2017年1月4日4時(shí)許，吉林省通化市輝南縣聚德康安老院發(fā)生較大火災事故。國務(wù)委員王勇，國家安監總局黨組書(shū)記、局長(cháng)楊煥寧，省委書(shū)記巴音朝魯、代省長(cháng)劉國中、副省長(cháng)隋忠誠、副省長(cháng)胡家福等領(lǐng)導高度重視，分別作出重要批示，要求做好事故處置、善后處理等工作，查明火災原因、嚴肅追究責任，進(jìn)一步加強養老服務(wù)機構安全工作。省公安、安監、民政等部門(mén)陸續派出工作組趕赴輝南，指導相關(guān)工作。市委書(shū)記金育輝、代市長(cháng)劉化文、副市長(cháng)田錫軍、副市長(cháng)孫景龍等領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，指導應急救援和善后處置工作。通化市公安、安監、民政、消防等部門(mén)第一時(shí)間成立工作組趕赴現場(chǎng)，迅速貫徹落實(shí)國家、省、市各級領(lǐng)導重要批示精神和有關(guān)工作要求，指導、協(xié)助輝南縣政府做好事故救援和善后處理等工作。

　　依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，通化市政府于1月6日成立輝南縣聚德康安老院“1·04” 較大火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，組長(cháng)由市政府副市長(cháng)孫景龍擔任，成員由市安監、公安、監察、總工會(huì )、民政、消防等部門(mén)有關(guān)人員組成，并邀請通化市人民檢察院派員參加。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等具體情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

　　調查認定，輝南縣聚德康安老院“1·04”火災事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位情況

　　1.單位概況。聚德康安老院位于輝南縣朝陽(yáng)鎮富強街五委二組西前進(jìn)街與電信胡同交匯東行100米處，負責人為邢春玲、劉翠霞，系二人共同出資成立的民辦養老機構，自2013年3月1日開(kāi)始經(jīng)營(yíng)。事故發(fā)生時(shí)，該養老院居住39名老人(一層7人、二層17人、三層15人)，全部是行動(dòng)不便或者失去自理能力的人員。

　　2.資質(zhì)情況。聚德康安老院除衛生和食品手續外，未取得《養老機構設立許可證》等相關(guān)證照。

　　3.建筑情況。聚德康安老院建筑結構為磚混，共三層，建筑高度9米，耐火等級為二級，建筑面積480平方米，設有室內樓梯一部、室外樓梯一部。共有房間12間，每層4間，發(fā)生火災事故的房間為二樓東側第一個(gè)房間，室內用石膏板和木質(zhì)骨架做隔斷，房門(mén)為木門(mén)，外樓梯與樓連接部設有防火門(mén)。該養老院設有煙霧報警器，每個(gè)房間均設有煙霧傳感器和1個(gè)消防水桶(40到50斤水)，樓道口設有應急燈和安全指示牌(2015年7月安裝)。每個(gè)樓層配備兩個(gè)8公斤ABC干粉滅火器。

　　(二)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2017年1月4日凌晨3時(shí)55分，該養老院值班負責人邢春玲、護工王嫚聽(tīng)到火災自動(dòng)報警控制器報警后，便起床一同從一樓開(kāi)始尋找火源，二人趕到二樓后，發(fā)現東側第一個(gè)房間內西北角床下著(zhù)火，邢春玲將該床上老人于英奎抱到西南角的床邊地上后，到一樓將總電源關(guān)閉，此時(shí)王嫚與隨后趕到的護工紀俊蘭、葉叢義、翟春鳳一起參與救火。邢春玲返回火災現場(chǎng)途中，拿起一、二樓中間的兩個(gè)滅火器參與滅火，并讓王嫚和紀俊蘭把養老院的其他4個(gè)滅火器都拿來(lái)滅火，6個(gè)滅火器用完后火勢仍未得到有效控制，在此期間，邢春玲讓王嫚撥打電話(huà)報警。4時(shí)15分，輝南縣消防大隊趕到事故現場(chǎng)。

　　發(fā)生火災事故的房間內共有7名老人，每張床下都有尿不濕、尿墊等可燃物，其中6張床上有充氣氣墊，24小時(shí)通電，十分鐘自動(dòng)充氣一次，電取自墻上的電源插座。當晚有1名負責人和4名護工值班。

　　(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　過(guò)火面積約28.44平方米，事故造成7人死亡，直接經(jīng)濟損失213.452萬(wàn)元。

　　二、事故直接原因

　　起火原因系聚德康安老院2層東側第一個(gè)房間西北角床鋪下方(由南向北數第二張床鋪)墻壁電源插座與充氣氣墊插頭接觸故障引燃周?chē)扇嘉?。認定的依據有四個(gè)方面：

　　(一)排除人為縱火。依據輝南縣公安局出具的排除人為縱火的情況說(shuō)明，排除人為縱火。

　　(二)排除遺留火種。養老院護理員1月3日晚離開(kāi)起火房間后未發(fā)現現場(chǎng)遺留火種，現場(chǎng)煙熏程度較輕，且安裝有感煙探頭，無(wú)陰燃起火情況?，F場(chǎng)內無(wú)香爐等用火設備。因此排除遺留火種可能。

　　(三)排除內部人員用火。經(jīng)查，養老院對打火機、火柴進(jìn)行集中管理，起火房間內人員無(wú)火種、火源，因此排除內部人員用火可能。

　　(四)認定為電氣故障引起火災。經(jīng)公安部沈陽(yáng)火災物證中心鑒定，起火點(diǎn)充氣氣墊插頭和插座簧片熔痕均為電熱作用熔痕，沿該插座向上形成了V字形過(guò)煙過(guò)火痕跡，插座下方墻壁有炸裂脫落痕跡，上面還有插座外殼熔化粘連物，室內其他插座周?chē)鸁o(wú)此痕跡。由此認定起火點(diǎn)充氣氣墊插頭與電源插座電氣故障，引燃床下可燃物。

　　三、事故應急救援處置情況

　　(一)事故信息接報及響應情況

　　1月4日4時(shí)10分，輝南縣消防大隊接到報警后，立即派出4輛水罐消防車(chē)、1輛搶險救援車(chē)、18名指戰員趕赴現場(chǎng)，同時(shí)報告縣公安局指揮中心，縣公安局指揮中心立即指揮轄區派出所和巡、特警大隊出動(dòng)警力趕往現場(chǎng)進(jìn)行處置。

　　事故發(fā)生后，輝南縣委書(shū)記張繼順、縣長(cháng)李長(cháng)久、副縣長(cháng)車(chē)明輝等縣領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，立即啟動(dòng)應急響應，組織民政、公安、消防、衛生、安監等部門(mén)開(kāi)展滅火救援工作，并及時(shí)向上級黨委、政府和有關(guān)部門(mén)報告事故情況。

　　(二)事故現場(chǎng)應急處置情況

　　4時(shí)15分，縣消防大隊趕到現場(chǎng)，立即對現場(chǎng)火情進(jìn)行偵查，發(fā)現起火點(diǎn)位于二樓東側第一個(gè)房間，火勢正處于猛烈燃燒階段，39名老人全部被困于各樓層房間內。指揮部立即成立3個(gè)搜救組，2個(gè)滅火組同時(shí)展開(kāi)搜救、滅火工作。4時(shí)27分，明火被撲滅，經(jīng)現場(chǎng)搜救確認，起火房間內7名老人不幸遇難，其余房間32名老人成功獲救?？h衛計委緊急調配12輛救護車(chē)、31名醫護人員，將營(yíng)救出的32名老人全部轉移至縣醫院。

　　(三)善后處理情況。

　　按照國家和省、市有關(guān)領(lǐng)導同志的批示精神和工作要求，輝南縣委、縣政府全力做好善后處理工作。

　　對于獲救的32名老人，縣委、縣政府將其轉移到縣醫院后，分別安排到5個(gè)診療區。經(jīng)全面檢查，32名老人身體狀況平穩、情緒穩定，無(wú)人因火災受傷或營(yíng)救造成二次傷害。至1月10日，32名獲救老人已全部由家屬接回自主安置。

　　對于7名遇難老人，縣委、縣政府立即成立了事故應急處理工作組，由專(zhuān)人全力做好家屬情緒撫慰、善后處置溝通協(xié)調等工作。1月8日，7名遇難者遺體全部火化，善后處理工作結束。

　　四、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

　　(一)事故單位存在的主要問(wèn)題

　　聚德康安老院是事故發(fā)生的主體責任單位。邢春玲、劉翠霞為事故單位的主要負責人。

　　1.非法經(jīng)營(yíng)。該養老院自2013年3月1日開(kāi)始經(jīng)營(yíng)，一直未取得《養老機構設立許可證》等相關(guān)證照。違反《老年人權益保障法》第四十四條“設立養老機構應當向縣級以上人民政府民政部門(mén)申請行政許可”、《養老機構設立許可辦法》(民政部令第48號)第十四條“養老機構應當取得許可并依法登記。未獲得許可和依法登記前，養老機構不得以任何名義收取費用、收住老年人”等法律法規。

　　2.安全管理混亂。該養老院多數床位下方，堆放尿不濕、紙尿褲等可燃物，存在大量安全隱患。起火部位的床上有被褥和防褥瘡氣墊(工作時(shí)充滿(mǎn)壓縮空氣)等物品，附近存有尿不濕、紙尿褲、衣物、紙殼箱、涼席等大量可燃物，是火災迅速蔓延、造成大量人員死亡的主要原因。違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患”等法律法規。

　　3.安全培訓不到位。該養老院工作人員不能熟練操作使用火災報警控制器，聽(tīng)到火災報警控制器報警后，無(wú)法根據顯示的“點(diǎn)位”準確判斷出起火房間，值班負責人和工作人員逐個(gè)樓層、逐個(gè)房間尋找起火部位，耽誤了疏散救人和撲救火災的最佳時(shí)機。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”等法律法規。

　　4.未按規定制定應急預案并組織演練。該養老院消防安全制度不健全，消防安全教育只停留在口頭上，沒(méi)有制定應急預案，未開(kāi)展過(guò)應急演練。發(fā)現起火房間后，未在第一時(shí)間正確救援、組織疏散。違反《安全生產(chǎn)法》第七十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練”、《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規定》(公安部令第61號)第四十條“消防安全重點(diǎn)單位應當按照滅火和應急疏散預案，至少每半年進(jìn)行一次演練，并結合實(shí)際，不斷完善預案。其他單位應當結合本單位實(shí)際，參照制定相應的應急方案，至少每年組織一次演練”等法律法規。

　　5.護理人員嚴重不足?！都质∶褶k養老機構管理暫行辦法》第十五條規定，“養老機構的每名工作人員護理不能自理的老人不得超過(guò)3人”。該養老院居住的39名老人，全部行動(dòng)不便或不能自理，但該養老院實(shí)有工作人員7名(含2名負責人)，與規定不符。養老院當晚值班人員5人(4女1男)，火災發(fā)生后，組織疏散救人能力不強。

　　6.房間內居住老人過(guò)多?！都质○B老機構設立許可實(shí)施辦法》第六條規定，“老年人單人間居室使用面積不小于10平方米，雙人間不小于16平方米，三人以上居室每張床位的使用面積不小于6平方米”。該養老院起火房間面積約為28平方米，擺放8張床位，居住7名失能老人，人員密度嚴重超出規定。

　　(二)輝南縣政府及有關(guān)部門(mén)存在的主要問(wèn)題

　　1.輝南縣民政局未正確履行部門(mén)監管職責?！栋踩a(chǎn)法》第六十條規定“對未依法取得批準或者驗收合格的單位擅自從事有關(guān)活動(dòng)的，負責行政審批的部門(mén)發(fā)現或者接到舉報后應當立即予以取締，并依法予以處理”，《老年人權益保障法》第七十八條規定“未經(jīng)許可設立養老機構的，由縣級以上人民政府民政部門(mén)責令改正;符合法律、法規規定的養老機構條件的，依法補辦相關(guān)手續;逾期達不到法定條件的，責令停辦并妥善安置收住的老年人”。輝南縣民政局未按照規定及時(shí)采取有效措施，對非法經(jīng)營(yíng)的民辦養老機構予以整改、取締。在多次到聚德康安老院進(jìn)行檢查過(guò)程中，沒(méi)有采取有效措施督促該養老院及時(shí)整改隱患。

　　2.輝南縣社區管理服務(wù)中心未正確履行屬地監管職責。未嚴格執行《安全生產(chǎn)法》第八條“鄉、鎮人民政府以及街道辦事處、開(kāi)發(fā)區管理機構等地方人民政府的派出機關(guān)應當按照職責，加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查，協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責”。輝南縣社區管理服務(wù)中心在本單位受朝陽(yáng)鎮政府委托對城區經(jīng)營(yíng)性單位實(shí)施安全生產(chǎn)監督檢查、日常監管工作中，貫徹落實(shí)國家有關(guān)法規政策不力，對聚德康安老院的屬地監管職責推諉扯皮、失控漏管。

　　3.輝南縣朝陽(yáng)鎮政府未正確履行屬地監管職責。未嚴格執行《安全生產(chǎn)法》第八條“鄉、鎮人民政府以及街道辦事處、開(kāi)發(fā)區管理機構等地方人民政府的派出機關(guān)應當按照職責，加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查，協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責”。朝陽(yáng)鎮政府對社區管理服務(wù)中心受委托行使安全生產(chǎn)監管職責工作監督管理不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正社區管理服務(wù)中心存在的失控漏管問(wèn)題。

　　4.輝南縣公安局富興派出所未正確履行專(zhuān)業(yè)監管職責。未嚴格執行《安全生產(chǎn)法》第六十二條第三款“對檢查中發(fā)現的事故隱患，應當責令立即排除”、《消防法》第六十條“單位違反本法規定，有下列行為之一的，責令改正，處五千元以上五萬(wàn)元以下罰款”第七款“對火災隱患經(jīng)公安機關(guān)消防機構通知后不及時(shí)采取措施消除的”等法律法規。富興派出所在發(fā)現聚德康安老院存在消防安全隱患問(wèn)題后，未督促該養老院進(jìn)行有效整改，未按規定對該養老院進(jìn)行處罰。

　　5.輝南縣消防大隊未正確履行督促指導職責。未嚴格執行《消防監督檢查規定》(公安部令第107號)第四條“上級公安機關(guān)消防機構應當對下級公安機關(guān)消防機構實(shí)施消防監督檢查的情況進(jìn)行指導和監督。公安機關(guān)消防機構應當與公安派出所共同做好轄區消防監督工作，并對公安派出所開(kāi)展日常消防監督檢查工作進(jìn)行指導，定期對公安派出所民警進(jìn)行消防監督業(yè)務(wù)培訓”?？h消防大隊對富興派出所履行培訓指導職責后，未進(jìn)一步指導、督促落實(shí)。

　　6.輝南縣安全生產(chǎn)監督管理局未正確履行綜合監管職責。對本級政府有關(guān)部門(mén)和下級政府未嚴格落實(shí)安全監管職責的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)督促、糾正，未正確履行指導協(xié)調、監督檢查、巡查考核等綜合監管職責。

　　7.輝南縣委、縣政府對有關(guān)單位未正確履行職責的問(wèn)題失察。未及時(shí)研究、有效解決轄區內養老機構非法經(jīng)營(yíng)的突出問(wèn)題，未有效督促各有關(guān)單位嚴格落實(shí)安全責任、履行安全生產(chǎn)監督管理職責。

　　五、對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)

　　根據事故原因調查和事故責任認定，依法對輝南縣聚德康安老院予以取締，2名養老院負責人已由司法機關(guān)采取刑事強制措施。同時(shí)依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，擬對26名責任人員分別采取由司法機關(guān)處理、給予黨政紀處分、問(wèn)責等方式進(jìn)行處理，其中建議由司法機關(guān)處理2人、建議給予黨政紀處分20人、建議實(shí)施問(wèn)責4人。

　　(一)事故單位追究刑事責任(2人)

　　1.邢春玲，輝南縣聚德康安老院負責人。無(wú)視國家法律法規，在未依法取得行政審批的情況下，與劉翠霞共同非法經(jīng)營(yíng)養老院，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為涉嫌刑事犯罪，于1月4日被刑事拘留，1月17日被批準逮捕。

　　2.劉翠霞，輝南縣聚德康安老院負責人。無(wú)視國家法律法規，在未依法取得行政審批的情況下，與邢春玲共同非法經(jīng)營(yíng)養老院，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為涉嫌刑事犯罪，于1月4日被刑事拘留，1月17日被批準逮捕。

　　(二)建議移交司法機關(guān)依法處理(2人)

　　3.馬麗紅，輝南縣民政局保障救濟科科長(cháng)，負責保障救濟科全面工作，對轄區內養老機構負有安全監管職責。在多次對聚德康安老院等非法經(jīng)營(yíng)、不符合安全標準的民辦養老機構進(jìn)行安全檢查中，沒(méi)有按照規定落實(shí)整改、取締措施，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施督促該養老院整改安全隱患，負直接責任，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　4.姜立仁，任輝南縣民政局副局長(cháng)，分管保障救濟科(該科負責養老機構設立許可的發(fā)放和養老機構監管工作)，對轄區內養老機構負有安全監管職責。未按照規定及時(shí)采取有效措施，對非法經(jīng)營(yíng)的民辦養老機構予以整改、取締，在多次帶隊到聚德康安老院進(jìn)行檢查過(guò)程中，沒(méi)有采取有效措施督促該養老院及時(shí)整改安全隱患，工作流于形式，負直接責任，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　(三)建議給予黨政紀處分(20人)

　　輝南縣民政局(3人)

　　5.邱俊植，輝南縣民政局保障救濟科副科長(cháng)，負責養老機構安全監督檢查工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規和政策不力，未采取有效措施加強養老機構的監管，對聚德康安老院等非法經(jīng)營(yíng)、不符合安全標準的民辦養老機構，沒(méi)有及時(shí)采取整改、取締措施，負直接責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

　　6.佟麗帥，輝南縣民政局社會(huì )事務(wù)科科長(cháng)，聚德康安老院安全生產(chǎn)行業(yè)監管責任人。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規和政策不力，雖對聚德康安老院進(jìn)行了相應的安全監管，但未有效督促該養老院做好安全隱患整改工作，負直接責任，建議給予行政記過(guò)處分。

　　7.石巖，輝南縣民政局黨委書(shū)記、局長(cháng)。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規和政策不力，未采取有效措施加強養老機構的安全監管，對聚德康安老院等非法經(jīng)營(yíng)、不符合安全標準的民辦養老機構，沒(méi)有及時(shí)采取整改、取締措施，負主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告處分、免去其局長(cháng)職務(wù)。

　　輝南縣社區管理服務(wù)中心(1人)

　　8.初麗紅，輝南縣社區管理服務(wù)中心黨委副書(shū)記、主任(正科級)。在本單位受朝陽(yáng)鎮政府委托對城區經(jīng)營(yíng)性單位實(shí)施安全監管、督促整改隱患工作中，貫徹落實(shí)國家有關(guān)法規政策不力，對聚德康安老院的屬地監管職責推諉扯皮、失控漏管，負主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告處分、免去其社區管理服務(wù)中心主任職務(wù)。

　　輝南縣朝陽(yáng)鎮黨委、政府(3人)

　　9.高強，輝南縣朝陽(yáng)鎮副鎮長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作。未正確履行職責，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任不力，對社區管理服務(wù)中心受鎮政府委托行使安全生產(chǎn)監管職責指導、監督、管理不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正社區管理服務(wù)中心存在的失控漏管問(wèn)題，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。

　　10.王輝宇，輝南縣朝陽(yáng)鎮鎮長(cháng)，對轄區安全生產(chǎn)監督管理工作負總責，未正確履行職責，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任不力，對社區管理服務(wù)中心受鎮政府委托行使安全生產(chǎn)監管職責監督管理不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正社區管理服務(wù)中心存在的失控漏管問(wèn)題，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　11.馮彥勝，輝南縣朝陽(yáng)鎮黨委書(shū)記。未正確履行職責，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任不力，對社區管理服務(wù)中心受鎮政府委托行使安全生產(chǎn)監管職責監督管理不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正社區管理服務(wù)中心存在的失控漏管問(wèn)題，負重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告處分、免去其書(shū)記職務(wù)。

　　輝南縣公安局(5人)

　　12.徐建國，輝南縣公安局富興派出所民警，負責聚德康安老院消防安全管理工作。在發(fā)現該養老院存在消防安全隱患問(wèn)題后，未依據相關(guān)規定向所領(lǐng)導提出處罰建議，工作玩忽職守，負直接責任，建議給予行政撤職處分。

　　13.趙福剛，輝南縣公安局富興派出所副所長(cháng)，負責富興派出所基層消防管理工作。在發(fā)現聚德康安老院存在消防安全隱患問(wèn)題后，沒(méi)有督促民警對問(wèn)題進(jìn)行整改并處罰到位，負直接責任，建議給予行政撤職處分。

　　14.張峰， 輝南縣公安局富興派出所所長(cháng)，負責派出所全面工作。未協(xié)調好相關(guān)部門(mén)和指導好本單位督促該養老院對隱患進(jìn)行整改，未按相關(guān)規定對該安老院進(jìn)行處罰，負主要領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分、免去其所長(cháng)職務(wù)。

　　15.楊萬(wàn)寶，輝南縣公安局戶(hù)政管理大隊大隊長(cháng)，負責組織、協(xié)調和指導派出所消防安全管理工作。未采取有力措施指導富興派出所督促聚德康安老院整改消防安全隱患，并依據相關(guān)規定進(jìn)行處罰，負主要領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。

　　16.袁龍，輝南縣公安局政工監督室主任，分管戶(hù)政管理大隊、協(xié)調消防大隊工作。未有效監督下級部門(mén)督促聚德康安老院整改消防安全隱患，并依據相關(guān)規定進(jìn)行處罰，負主要領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。

　　輝南縣消防大隊(2人)

　　17.敖云燦，輝南縣消防大隊監督員(專(zhuān)業(yè)技術(shù)11級)。在負責對富興派出所進(jìn)行消防監督業(yè)務(wù)指導期間，工作失職，建議給予記大過(guò)處分。

　　18.單志剛，輝南縣消防大隊大隊長(cháng)(副團職)，負責全縣日常消防監督管理工作。指導轄區派出所開(kāi)展消防監督工作不力，對監督員履行崗位職責情況檢查督促不力，建議給予記過(guò)處分、免去大隊長(cháng)職務(wù)。

　　輝南縣政府(2人)

　　19.郭曉曼，輝南縣政府副縣長(cháng)，分管民政工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規和政策要求不力，對分管部門(mén)及有關(guān)人員未認真履行職責問(wèn)題失察，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　20.車(chē)明輝，輝南縣政府副縣長(cháng)、縣公安局局長(cháng)，負責公安局全面工作。對分管部門(mén)及有關(guān)人員未認真履行職責問(wèn)題失察，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。

　　通化市消防支隊(2人)

　　21.吳剛，通化市消防支隊防火監督處處長(cháng)(副團職)，負責全市日常消防監督管理工作。對輝南縣消防大隊工作指導不力，監督失職失察，建議給予記過(guò)處分。

　　22.申勁松，通化市消防支隊副支隊長(cháng)(副團職)，分管防火監督工作。對輝南縣消防大隊工作監督失職失察，建議給予嚴重警告處分。

　　通化市公安局(2人)

　　23.張志剛，通化市公安局戶(hù)政管理支隊支隊長(cháng)，負責組織、協(xié)調和指導全市派出所消防安全管理工作。未正確履行職責，對輝南縣公安局承擔的消防安全工作指導檢查、督促整改不力，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。

　　24.李濤，通化市公安局副局長(cháng)，分管戶(hù)政管理支隊、協(xié)調消防支隊工作。未正確履行職責，對輝南縣公安局承擔的消防安全工作指導檢查、督促整改不力，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。

　　(四)建議實(shí)施問(wèn)責(4人)

　　輝南縣安全生產(chǎn)監督管理局(3人)

　　25.陳思洋，輝南縣安全生產(chǎn)監督管理局行業(yè)安全監督管理科副科長(cháng)(事業(yè)編制)，負責該科具體工作。未正確履行指導協(xié)調、監督檢查、巡查考核等綜合監管職責，負間接責任，建議實(shí)施行政問(wèn)責、給予誡勉談話(huà)。

　　26.杜旭，輝南縣安全生產(chǎn)監督管理局行業(yè)安全監督管理科科長(cháng)(事業(yè)編制)，負責行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作。未正確履行指導協(xié)調、監督檢查、巡查考核等綜合監管職責，負間接責任，建議實(shí)施行政問(wèn)責、給予誡勉談話(huà)。

　　27.王晶，輝南縣安全生產(chǎn)監督管理局副局長(cháng)，分管行業(yè)安全監督管理科工作。對分管科室未正確履行綜合監管職責問(wèn)題失察，負主要領(lǐng)導責任，建議實(shí)施行政問(wèn)責、給予批評教育。

　　輝南縣政府(1人)

　　28.黃雄杰，2012年8月至2016年6月任輝南縣政府副縣長(cháng)，分管政法、民政等工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規和政策要求不力，對分管部門(mén)及有關(guān)人員未認真履行職責問(wèn)題失察，負重要領(lǐng)導責任，鑒于其在事故發(fā)生時(shí)已調任輝南縣委常委、政法委書(shū)記職務(wù)，建議實(shí)施問(wèn)責、給予誡勉談話(huà)。

　　(五)其他建議

　　1.輝南縣委向通化市委做出深刻檢查，由通化市紀委相關(guān)領(lǐng)導約談輝南縣委主要領(lǐng)導，要求從“1·04”事故中深刻吸取教訓，在安全生產(chǎn)工作中落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　2.輝南縣人民政府向通化市人民政府做出深刻檢查，由通化市人民政府主要負責同志約談輝南縣人民政府主要負責同志，責成其本人做出書(shū)面檢查，要求從“1?04”事故中深刻吸取教訓，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　3.按照干部管理權限，對擬實(shí)施問(wèn)責及做出組織處理的干部，由市縣兩級紀檢監察機關(guān)按照干部管理權限，依據相關(guān)規定分級辦理。對事故負有失職責任的消防部門(mén)相關(guān)人員，由其上級黨委依據有關(guān)規定予以處理。

　　4.對2名由司法機關(guān)依法處理的責任人員，由輝南縣紀委監察局跟蹤掌握情況，待司法機關(guān)做出處理結論后，依紀依法追究黨政紀責任。

　　六、事故主要教訓

　　(一)涉事養老機構未嚴格執行有關(guān)法律法規。聚德康安老院非法經(jīng)營(yíng)，不落實(shí)主體責任，無(wú)視安全風(fēng)險、房間內存放大量可燃物，未按規定開(kāi)展安全教育培訓、隱患排查治理、應急預案編制及演練等工作。

　　(二)有關(guān)部門(mén)依法行政意識不強、執法不嚴。對于長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng)的聚德康安老院沒(méi)有依法采取整改、取締措施，對于檢查中發(fā)現的問(wèn)題沒(méi)有依法處罰。

　　(三)屬地監管職責未有效落實(shí)。安全發(fā)展理念不牢固，安全生產(chǎn)工作不細致，對聚德康安老院屬地監管職責推諉扯皮，對存在大量安全隱患的問(wèn)題督促整改不力。

　　七、事故防范措施和建議

　　(一)把安全生產(chǎn)擺在更加突出的位置。各地、各有關(guān)部門(mén)要嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，以“安全生產(chǎn)責任深化年”活動(dòng)為契機，細化安全生產(chǎn)責任制，強化督查、檢查、抽查、考核等措施，全面落實(shí)黨委政府領(lǐng)導責任、有關(guān)部門(mén)監管責任，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)好主體責任。

　　(二)始終保持打非治違的高壓態(tài)勢。各地、各有關(guān)部門(mén)要充分認識到非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設行為的嚴重危害，組織力量對本地、本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行全面排查，對于發(fā)現的非法違法行為，要采取果斷措施、依法嚴厲打擊。要構建常態(tài)化機制，鞏固打非治違成果，避免出現反彈現象。

　　(三)全面強化安全生產(chǎn)監督管理。各地、各有關(guān)部門(mén)要厘清各自的安全監管職責，細化工作措施、程序和制度，科學(xué)制定檢查計劃并嚴格執行。要加大落實(shí)力度，督促監管人員履職盡責，實(shí)現對本地、本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的有力、有效監管，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。

　　(四)廣泛開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育。各地、各有關(guān)部門(mén)要開(kāi)展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，不斷提升社會(huì )各界的安全意識和防范能力。要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展有針對性的安全生產(chǎn)教育培訓工作，科學(xué)制定應急預案并組織演練，不斷提升負責人、管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)能力。