2021年6月13日10時(shí)30分許，位于大邑縣青霞街道的四川邑豐食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)邑豐公司）污水處理站生物接觸氧化工序間（以下簡(jiǎn)稱(chēng)接觸氧化間），在準備抽排污水作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起有限空間中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟損失542余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視。省委書(shū)記彭清華第一時(shí)間作出批示，要求抓緊救援，做好善后處置，維護社會(huì )穩定，舉一反三，在全省深化開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查和安全知識教育及制度建設，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任，堅決防范同類(lèi)事故發(fā)生，切實(shí)保障人民群眾生命安全。省委副書(shū)記、省長(cháng)黃強率隊趕赴事故現場(chǎng)指導應急救援和事故善后處置工作。原省委常委、市委書(shū)記范銳平作出批示，要求全力搶救，防止次生事故。市委副書(shū)記、市長(cháng)王鳳朝立即率謝瑞武、田蓉、曹俊杰等市領(lǐng)導及市級相關(guān)部門(mén)主要負責同志趕赴事故現場(chǎng)組織開(kāi)展應急救援和善后處置。四川省應急廳、生態(tài)環(huán)境廳、市場(chǎng)監管局主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導率隊趕赴事故現場(chǎng)指導救援和事故調查。6月14日，省安辦對事故進(jìn)行掛牌督辦。按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第439號）等法律法規的相關(guān)規定，市政府成立了以常務(wù)副市長(cháng)為組長(cháng)，分管副市長(cháng)、分工副秘書(shū)長(cháng)、市應急局局長(cháng)任副組長(cháng)，市公安局、市經(jīng)信局、市市場(chǎng)監管局、市應急局、市衛健委、市生態(tài)環(huán)境局、市人社局、市總工會(huì )分管負責同志和大邑縣政府主要負責同志為成員的大邑縣四川邑豐食品有限公司“2021·6·13”較大中毒和窒息事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），分設技術(shù)組、管理組、綜合組，并邀請市檢察院派員參加。依據相關(guān)規定，市紀委監委同步成立追責問(wèn)責審查調查組，對屬地黨委政府、相關(guān)部門(mén)和公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問(wèn)題開(kāi)展審查調查。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、取樣檢測、調查取證、調閱資料、人員問(wèn)詢(xún)、專(zhuān)家論證等，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)以及事故企業(yè)和相關(guān)人員的責任，查明了屬地黨委政府和相關(guān)部門(mén)在監管方面存在的問(wèn)題，提出了防范整改的措施建議。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

邑豐公司污水處理系統由兩部分組成，其中接觸氧化間由鹽漬池改建而成，位于鹽池車(chē)間西南角。因接觸氧化間功能池內污泥養分不足， 6月10日，邑豐公司總經(jīng)理吳建秋安排副總經(jīng)理李雪峰利用端午節（6月12日至6月14日）放假期間置換接觸氧化間池內污水、添加營(yíng)養土。6月11日上午，李雪峰安排長(cháng)期為邑豐公司提供勞務(wù)服務(wù)的曹某紅、高某君、高某（女）3人將接觸氧化間內1號至14號池內的污水抽排到接觸氧化間外閑置的鹽漬池內靜置。6月11日14時(shí)至6月12日20時(shí)許，在公司污水處理站管理人員唐某兵的協(xié)助下，曹某紅、高某君、高某3人完成了接觸氧化間1號至14號池的污水抽排工作，期間，還將公司購買(mǎi)的重約8噸的營(yíng)養土（農用污泥）加水拌合后用潛水泵泵入接觸氧化間的1號至4號池內。工作完成后，唐某兵因未接到公司要求節日期間加班的通知，放假回家。

6月13日8時(shí)許，高某君、高某到邑豐公司回收6月12日抽排污水時(shí)留置在接觸氧化間外的潛水泵和水帶。10時(shí)許，公司機修部部長(cháng)徐某來(lái)到現場(chǎng)，要求將鹽池區的一臺污水泵抬到設備房，并找高某君及正在鹽池車(chē)間從事食品原材料加工的男工組組長(cháng)鄭某洪幫忙，3人合力將污水泵抬到設備房后，曹某紅接到李雪峰的電話(huà)后也來(lái)到現場(chǎng)，要求將15號池、16號池內的污水及污泥漿抽排到接觸氧化間外北側閑置的鹽漬池內靜置。

10時(shí)33分，曹某紅、高某君、徐某和高某通過(guò)檢修通道來(lái)到接觸氧化間1號門(mén)旁，曹某紅、高某君、徐某三人在未開(kāi)啟接觸氧化間抽風(fēng)機的情況下先后爬上鋼斜梯從1號門(mén)進(jìn)入接觸氧化間內準備抽排15號池、16號池內的污水及污泥漿，高某因聞到嗆人氣味未進(jìn)入，在1號門(mén)旁等候。

10時(shí)41分，高某聽(tīng)到異常響聲，發(fā)現高某君落入3號池內，曹某紅倒在2號池和15號池間的隔墻上，徐某轉身時(shí)墜入2號池內。高某迅速跑到接觸氧化間外呼救。鄭某洪聽(tīng)到呼救聲后立即給吳建秋打電話(huà)報告，并趕往公司生產(chǎn)車(chē)間尋找防毒面具。10時(shí)45分，吳建秋與正在為公司鍋爐房焊接鋁合金作業(yè)的“拉特斯不銹鋼制作”門(mén)市部負責人黃某榮、員工唐某及公司部分員工趕到現場(chǎng)開(kāi)展救援。吳建秋進(jìn)入接觸氧化間后在對墜入2號池內的徐某實(shí)施救援時(shí)墜入1號池內，黃某榮、唐某在對吳建秋實(shí)施救援時(shí)墜入1號池內。

　?。ǘ本仍闆r。

　　聞?dòng)嵹s到的公司員工積極開(kāi)展救援，在拆除接觸氧化間四周密封玻纖瓦增加通風(fēng)的同時(shí)，拔打110、119和120電話(huà)求救。11時(shí)03分，大邑縣消防大隊救援人員到達現場(chǎng)，4名消防隊員佩戴空氣呼吸器及防護救援裝備后進(jìn)入接觸氧化間內開(kāi)展救援。11時(shí)09分，青霞街道派出所民警到達現場(chǎng)，隨即開(kāi)展警戒、疏散及秩序維護。大邑縣委縣政府主要負責同志、分管負責同志率應急、公安、衛健、生態(tài)環(huán)境等部門(mén)負責人趕赴現場(chǎng)，成立現場(chǎng)救援指揮部。11時(shí)18分，消防救援人員將昏迷的曹某紅救出并移交120?，F場(chǎng)救援指揮部根據事故及現場(chǎng)情況，決定采取破拆鹽池車(chē)間西面外墻，用污水泵、排污車(chē)對1、2、3號池污水進(jìn)行抽排。14時(shí)50分，高某君被救出；15時(shí)27分，徐某被救出；16時(shí)18分，唐某、黃某榮、

吳建秋被救出。5人被救出時(shí)，已無(wú)生命體征。曹某紅送醫搶救無(wú)效于當日死亡。

圖一 接觸氧化間功能及死亡人員位置示意圖

救援過(guò)程中，大邑縣應急管理局于6月13日16點(diǎn)30分，在2號池上方，使用便攜式氣體檢測儀測得H₂S濃度為58.39mg/m3（42ppm，常溫常壓），超過(guò)工作場(chǎng)所空氣中H₂S的最高允許濃度（MAC）10mg/m3的5.8倍。成都市疾病預防控制中心于6月13日15點(diǎn)46分至16點(diǎn)28分，使用直讀儀對事故現場(chǎng)環(huán)境中的CH₄、NH₃、H₂S、CO、NO₂、CO₂、O₂進(jìn)行了應急檢測，結果均在職業(yè)接觸限值范圍以?xún)?。大邑縣環(huán)境監測站對車(chē)間開(kāi)展監測，成都市大邑生態(tài)環(huán)境監測站《環(huán)境監測快報》顯示監測結果顯示空氣中含有H₂S、CH₄、NO₂、SO₂，廢水中含有硫化物。

事故發(fā)生后，市、縣消防救援部門(mén)共出動(dòng)10車(chē)34人前往救援，大邑縣應急局調集3支應急救援隊伍11車(chē)37人參與現場(chǎng)秩序維護、運輸救援裝備并輔助救援處置，大邑縣醫療救援共出動(dòng)9車(chē)次67人展開(kāi)救援，大邑縣生態(tài)環(huán)境部門(mén)對該公司雨、污外排口進(jìn)行封堵，在入河排污口處設置圍堰，建立污水蓄水池，對污水進(jìn)行了攔截。救援過(guò)程中，未發(fā)生次生事故，未對地表水造成污染。

（三）善后處置及經(jīng)濟損失情況。

事故發(fā)生后，大邑縣組建善后處置工作專(zhuān)班，分別由縣領(lǐng)導帶隊，一對一做好家屬情緒安撫和善后工作，截至6月15日，死者家屬與用人單位簽訂善后賠償協(xié)議，死者遺體相繼火化。此次事故直接經(jīng)濟損失約為542萬(wàn)元。

二、事故基本情況

（一）事故單位基本情況。邑豐公司2003年12月23日成立，原名四川邑豐榨菜食品有限公司。2005年取得用地性質(zhì)為工業(yè)的國有土地使用證；2009年取得房屋產(chǎn)權證，登記建筑面積為10222．84平方米。2017年12月至2019年6月，因原有廠(chǎng)房、設備老化，公司處于停產(chǎn)狀態(tài)。2019年6月，吳建秋入股邑豐公司，公司法人代表、控股股東和公司實(shí)際負責人變更為吳建秋，股東2人，吳建秋占股54%、馮某占股46%（未參與公司經(jīng)營(yíng)管理）。6月19日，公司取得大邑縣行政審批局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》。隨后，吳建秋啟動(dòng)企業(yè)技改，從2019年7月至2020年2月間，對廠(chǎng)房進(jìn)行了新、改、擴建。2020年6月9日，公司取得《食品生產(chǎn)許可證》，2021年1月18日變更食品生產(chǎn)許可范圍，有限期至2025年6月8日，產(chǎn)品種類(lèi)主要有土豆、竹筍、金針菇等制成的狼牙土豆、泡椒春筍、蔬菜包、金針菇等休閑食品和自熱系列五大類(lèi)。2020年10月23日，公司取得排污許可登記，日處理污水120—150米。該企業(yè)屬縣工業(yè)園區外工業(yè)企業(yè)。

邑豐公司屬于食品生產(chǎn)加工企業(yè)，按加工過(guò)程分為前工序、拌配料、內包和外包等工序，事故發(fā)生時(shí)有員工179人。公司法人代表、總經(jīng)理為吳建秋；設兩名副總經(jīng)理，李雪峰分管生產(chǎn)、環(huán)境保護等工作，另一名分管財務(wù)、后勤等工作；公司設財務(wù)部、物流部、采購部、行政人事部、銷(xiāo)售部、品控部、生產(chǎn)部、機修部8個(gè)部門(mén)；明確由行政人事部負責安全生產(chǎn)工作，部長(cháng)楊偉兼任公司安全員，未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。污水處理站由副總經(jīng)理李雪峰分管，唐某兵負責污水處理站日常管理，楊偉不負責污水處理站日常監督管理工作。2021年端午節（6月12日至14日）放假，6月13日公司有15人進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。當日，李雪峰臨時(shí)安排人員抽排污水，未通知唐某兵配合作業(yè)。

宜賓長(cháng)寧“5·24”事故發(fā)生后，邑豐公司派楊偉參加了5月28日市政府安辦、大邑縣政府安辦組織召開(kāi)的地下管線(xiàn)保護和有限空間作業(yè)安全專(zhuān)題電視電話(huà)會(huì )議和6月8日青霞街道組織召開(kāi)的“迎大慶防風(fēng)險保安全”工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì )，兩次會(huì )議都專(zhuān)門(mén)對有限空間作業(yè)安全管理進(jìn)行了培訓和工作部署。會(huì )后，楊偉給吳建秋作了匯報但均被忽視，會(huì )議精神未在公司內部傳達，有限空間作業(yè)教育培訓、安全檢查也未開(kāi)展，僅在公司微信群內對有關(guān)消息進(jìn)行了轉發(fā)。

（二）事故單位項目技改申報情況。2019年6月，邑豐公司向青霞鎮政府（2019年12月25日改為街道辦事處）及大邑縣經(jīng)濟科技和信息化局（以下稱(chēng)大邑縣經(jīng)科信局）申報“技改項目”。6月12日，大邑縣經(jīng)科信局召開(kāi)縣工業(yè)園區外新上工業(yè)企業(yè)（項目）聯(lián)審會(huì )議，同意企業(yè)實(shí)施技改，明確項目需要符合土地利用總體規劃以及環(huán)評要求，完善相關(guān)手續后依法依規開(kāi)展技改，由青霞鎮政府把關(guān)。7月19日，邑豐公司通過(guò)“全國投資項目在線(xiàn)審批監管平臺”備案，備案號為川投資備〔2019—510129—14—03—374342〕，備案項目主要建設內容及規模為“對企業(yè)現有廠(chǎng)房、辦公樓等建筑面積7000平米進(jìn)行改造，改建1180平米廠(chǎng)房為倉庫。配套建設相應的消防環(huán)保設施設備。建食用菌食品生產(chǎn)線(xiàn)、薯類(lèi)食品生產(chǎn)線(xiàn)、半固態(tài)調味品生產(chǎn)線(xiàn)、肉類(lèi)生產(chǎn)線(xiàn)各一條。建成后達到20000噸/年的生產(chǎn)能力，其中新增10000噸/年。配套建設日處理400噸的污水處理系統1座”。7月25日，企業(yè)對建設內容及規模進(jìn)行變更，將“改建1180平米廠(chǎng)房為倉庫”刪除，將“日處理400噸的污水處理系統1座”變更為“日處理380噸的污水處理設施1套”。

按照大邑縣相關(guān)規定，聯(lián)審會(huì )議通過(guò)后，企業(yè)需在“全國投資項目在線(xiàn)審批監管平臺”備案，涉及土地利用總體規劃調整的技改項目需由屬地鎮（街道）將企業(yè)技改情況報縣“工業(yè)強縣領(lǐng)導小組”（縣長(cháng)任組長(cháng)，辦公室設在縣經(jīng)科信局，成員單位26家）審查，審查同意后由技改企業(yè)持“工業(yè)強縣領(lǐng)導小組”會(huì )議紀要等資料到相關(guān)部門(mén)辦理《建設工程規劃許可證》和《建設工程施工許可證》。邑豐公司技改項目通過(guò)聯(lián)審會(huì )議后，青霞鎮政府未按規定報請縣“工業(yè)強縣領(lǐng)導小組”履行相關(guān)報批程序。

（三）事故單位技改項目建設情況。邑豐公司技改項目在未經(jīng)縣“工業(yè)強縣領(lǐng)導小組”審查批準、未取得《建設工程規劃許可證》和《建設工程施工許可證》的情況下，于2019年7月至2020年10月，完成了廠(chǎng)房主體工程新、改、擴建施工（見(jiàn)圖二、三、四），其中一車(chē)間在原基礎上實(shí)施改造，層數為一層，建筑面積3482.4平方米；二車(chē)間為新建，層數為兩層，第一層建筑面積1664平方米，第二層建筑面積1878平方米；成品庫房為新建，層數為兩層，建筑面積800平方米，共計7824．4平方米，以及日處理260噸的污水處理系統的建設和設備安裝。污水處理系統由新建和利舊改造兩部分組成（見(jiàn)圖五），其中新建部分為廠(chǎng)區原有荒廢的污水處理池及周邊空地上新建的地埋式格柵池、隔油池、集油池、調節池，新增厭氧反應器；利舊改造部分將鹽池車(chē)間西南側的16個(gè)鹽漬池改造成為接觸氧化池、沉淀池與清水池。公司技改項目設計及土建施工均由吳建秋聘請當地的泥瓦匠曹某紅組織工人完成，技改項目安全設施“三同時(shí)”工作均未開(kāi)展。  

圖二 邑豐公司平面布置示意圖

圖三 邑豐公司廠(chǎng)區改造前衛星圖

圖四 邑豐公司廠(chǎng)區改造后衛星圖

圖五  污水處理系統

2021年1月，四川中科綠盾生態(tài)環(huán)境科技有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中科綠盾公司）對邑豐公司接觸氧化間進(jìn)行環(huán)保驗收時(shí)，要求邑豐公司對接觸氧化間四周及頂部進(jìn)行圍護，按照驗收意見(jiàn)邑豐公司在接觸氧化間上方約 2米處設置頂棚，頂棚及四周用透明玻纖板圍護，形成一個(gè)密閉空間，同時(shí)，增設一臺7.5千瓦/時(shí)的抽風(fēng)機，抽風(fēng)機前端接活性炭除臭裝置，并安排工人唐某兵負責污水處理系統管理。經(jīng)查驗設備運行記錄和詢(xún)問(wèn)了解，事故發(fā)生時(shí)抽風(fēng)裝置完好。

（四）事故相關(guān)單位情況。

1．四川九合安全科技有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)九合公司）。2020年10月23日，大邑縣應急局執法檢查時(shí)指出邑豐公司技改項目未開(kāi)展安全設施“三同時(shí)”。2020年11月15日，邑豐公司與九合公司就年產(chǎn)20000噸蔬菜食品技改項目簽訂安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告、安全設施設計專(zhuān)篇、安全驗收評價(jià)三份技術(shù)服務(wù)協(xié)議，完善安全設施“三同時(shí)”手續。2021年1月6日，九合公司與遼寧艾希電力工程設計有限公司簽訂“安全設施設計專(zhuān)篇”轉包協(xié)議。出具的《邑豐公司技改項目安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告（正式稿）》落款時(shí)間“2020年3月18日”與實(shí)際開(kāi)展綜合評價(jià)工作的時(shí)間不符?！鞍踩炇赵u價(jià)”服務(wù)協(xié)議至事故發(fā)生時(shí)尚未履行完畢?！?/span>

　　2．遼寧艾希電力工程設計有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)艾希電力工程設計公司），與九合公司簽訂邑豐公司“安全設施設計專(zhuān)篇”技術(shù)服務(wù)協(xié)議，2021年3月，出具《邑豐公司技改項目安全設施設計》。

3．中科綠盾公司。2020年10月底，邑豐公司委托中科綠盾公司對技改項目進(jìn)行竣工環(huán)境保護驗收。接受委托時(shí)，該項目建設內容已完成。2020年11月中旬、2021年1月底，中科綠盾公司安排技術(shù)人員兩次現場(chǎng)踏勘，委托四川蜀檢環(huán)保技術(shù)有限公司對邑豐公司技改項目進(jìn)行監測，就現狀部分環(huán)保設施未按照環(huán)境影響報告表設置問(wèn)題督促邑豐公司進(jìn)行整改，并依據有關(guān)規定進(jìn)行了公示和上報。

（五）尸檢情況。

根據成都市公安局物證鑒定所提供的《鑒定報告》（成公鑒（理化）字〔2021〕2175號）的鑒定意見(jiàn)，本次事故6人的死亡原因如下：

1．曹某紅心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.91%，硫化物含量為2.47mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入導致窒息死亡。

2．吳建秋心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為22.06%，硫化物含量為2.34mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。

3．徐某心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為20.89%，硫化物含量為1.96mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。

4．高某君心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為20.95%，硫化物含量為2.44mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。

5．黃某榮心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.99%，硫化物含量為1.60mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。

6．唐某心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.80%，硫化物含量為1.60mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。

三、事故性質(zhì)及原因認定

（一）事故性質(zhì)。事故調查組認定，邑豐公司“6·13”事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)型為中毒和窒息事故，事故等級為較大事故。

（二）直接原因。邑豐公司在接觸氧化間準備抽排污水作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員在未開(kāi)啟抽風(fēng)機進(jìn)行通風(fēng)、未采取個(gè)體防護措施的情況下，進(jìn)入硫化氫等有毒有害氣體逸出積聚的相對密閉空間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導致中毒窒息，施救人員盲目施救導致事故擴大。

（三）事故間接原因。

1．邑豐公司。安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，不落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規、規章制度，項目未批先建，未開(kāi)展安全設施“三同時(shí)”工作，有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規程不落實(shí)，應急管理缺位、應急處置失當。

2．屬地安全監管不到位。對安全生產(chǎn)工作極端重要性認識不足，安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢，統籌安全與發(fā)展不夠有力。推動(dòng)落實(shí)黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任、屬地監管責任和行業(yè)“三管三必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門(mén)、街道安全生產(chǎn)監管職能弱化。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強有限空間作業(yè)安全管理專(zhuān)題會(huì )議精神不力，督促有關(guān)部門(mén)開(kāi)展安全風(fēng)險隱患排查治理不到位。

四、調查發(fā)現的主要問(wèn)題

（一）事故單位及相關(guān)單位情況。

1．邑豐公司。

（1）對安全生產(chǎn)工作不重視。未建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，未設置專(zhuān)職安全管理人員，雖編制了部分安全生產(chǎn)管理制度但均未嚴格落實(shí)；宜賓長(cháng)寧“5·24”事故發(fā)生后，對市、縣、街道連續召開(kāi)的加強有限空間作業(yè)安全管理專(zhuān)題會(huì )議精神置若罔聞，未針對性開(kāi)展風(fēng)險隱患排查治理和培訓教育。

（2）技改項目未批先建。在未經(jīng)大邑縣“工業(yè)強縣領(lǐng)導小組”審查批準、未取得《建設工程規劃許可證》和《建設工程施工許可證》的情況下，于2019年7月至2020年10月期間，完成了7824．4平方米廠(chǎng)房的新改擴建和日處理260噸的污水處理站建設及配套設施安裝，上述建設項目均未經(jīng)有資質(zhì)單位進(jìn)行設計和施工，未依法開(kāi)展安全設施“三同時(shí)”工作，給事故發(fā)生埋下了安全隱患。

（3）未建立健全和落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理制度。未建立有限空間管理臺賬和有限空間作業(yè)臺賬，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全審批制度，未依法組織對接觸氧化間進(jìn)行環(huán)保設施改造后形成的密閉空間進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估，未設置明顯的安全警示標志，現場(chǎng)未配備個(gè)人防護用品。

（4）企業(yè)管理人員安全風(fēng)險意識差。事故發(fā)生當日準備抽排污水作業(yè)前，未落實(shí)有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，未開(kāi)展有限空間作業(yè)安全條件確認，未對進(jìn)入有限空間作業(yè)人員進(jìn)行相應的安全教育培訓和安全風(fēng)險提示，未安排相關(guān)管理人員進(jìn)行現場(chǎng)監護作業(yè)，第三方勞務(wù)承包管理不規范、不到位。事故發(fā)生后，企業(yè)人員在未采取任何個(gè)人防護措施的情況下開(kāi)展事故救援，導致死亡人數增加。

2．九合公司。出具的《邑豐公司技改項目安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告（正式稿）》落款時(shí)間與實(shí)際開(kāi)展綜合評價(jià)工作的時(shí)間不符。

（二）有關(guān)部門(mén)。

1．大邑縣經(jīng)科信局。負責全縣工業(yè)、能源、鹽業(yè)、信息化企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，負責在行業(yè)領(lǐng)域管理中加強行業(yè)安全生產(chǎn)工作，指導、督促企事業(yè)單位加強安全管理。對園區外工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視不夠，落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責不到位。對邑豐公司技改項目失管失察，未督促屬地鎮政府按程序報工業(yè)強縣領(lǐng)導小組審查。行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)指導、督促不力，組織開(kāi)展有限空間作業(yè)摸排走過(guò)場(chǎng)。貫徹落實(shí)市、縣關(guān)于加強有限空間作業(yè)安全管理專(zhuān)題會(huì )議精神不力，組織督促行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)開(kāi)展安全風(fēng)險隱患排查治理不到位。

2．大邑縣應急局。依法承擔安全生產(chǎn)綜合監督管理和工礦商貿行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理，指導、協(xié)調、監督檢查縣級有關(guān)部門(mén)和各鎮（街道）安全生產(chǎn)工作，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)巡查、考核，監督檢查工礦商貿生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規情況及安全生產(chǎn)條件、安全生產(chǎn)管理情況，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓等職責。安全生產(chǎn)監督管理不到位，組織督促工貿企業(yè)開(kāi)展有限空間作業(yè)安全風(fēng)險辨識評估工作不全面、不深入、不扎實(shí)；安全生產(chǎn)執法檢查工作不嚴格、不認真、不規范，對檢查發(fā)現邑豐公司受限空間無(wú)警示標志的重大安全隱患沒(méi)有依法采取暫停作業(yè)的行政處罰措施；有限空間警示標志尚未設立、憑企業(yè)提供的與第三方技術(shù)服務(wù)機構簽訂的服務(wù)協(xié)議就通過(guò)隱患整改復查驗收。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強有限空間作業(yè)安全管理專(zhuān)題會(huì )議精神不力，安全生產(chǎn)綜合監督管理不到位。

（三）屬地黨委政府。

1．青霞街道辦事處。依法承擔執行和督促落實(shí)上級政府和有關(guān)部門(mén)做出的安全生產(chǎn)決定，對本轄區內的公共設施安全隱患整治排查，提出整治意見(jiàn)，并協(xié)助落實(shí)，負責對安全生產(chǎn)違法行為進(jìn)行糾正并及時(shí)報告相關(guān)部門(mén)，對重大安全生產(chǎn)違法行為和重大隱患及時(shí)向上級政府及有關(guān)部門(mén)報告等職責?！按蚍侵芜`”工作開(kāi)展不力，邑豐公司技改項目通過(guò)縣工業(yè)園區外新上工業(yè)企業(yè)（項目）聯(lián)審后，未按規定向工業(yè)強縣領(lǐng)導小組上報技改項目涉及的總平規劃和調整設計方案，2019年7月至2020年10月，長(cháng)達一年多時(shí)間里未對邑豐公司違規進(jìn)行項目新、改、擴建施工實(shí)施打擊，也未向負有違法建設監管職能的縣級有關(guān)部門(mén)報告。履行屬地安全監管責任不到位，安全檢查流于形式，未發(fā)現企業(yè)存在的違法建設問(wèn)題和安全生產(chǎn)違法違規問(wèn)題。應急管理辦公室職能弱化，明確該辦主要負責人不負責安全生產(chǎn)工作，抽調街道現代農業(yè)綜合服務(wù)中心副主任萬(wàn)某龍到應急辦負責安全生產(chǎn)工作，具體工作由1名快到退休年齡的女同志和1名2020年剛入職人員負責。吸取宜賓長(cháng)寧“5·24”事故教訓不深刻，未對轄區內涉有限空間作業(yè)企業(yè)開(kāi)展針對性監督檢查。事故調查期間，提供調整后的簡(jiǎn)報材料，沒(méi)有客觀(guān)反映有關(guān)會(huì )議情況。

2．大邑縣委縣政府。依法承擔加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，支持、督促各有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責，及時(shí)協(xié)調、解決安全生產(chǎn)監督管理中存在的重大問(wèn)題，加強對有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規和安全生產(chǎn)知識的宣傳，增強全社會(huì )的安全生產(chǎn)意識等職責。對安全生產(chǎn)工作極端重要性認識不足，安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢，統籌安全與發(fā)展不夠有力。推動(dòng)落實(shí)黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任、街道屬地監管責任和行業(yè)“三管三必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門(mén)、街道安全生產(chǎn)監管職能弱化。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強有限空間作業(yè)安全管理專(zhuān)題會(huì )議精神不力，督促有關(guān)部門(mén)開(kāi)展安全風(fēng)險隱患排查治理不到位。

五、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

（一）有關(guān)企業(yè)人員。

1．吳建秋，邑豐公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)法制意識淡薄，非法進(jìn)行技改項目建設，未開(kāi)展技改項目安全設施“三同時(shí)”工作，從源頭上為事故發(fā)生埋下了隱患。對安全生產(chǎn)工作不重視，未依法建立安全管理機構并配備專(zhuān)職安全管理人員，未建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度、操作規程。安全投入不到位，未組織開(kāi)展安全風(fēng)險辨識，有限空間作業(yè)場(chǎng)所未設置警示標志。不落實(shí)安全生產(chǎn)事故應急預案，未開(kāi)展針對性演練。對市、縣、街道連續召開(kāi)的加強有限空間作業(yè)安全管理專(zhuān)題會(huì )議精神置若罔聞，未針對性開(kāi)展安全風(fēng)險隱患排查治理和教育培訓。安全風(fēng)險意識差，事故發(fā)生后盲目組織施救，導致死亡人數增加。其對事故的發(fā)生負有主要管理責任，涉嫌犯罪，鑒于其在事故中死亡，免予責任追究。

2．李雪峰，邑豐公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、環(huán)境保護工作。履職不到位，未督促建立健全有限空間作業(yè)安全管理制度，組織對接觸氧化間進(jìn)行環(huán)保設施改造后形成的密閉空間進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估，設置明顯安全警示標志。未采取相應的安全風(fēng)險防控措施，組織員工開(kāi)展針對性教育培訓和應急演練。安全生產(chǎn)法制意識淡薄，未執行有限空間作業(yè)審批制度，在未確認有限空間作業(yè)安全條件的情況下，隨意安排人員進(jìn)行污水抽排作業(yè)，且未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和風(fēng)險提示，也未安排相關(guān)管理人員進(jìn)行現場(chǎng)監護，其對事故的發(fā)生負有主要管理責任，涉嫌犯罪，已移交司法機關(guān)立案調查。

3．楊偉，邑豐公司行政人事部經(jīng)理，兼任企業(yè)安全管理員。履行安全管理職責不到位，未制定完善企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度、操作規程，組織安全教育、培訓、應急演練缺乏針對性，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理不全面、不徹底，貫徹落實(shí)各級政府關(guān)于加強有限空間作業(yè)安全管理的工作部署要求不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、二、四、五項規定，對事故發(fā)生負有一般管理責任，依據《四川省安全生產(chǎn)條例》進(jìn)行處理。

（二）相關(guān)責任單位。

1．邑豐公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，不落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規、規章制度，項目未批先建，未開(kāi)展安全設施“三同時(shí)”工作，有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規程不落實(shí)，應急管理缺位、應急處置失當，導致事故發(fā)生，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款、第二十五條第二款、第三十二條、第四十一條、《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》第五條、第七條、第八條、第九條、第十條、第十二條、第十八條、第二十三條之規定，對事故的發(fā)生負有責任，由市應急局依據《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定進(jìn)行處理。

  2．九合公司出具的《邑豐公司技改項目安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告（正式稿）》落款時(shí)間與實(shí)際開(kāi)展綜合評價(jià)工作的時(shí)間不符，由市應急局按有關(guān)規定作出相應處理。

　   3．艾希電力工程設計公司、中科綠盾公司在事故中無(wú)明顯責任過(guò)錯，不作責任追究。

（三）有關(guān)公職人員、當地政府及部門(mén)。

市紀委監委追責問(wèn)責審查調查組在事故調查組認定責任單位、責任人和責任事實(shí)的基礎上，對相關(guān)單位和人員分別認定責任并按照干部管理權限，依規依紀依法分別給予15名責任人員黨紀政務(wù)處分或組織處理；責令大邑縣應急局、大邑縣經(jīng)科信局、大邑縣青霞街道黨工委辦事處等3個(gè)責任單位作出深刻檢查。黨紀政務(wù)處分和組織處理按照管理權限由有關(guān)機關(guān)依程序辦理。

六、防范及整改措施建議

 “6·13”事故的發(fā)生，充分暴露出大邑縣一些生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)法制意識淡薄、安全意識淡薄、安全管理混亂、安全教育培訓不到位和相關(guān)部門(mén)、街道安全監管履職不到位等突出問(wèn)題。為杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生，切實(shí)保障人民生命財產(chǎn)安全，特提出如下整改措施建議。

（一）切實(shí)增強安全發(fā)展理念和安全紅線(xiàn)意識。大邑縣委縣政府要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，以對事業(yè)負責、對人民負責的態(tài)度，切實(shí)擔負起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責任，統籌抓好安全生產(chǎn)與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，堅決落實(shí)黨中央國務(wù)院、省委省政府和市委市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署，做到鐵心布置、鐵面檢查、鐵腕執法，以鐵的作風(fēng)把安全生產(chǎn)工作抓嚴、 抓細、抓實(shí)，堅決防范遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）進(jìn)一步健全完善安全監管體系。要嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，進(jìn)一步健全完善縣、鎮街、村（社區）安全生產(chǎn)責任體系，強化鎮街應急管理辦公室安全生產(chǎn)綜合監管職責和人員配備。全面推行安全生產(chǎn)清單制管理，明確每個(gè)企業(yè)安全生產(chǎn)監管主體、安全檢查內容、檢查頻次，明確企業(yè)各級各部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責、風(fēng)險管控責任措施和重點(diǎn)崗位人員日常工作內容要求，確保安全生產(chǎn)時(shí)時(shí)有人抓、事事有人管，不留死角和盲區。嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)考核、警示約談、誡勉談話(huà)、通報等制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)工作責任落實(shí)。

（三）深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)。進(jìn)一步規范招商引資、規劃立項、項目建設、安全設施“三同時(shí)”等工 作，切實(shí)把好安全生產(chǎn)源頭關(guān)。扎實(shí)開(kāi)展工貿、化工危險化學(xué)品、人員密集場(chǎng)所消防、道路交通、建筑施工、特種設備等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全專(zhuān)項整治，規范提升一批生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)條件、整改消除一批重大安全事故隱患、關(guān)閉取締一批不具備安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，確保整治工作取得實(shí)效。健全完善有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)之間、行業(yè)主管部門(mén)與鎮街之間的信息溝通和聯(lián)合執法機制，常態(tài)化開(kāi)展“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)。

（四）扎實(shí)開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治。要以“6·13”中毒和窒息事故和新修定的《安全生產(chǎn)法》為主要內容，組織有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)、工貿企業(yè)負責人開(kāi)展一次安全生產(chǎn)警示教育和普法教育；組織企業(yè)全面開(kāi)展有限空間辨識評估，尤其是環(huán)保設施改造形成的密閉空間（有限空間）的辨識評估，建立有限空間安全管理臺賬，切實(shí)摸清有限空間的數量、分布、致害因素及管控措施等情況；督促指導企業(yè)建立健全有限空間作業(yè)安全責任、作業(yè)審批、作業(yè)現場(chǎng)管理、教育培訓、應急管理、安全作業(yè)規程和有限空間辨識、管理臺帳等制度，嚴格規范有限空間作業(yè)安全管理行為；組織開(kāi)展一次有限空間作業(yè)全覆蓋安全專(zhuān)項執法檢查，依法嚴厲查處企業(yè)新改擴建建設項目（含環(huán)保設施項目）安全設施“三同時(shí)”、有限空間作業(yè)安全管理等存在的違法違規問(wèn)題。

（五）進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)監管執法。按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，推動(dòng)落實(shí)危險性較大行業(yè)領(lǐng)域、重點(diǎn)企業(yè)執法檢查，依法嚴厲查處安全生產(chǎn)非法違法違規行為。 重視發(fā)揮第三方專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)機構、安全生產(chǎn)專(zhuān)家技術(shù)支撐作用和職工群眾舉報監督作用，切實(shí)解決安全生產(chǎn)監管執法力量不足和執法檢查不專(zhuān)業(yè)、不嚴格、不精準的問(wèn)題。堅持把重大事故隱患當作事故來(lái)對待，做好行政執法與刑事司法銜接工作，加大事故前嚴重違法行為刑事責任追究力度。