1987年12月29日10時(shí)22分，蘭州化學(xué)工業(yè)公司石油化工廠(chǎng)砂子爐一車(chē)間在故障停車(chē)搶修后的開(kāi)工過(guò)程中，發(fā)生了重大火災事故。在裝置內清掃衛生的5名民工被燒死，2人重傷、13人輕傷。直接經(jīng)濟損失4.6萬(wàn)元。

事故原因  

（1）閃蒸崗位操作工在進(jìn)行向外送油操作時(shí)，錯開(kāi)原料油泵的出口閥門(mén)，并在以后的3個(gè)多小時(shí)中沒(méi)有得到糾正。致使原料油串入反應器系統，經(jīng)提升管流到一樓。當油氣達到著(zhù)火濃度時(shí)，被提升管升溫的明火點(diǎn)燃引起火災。

（2）執行制度不嚴。接班時(shí)，操作工沒(méi)有發(fā)現閥門(mén)錯開(kāi)；接班后配合檢修工工作，也沒(méi)進(jìn)行巡回檢查，使向反應系統送原料油的錯誤延續了3個(gè)小時(shí)，65噸原料油串入換熱器、加熱爐、閃蒸塔、反應器等。

（3）停車(chē)狀態(tài)有隱患。12月26日，操作工打開(kāi)儀表控制室的氣動(dòng)調節閥通蒸汽掃線(xiàn)后，沒(méi)有將氣動(dòng)調節閥復位。此后，室內外操作工都沒(méi)有重視對該閥所處的開(kāi)關(guān)狀態(tài)，其他進(jìn)系統的十多道閥門(mén)在停工中又沒(méi)有關(guān)閉。在誤操作的情況下，原料油暢通無(wú)阻地串入反應系統。

（4）對異常情況判斷不當。12月29日一班，閃蒸爐只點(diǎn)了兩個(gè)火嘴升溫，而且燃料氣壓力不足，爐內油管既沒(méi)有送蒸汽，又沒(méi)有送原料油。8時(shí)，閃蒸爐出口原料總管溫度出現變化，由29℃升至109℃。對這一異常變化，閃蒸崗位室內操作工沒(méi)有引起重視和做出正確判斷，使原料油串入反應系統這一錯誤沒(méi)有及時(shí)發(fā)現。

（5）防凍保溫措施有缺陷。為防止原料油管發(fā)生凍凝，車(chē)間采取的“原料油自身循環(huán)和少量接送油”的措施是對的，但一般裝置停工應采取加盲板的措施，把物料與被檢修系統斷開(kāi)。12月27日車(chē)間判定的防凍保溫注意事項中，忽視了這一防止串油的關(guān)鍵性措施。

（6）管理上有漏洞。一線(xiàn)工人的崗位技術(shù)教育不落實(shí)，12月29日一班閃蒸崗位兩名操作工都不熟悉內外送油的流程；執行擬崗位責任制為中心的八項制度不嚴，掛牌巡回檢查流于形式；車(chē)間各級干部也沒(méi)有上崗認真檢查，錯開(kāi)的閥門(mén)和溫度異常變化都沒(méi)有及時(shí)發(fā)現。