崇州市中鐵漢嘉御景項目“12?20”起重傷害較大事故調查報告
2013年12月20日11時(shí)28分許,四川建設機械(集團)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)川建機械公司)在崇州市中鐵漢嘉御景二期二標項目進(jìn)行塔式起重機安裝作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,造成3人死亡,2人受傷。事故發(fā)生后,成都市政府成立了以市政府副秘書(shū)長(cháng)楊羽為組長(cháng),市安監局、市監察局、市建委、市總工會(huì )和崇州市政府相關(guān)負責人參加的崇州市中鐵漢嘉御景項目“12?20”起重傷害較大事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組),調查組邀請市檢察院派員參加。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調閱資料并詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人,查明了事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,對事故性質(zhì)和責任進(jìn)行了認定,對相關(guān)責任人員、單位提出了處理意見(jiàn)建議以及加強和改進(jìn)安全管理工作的措施?,F將事故相關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況。
川建機械公司是事故塔式起重機生產(chǎn)、租賃、安裝、操作及維護保養單位,公司注冊地址為成都市金牛區古柏路54號,注冊資本金為7300萬(wàn)元;安全生產(chǎn)許可證編號(川)JZ安許證字〔2007〕000189;施工資質(zhì)證編號B1174051010001,起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級。
(二)項目立項、合同協(xié)議情況。
崇州市中鐵漢嘉御景二期二標工程業(yè)主單位是成都中鐵正和置業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵正和置業(yè)公司),該工程是經(jīng)崇州市發(fā)改局備案的商住樓項目,2013年12月3日取得建設工程規劃許可證,2013年12月17日取得建筑工程施工許可證。該項目分為兩地塊,相距約300米,事故地塊擬建兩棟7層住宅樓。2013年8月12日,中鐵正和置業(yè)與華貫建設有限公司簽訂土石方開(kāi)挖工程協(xié)議,并于12月初組織華貫建設有限公司進(jìn)場(chǎng)施工。事故發(fā)生時(shí),該項目?jì)蓚€(gè)地塊的基坑已基本完成施工。
2011年8月20日,中鐵正和置業(yè)公司與成都倍特建筑安裝工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)倍特建安公司)簽訂土建施工合同,2011年8月30日,與成都崇平工程管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)崇平工程管理公司)簽訂工程監理合同。
2013年11月28日,倍特建安公司與川建機械公司簽訂《塔吊租賃合同》。雙方約定由川建機械公司負責提供C5013塔式起重機2臺,并負責塔機的安裝、拆卸。2013年12月12日,川建機械公司提供的建筑起重機械安(拆)資料通過(guò)總包、監理和業(yè)主審驗。2013年12月19日,川建機械公司安裝作業(yè)隊進(jìn)場(chǎng)施工。
(三)事故現場(chǎng)情況。
事故發(fā)生在中鐵?漢嘉御景二期二標段南側地塊,該地塊擬建的8號、14號樓基坑已形成,基坑三面用彩鋼板打圍。事故塔機大臂翻轉傾覆,塔帽朝下,大臂尖部砸在售樓部一側小區進(jìn)出通道的一輛藍色波羅轎車(chē)駕駛室上,轎車(chē)嚴重變形。
(四)事故塔機檢測情況。
事故塔機出廠(chǎng)時(shí)間為2010年3月30日,產(chǎn)品型號為C5013,出廠(chǎng)編號20101541G;塔身殘留部分由1節基礎節、4節標準節組成,高度約19.5m,起重臂臂根鉸點(diǎn)距基礎支承面約20.9m;起重小車(chē)距回轉中心約2.4m,小車(chē)變幅鋼絲繩完好;主卷?yè)P鋼絲繩一端已穿過(guò)起重小車(chē)滑輪約26.4m,主卷?yè)P鋼絲繩未見(jiàn)損壞;塔身最上部非頂升耳座側的2根主肢撕裂變形,4根連接螺桿已插入連接耳座,其中有2根未安裝螺帽,2根連接螺桿斷裂,且回轉下支承主肢呈順時(shí)針?lè )较蚺で冃?,回轉下支承主肢母材斷裂,裂口呈新斷裂面;塔機回轉下支承以上的部件,整體傾覆墜落于事故現場(chǎng)地面。經(jīng)現場(chǎng)勘測,事故發(fā)生時(shí),事故塔機在進(jìn)行向右方向回轉操作。
(五)事故傷亡情況。
姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 工種 | 持證情況 | 安全教育 培訓情況 | 家庭住址 | 傷亡 情況 |
陳敬東 | 男 | 漢 | 43 | —— | —— | —— | 都江堰外江管理處工作人員,崇州人 | 死亡 |
邵志書(shū) | 女 | 漢 | 42 | —— | —— | —— | 成都第五醫院職工,崇州人 | 死亡 |
賀曉建 | 男 | 漢 | 50 | 塔機安拆工 | 有操作 資格證 | 三級教育 | 金牛區二環(huán)路北二段 | 死亡 |
郭 軍 | 男 | 漢 | 43 | 塔機安拆工 | 有操作 資格證 | 三級教育 | 成都市古柏路川建小區 | 重傷 |
何 勇 | 男 | 漢 | 塔機安拆工 | 有操作 資格證 | 三級教育 | 金牛區洞子口鄉塔水村 | 輕傷 |
(六)事故直接經(jīng)濟損失情況。
約330萬(wàn)元。
(七)相關(guān)單位情況。
1.業(yè)主單位:中鐵正和置業(yè)公司,營(yíng)業(yè)場(chǎng)所:崇州市崇陽(yáng)鎮蜀州南路180號,注冊資本金8800萬(wàn)元;主營(yíng)業(yè)務(wù)為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)、物業(yè)管理、室內外裝飾等。
2.施工總承包單位:倍特建安公司,注冊地址:成都高新區九興大道八號;注冊資本金1億元;安全生產(chǎn)許可證編號(川)JZ安許證字〔2005〕000924;施工資質(zhì)證編號A1014051010105-6/2,房屋建筑工程施工總承包壹級。
3.監理單位:崇平工程管理公司,注冊地址:崇州市崇陽(yáng)鎮濱河路琴鶴廣場(chǎng)琴鶴樓;監理資質(zhì)證編號B251005588,房屋建筑工程監理乙級。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和相關(guān)部門(mén)履職及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2013年12月19日,川建機械公司塔機租賃公司經(jīng)理張曉樺率塔機安拆作業(yè)隊員龍彬(隊長(cháng))、郭軍、何勇、曾小兵、唐嗣恒、賀曉建和安全員于錫玉到崇州市中鐵漢嘉御景二期二標項目進(jìn)行塔式起重機安裝作業(yè)。當日完成了塔機塔身、套架、回轉(并緊固了下支撐與套架連接螺栓)、塔帽、前后臂、駕駛室及配重的安裝,下班前對塔臂進(jìn)行了180度旋轉調試。12月20日10點(diǎn)30分左右,安拆隊員再次來(lái)到工地,并隨即開(kāi)始施工作業(yè)。作業(yè)過(guò)程中,唐嗣恒在安裝完旋轉平臺防護欄桿后,將基坑左側兩組頂升套架與回轉支承連接螺帽拆除。11時(shí)28分左右,何勇、郭軍穿好塔機主繩,擬將大臂旋轉180度以安裝吊具;基坑內的龍彬、曾小兵牽引主繩(并往基坑南側吊鉤方向拉緊),在塔機駕駛室內的賀曉建開(kāi)機順時(shí)針旋轉塔機,當大臂旋轉約30度左右時(shí),塔臂出現晃動(dòng),何勇示意停止旋轉,并請龍彬檢查塔身螺栓緊固情況,龍彬檢查未見(jiàn)異常,賀曉建再次旋轉塔機后,大臂突然上翹,且旋轉速度急劇加快并迅速發(fā)生傾覆,何勇、郭軍、賀曉建等人緊急躲避;塔機傾覆過(guò)程中,大臂尖部擊中基坑圍檔外從小區駛出的一輛藍色波羅轎車(chē)(車(chē)上乘員兩人),郭軍抱住塔帽并隨其一起墜落,賀曉建從塔機駕駛室一側墜地,何勇從旋轉平臺撤離過(guò)程中掛傷了左大腿;塔機前后臂觸地后,唐嗣恒從塔機休息平臺上安全撤離。
(二)應急救援及現場(chǎng)處置情況。
“119”、“120”接警后,立即派員趕赴現場(chǎng)救援,消防官兵將何勇、郭軍、賀曉建3人救出,送崇州市第二人民醫院救治,賀曉建因傷勢過(guò)重,經(jīng)搶救無(wú)效于當日死亡;經(jīng)120隨車(chē)醫生確診,轎車(chē)內2人(陳敬東、邵志書(shū))已當場(chǎng)死亡。
事故發(fā)生后,崇州市委、市政府立即啟動(dòng)應急預案,主要領(lǐng)導率相關(guān)部門(mén)負責人趕赴現場(chǎng)進(jìn)行應急處置。成都市政府相關(guān)部門(mén)接報后,市安監局、市建委等部門(mén)領(lǐng)導相繼趕赴現場(chǎng)指導救援并展開(kāi)事故調查。事故當日,崇州市公安局對川建機械公司王強、張曉樺、于錫玉3人采取了刑事拘留措施,12月27日對唐嗣恒實(shí)施了刑事拘留,2014年1月17日對龍彬采取了取保候審措施。
(三)相關(guān)部門(mén)履職情況。
2013年11月19日,崇州市建設局城監大隊在日常巡查中發(fā)現該項目在未進(jìn)行安監、質(zhì)監備案、未取得《建筑工程施工許可證》的情況下,企業(yè)擅自違章作業(yè);11月25日,崇州市建設局下達了《建設工程違章作業(yè)整改通知》,12月17日,崇州市建設局給該項目補發(fā)了《建筑工程施工許可證》。在此期間,崇州市建設局安監科在未進(jìn)行實(shí)地勘驗的情況下,同意項目安監備案。12月19日,崇州市建設局安監站在檢查塔機安裝時(shí),未指出安全隱患。
(四)善后處理情況。
崇州市政府督促川建機械公司組織開(kāi)展善后處置工作。截至2013年12月29日,3名死者的親屬得到賠償,死者遺體已火化。1名傷者在康復中,另1名傷者已治愈出院。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
塔式起重機在安裝作業(yè)過(guò)程中,重要銷(xiāo)軸及連接螺栓未按規定安裝,在回轉下支承與頂升套架、塔身標準節未完整可靠連接情況下,進(jìn)行回轉操作,導致塔機套架以上部分整體失穩傾覆,是造成這起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因。
1. 川建機械公司安全生產(chǎn)責任制度不健全,企業(yè)內部管理不到位,塔機安裝現場(chǎng)管理混亂,工作安排零亂,隨意變更安裝順序,且無(wú)監督檢查程序,是造成這起事故發(fā)生的主要間接原因。
2.倍特建安公司對施工現場(chǎng)管理不到位,未對分包單位的安全生產(chǎn)實(shí)施有效監管,是造成這起事故發(fā)生的重要間接原因。
3.崇平工程管理公司施工現場(chǎng)督促管理不到位,安排人員不合理,未及時(shí)發(fā)現施工現場(chǎng)存在的安全隱患,是造成這起事故發(fā)生的一般間接原因。
4.中鐵正和置業(yè)公司對安全生產(chǎn)不夠重視,未取得施工許可證提前開(kāi)挖基坑,施工現場(chǎng)督促管理不到位,是造成這起事故發(fā)生的一般間接原因。
5.崇州市城鄉建設局安全監管不力,對施工現場(chǎng)責任主體單位安全生產(chǎn)要求不嚴,是造成這起事故發(fā)生的一般間接原因。
(三)事故性質(zhì)。
這是一起較大安全生產(chǎn)責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關(guān)已采取措施人員。
1. 唐嗣恒,川建機械公司中鐵?漢嘉御景二期二標項目塔機安拆工人。因其行為涉嫌犯罪,2013年12月26日被崇州市公安局刑事拘留,2014年1月23日被執行逮捕。
2. 于錫玉,川建機械公司中鐵?漢嘉御景二期二標項目安全員。因其行為涉嫌犯罪,事故當日被崇州市公安局刑事拘留,2014年1月23日被執行逮捕。
3. 龍彬,川建機械公司中鐵?漢嘉御景二期二標項目塔機安拆隊長(cháng)。因其行為涉嫌犯罪,2014年1月17日被崇州市公安局刑事拘留,并于當日被取保候審。
4. 張曉樺,川建機械公司租賃公司負責人,中鐵?漢嘉御景二期二標塔機安裝項目經(jīng)理。履職不到位,安全管理規章制度不健全,未制定塔機安裝管理、監督檢查制度,對作業(yè)人員安全教育、技術(shù)交底不到位,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條之規定,對事故的發(fā)生負有主要管理責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第二項規定,建議對其處以罰款3.5萬(wàn)元。因其行為涉嫌犯罪,事故當日被崇州市公安局刑事拘留,2014年1月17日被取保候審。
5. 王強,川建機械公司副總經(jīng)理。履職不到位,企業(yè)安全管理規章制度不健全、不落實(shí),對下屬單位監督檢查不到位,對作業(yè)人員安全教育、技術(shù)交底不到位,其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條之規定,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第二項規定,建議對其處以罰款3.5萬(wàn)元。因其行為涉嫌犯罪,事故當日被崇州市公安局刑事拘留,2014年1月17日被取保候審。
(二)建議給予政紀處分和行政處罰人員。
1. 許一新,川建機械公司總經(jīng)理。履職不到位,企業(yè)安全管理規章制度不健全,對下屬單位監督檢查不到位,其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條之規定,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十七條第一款第二項規定,建議對其處以罰款6.5萬(wàn)元。
2. 明濤,倍特建安公司項目經(jīng)理。履職不到位,對特種設備安裝施工作業(yè)監管不到位,未按要求設置施工臨時(shí)設施,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款、第三十條之規定,對事故的發(fā)生負有重要管理責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第二項規定,建議對其處以罰款2.7萬(wàn)元。
3. 王進(jìn)軍,崇平工程管理公司項目總監。履職不到位,施工現場(chǎng)旁站監理人員安排不合理,安全生產(chǎn)督促管理不到位,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條、第三十條之規定,對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項規定,建議對其處以罰款2.5萬(wàn)元。
4.廖青松,中鐵正和置業(yè)公司項目負責人。履職不到位,安全意識不強,對施工現場(chǎng)安全隱患失察,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款、第三十條之規定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第二項規定,建議對其處以罰款2.5萬(wàn)元。
5.徐君華,崇州市城鄉建設局安監科科員。履職不到位,對施工現場(chǎng)安全勘驗和日常巡查不到位,對事故的發(fā)生負有直接監管責任,建議由崇州市監察局給予行政記過(guò)處分。
6. 熊偉,崇州市城鄉建設局安監科科長(cháng)。履職不到位,對施工現場(chǎng)安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有直接監管責任,建議由崇州市監察局給予行政記過(guò)處分。
7. 巨鵬,崇州市城鄉建設局城監大隊大隊長(cháng)。履職不到位,對發(fā)現的問(wèn)題未能及時(shí)跟進(jìn),對事故的發(fā)生負有間接監管責任,建議由崇州市監察局對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
8.張克才,崇州市城鄉建設局副局長(cháng),分管安監工作。疏于對部下管理,工作不深不細,對事故的發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議由崇州市監察局給予行政警告處分。
9.姜德堯,崇州市城鄉建設局局長(cháng)、黨組書(shū)記。安全生產(chǎn)管理不到位,對事故的發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,責成其向崇州市委、市政府作出書(shū)面檢查。
(三)相關(guān)處罰及問(wèn)責建議。
1. 川建機械公司。安全管理不到位,責任制度不健全,企業(yè)內部管理不到位,塔機安裝現場(chǎng)管理混亂,工作安排零亂,隨意變更安裝順序,且無(wú)監督檢查程序,違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十七條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條、第三十五條之規定,對事故的發(fā)生負有主要管理責任,根據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十五條第一款第二項之規定,建議對其處以罰款26萬(wàn)元,并注銷(xiāo)其三級標準化企業(yè)達標資格。
2. 倍特建筑安裝公司。施工現場(chǎng)管理不到位,未對分包單位的安全生產(chǎn)實(shí)施有效監管,違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十四條、第三十條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條、第三十條之規定,對事故的發(fā)生負有重要管理責任,根據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十五條第一款第二項之規定,建議對其處以罰款23萬(wàn)元。
3. 崇平工程管理公司。施工現場(chǎng)督促管理不到位,未及時(shí)發(fā)現川建機械公司現場(chǎng)施工中存在的安全隱患,違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款之規定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,根據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款15萬(wàn)元。
4.中鐵正和置業(yè)公司。安全生產(chǎn)不夠重視,未取得施工許可證提前開(kāi)挖基坑,施工現場(chǎng)督促管理不到位,違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條、第三十條之規定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,根據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款15萬(wàn)元。
五、事故相關(guān)單位、人員處理、處罰執行建議
(一)上述人員涉嫌犯罪問(wèn)題,由司法機關(guān)依法獨立開(kāi)展調查,建議有關(guān)方面抓緊偵查調查,盡快公布結果。其中,屬中共黨員或行政監察對象的,待司法機關(guān)作出處理后,由負有管轄權的單位及時(shí)給予相應的黨紀、政紀處分。
(二)對倍特建安公司、崇平工程管理公司和中鐵正和置業(yè)公司及其相關(guān)責任人員的行政處罰,由崇州市安監局依照相關(guān)法律、法規規定的程序執行;對川建機械公司及其相關(guān)責任人員的行政處罰,由成都市安監局依照相關(guān)法律、法規規定的程序執行。
六、事故防范措施建議
各事故相關(guān)單位要認真吸取事故慘痛教訓,舉一反三,切實(shí)加強安全生產(chǎn)監管,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
(一)川建機械公司要從嚴落實(shí)企業(yè)主體責任,建章立制,切實(shí)加強施工現場(chǎng)管理,認真組織安全教育和技術(shù)交底,及時(shí)排查整治安全隱患,杜絕違章冒險作業(yè)和野蠻施工行為,確保安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程落到實(shí)處。
(二)倍特建安公司要規范施工現場(chǎng)管理,加大安全檢查和隱患排查力度,完善安全防護措施和安全警示標志,確保安全生產(chǎn)。
(三)崇平工程管理公司要嚴格施工現場(chǎng)監管,及時(shí)督促施工單位加強安全施工管理,完善安全防護措施,整改安全隱患,落實(shí)企業(yè)主體責任。
(四)中鐵正和置業(yè)公司要嚴格落實(shí)規章制度,認真組織制定作業(yè)現場(chǎng)施工安全措施,加強檢查和隱患排查,切實(shí)做到安全施工、文明施工。
(五)崇州市城鄉建設局要深刻汲取此次事故教訓,進(jìn)一步強化施工現場(chǎng)安全監管,認真貫徹落實(shí)《成都市安監局 市建委市質(zhì)監局關(guān)于切實(shí)加強塔式起重機安全監管的通知》(成安監〔2013〕183號)要求,督促企業(yè)及時(shí)消除各類(lèi)安全生產(chǎn)隱患,切實(shí)做到嚴密防范、嚴格監管、嚴肅執法。
2014年2月21日