火點(diǎn)進(jìn)行撲救，但滅火器干粉無(wú)法噴出（此時(shí)火苗已引燃了撕碎機、粉碎機周邊的海綿邊角料），后去車(chē)間內找來(lái)手提式干粉滅火器與其他聞?dòng)嵍鴣?lái)的員工合力撲救，因火勢蔓延速度較快無(wú)法控制，現場(chǎng)工人分別往車(chē)間南側和東側安全出口方向撤離，大火引燃了生產(chǎn)設備周邊及車(chē)間北側堆放的海綿邊角料和成品、半成品海綿(不少于60噸)，使火勢迅速蔓延擴大至二樓。

1.排除電氣故障

經(jīng)調查，起火點(diǎn)周?chē)蟼入妱?dòng)機（工作電壓380V，功率30KW）外，無(wú)其他電氣線(xiàn)路及設備。電動(dòng)機供電線(xiàn)路連接至西側內墻面配電箱，本體及連接線(xiàn)路未見(jiàn)有明顯故障痕跡。

2.排除物質(zhì)自燃

經(jīng)調查，粉碎機中使用的原料為廢海綿，無(wú)自燃性。

3.排除人為火種引發(fā)火災的可能

經(jīng)調查，起火當日粉碎機處無(wú)動(dòng)火作業(yè)；雙杰公司廠(chǎng)房?jì)冉刮鼰?，員工無(wú)違規吸煙情況。

4.現場(chǎng)勘驗情況

粉碎機底座內地面處自南向北可見(jiàn)有4根磁棒（直徑2.4厘米、長(cháng)30厘米），其表面均未見(jiàn)有金屬物，鄰近南起第3根磁棒東側端部位置處發(fā)現變形鐵釘1根，經(jīng)勘查清理，底座內地面處炭化殘骸物中發(fā)現鐵釘、槍釘（共19個(gè)）等金屬物。對粉碎裝置北側、東側炭化殘骸物進(jìn)行勘查清理，分別清理出打包鋼絲圈48個(gè)、147個(gè)，發(fā)現鐵絲、鐵釘等金屬物若干。

另經(jīng)對現場(chǎng)使用的廢海綿溯源調查：2021年9月3日11時(shí)許，嘉興品智智能家居有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)品智家居）聯(lián)絡(luò )人林孟球通過(guò)網(wǎng)絡(luò )平臺“貨拉拉”叫車(chē)，貨車(chē)司機李建于11時(shí)16分將5噸廢海綿裝車(chē)完畢后駛出品智家居，于12時(shí)45分送達雙杰公司。經(jīng)查，品智家居新的沙發(fā)制造項目共從20余家單位采購30余噸海綿邊角料，經(jīng)挑選使用后剩余約7噸。事故發(fā)生前，雙杰公司嚴勇經(jīng)與品智家居林孟球聯(lián)系，林孟球遂將此貨品差（混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物）的7噸海綿廢料中的5噸送給嚴勇?；馂陌l(fā)生時(shí)，雙杰公司海綿粉碎加工的正是這批廢海綿。

綜上，經(jīng)分析認定，起火原因是廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過(guò)程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。

（一）直接原因

經(jīng)勘查取證和技術(shù)分析，調查組認定造成事故的直接原因是：廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過(guò)程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。

（二）間接原因

1.雙杰公司消防安全與安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

一是未向公安機關(guān)消防機構重新申請消防驗收備案。2017年租賃廠(chǎng)房后，違反《中華人民共和國消防法》（2008年10月28日修訂）第十三條、《浙江省消防條例》（2016年5月27日修訂）第二十四條第一款的規定，擅自改變已驗收廠(chǎng)房用途，未向公安機關(guān)消防機構重新申請消防驗收或者備案，廢海綿、再生海綿成品違規大量堆放在生產(chǎn)廠(chǎng)區的安全隱患長(cháng)期存在。

二是未將生產(chǎn)作業(yè)區與儲存區進(jìn)行有效防火分隔。未按照《建筑設計防火規范》（GB50016-2014）的強制性條文要求將中間倉庫與其他部位分隔，未將生產(chǎn)作業(yè)區與成品儲存區分開(kāi)設置，導致火勢迅速蔓延，造成重大人員傷亡。

三是消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規定，未對新上崗的高金偉、王平等人進(jìn)行消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓，日常安全教育培訓也流于形式，致使員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識、不了解事故應急處理措施，事故發(fā)生時(shí)也不具備初期火災撲救能力。

四是未組織開(kāi)展消防安全疏散逃生演練。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條的規定，未組織開(kāi)展火災處置和疏散逃生演練，導致員工不具備疏散逃生能力。

2.安迪公司對雙杰公司安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位。

安迪公司將廠(chǎng)房出租給雙杰公司后，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規定，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對其安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查；對雙杰公司擅自改變原廠(chǎng)房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設在同一建筑內的消防安全隱患熟視無(wú)睹，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠(chǎng)房與2#廠(chǎng)房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶(hù)，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了隱患。

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓。嘉善縣要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三、強化措施，堅決落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)做到“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”。嘉善縣要緊密結合安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)計劃，嚴格按照《嘉興市安全生產(chǎn)遏重大“回頭看”暨工業(yè)企業(yè)“大排查、除隱患、保平安”百日攻堅行動(dòng)方案》（嘉委辦發(fā)〔2021〕60號）要求，聚焦重點(diǎn)區域、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)，全面部署開(kāi)展“低散亂污”園區、廠(chǎng)中廠(chǎng)（租賃生產(chǎn)）企業(yè)和工業(yè)企業(yè)消防等安全生產(chǎn)大排查大整治大執法，有力解決“低小散”企業(yè)騰退拆除不徹底、“一廠(chǎng)多租”、違法建筑影響消防（生產(chǎn)）安全、改變廠(chǎng)房用途或廠(chǎng)房?jì)炔糠指艉笪匆婪ㄞk理消防變更設計和消防驗收等突出問(wèn)題，從根本上消除各類(lèi)安全隱患。嘉善縣要切實(shí)發(fā)揮安委會(huì )牽頭抓總作用，推進(jìn)安委辦實(shí)體化運行，統籌各專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、各行業(yè)領(lǐng)域監管部門(mén)各司其職、密切協(xié)作，建立健全部門(mén)、鎮（街道）到企業(yè)的安全生產(chǎn)壓力傳導機制，完善安全生產(chǎn)檢查督查、考核評估和社會(huì )監督等工作制度，確保各項工作措施落地落實(shí)，形成閉環(huán)。

（二）密切協(xié)作，形成安全監管合力。嘉善縣要嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工業(yè)園區有關(guān)企業(yè)安全監管存在的問(wèn)題與不足，加強部門(mén)工作協(xié)調，明確職責，形成合力，依法取締關(guān)閉非法的、不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)。消防救援部門(mén)應結合《消防安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》要求，加強對鎮（街道）消防安全工作的監督檢查，督促落實(shí)消防管理職責；要將嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）明確為重點(diǎn)區域，健全完善消防安全監管的組織、人員和制度，提升防火監督檢查工作能力及業(yè)務(wù)水平，逐一幫助分析火災形勢，督促落實(shí)治理“處方”和整改措施。應急管理部門(mén)要進(jìn)一步加強統籌協(xié)調，嚴格按照上級部署要求，有力推動(dòng)有關(guān)部門(mén)及鎮（街道）全面規范各類(lèi)小微園區安全生產(chǎn)條件，提升工業(yè)企業(yè)安全管理水平；要部署開(kāi)展涉及危險化學(xué)品使用、存在發(fā)泡工藝的海綿制造加工企業(yè)安全專(zhuān)項整治，嚴格落實(shí)事故類(lèi)似企業(yè)設施設備安全設計診斷、危險化學(xué)品使用安全評價(jià)要求，做到排查全覆蓋、安全條件大提升，確保此類(lèi)企業(yè)生產(chǎn)安全；要突出危險化學(xué)品使用、涉燃爆粉塵、高溫熔融金屬、有限空間等高風(fēng)險作業(yè)，摸清相關(guān)企業(yè)底數，加強清單化推動(dòng)，堅持嚴格執法、精準執法，促進(jìn)企業(yè)人防、物防、技防等措施的有效落實(shí)，并嚴格問(wèn)題隱患整改閉環(huán)治理;經(jīng)信部門(mén)要采取切實(shí)管用的措施，推動(dòng)工業(yè)園區數字化監管及工貿企業(yè)安全委員會(huì )辦公室職責落地見(jiàn)效，深入推進(jìn)“低小散”“四無(wú)”“群租”企業(yè)整治；要進(jìn)一步建立健全工業(yè)項目分級聯(lián)合審查機制，確保項目風(fēng)險、配套設施與落戶(hù)園區相適應。

（三）強化宣傳，提升消防安全意識。各級政府和相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮新聞媒體作用，大力開(kāi)展消防安全知識宣傳和火災事故典型案例警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場(chǎng)自救逃生知識，提高社會(huì )公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強消防安全教育培訓，通過(guò)全面推動(dòng)企業(yè)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制和應急技能培訓，提升員工發(fā)現消除火災隱患、第一時(shí)間處置先期火災險情的應急能力及疏散逃生本領(lǐng)。要加大輿論宣傳和監督力度，發(fā)動(dòng)群眾群防群治，及時(shí)舉報和曝光重大火災隱患，督促企業(yè)嚴格落實(shí)消防安全主體責任。