西柏坡電廠(chǎng)廢熱利用入市項目“8·7”坍塌事故調查報告
2016年8月7日15時(shí)左右,西柏坡電廠(chǎng)廢熱利用入市穿越石太高速(田家莊互通)項目(以下簡(jiǎn)稱(chēng)廢熱利用項目)箱涵頂出面施工現場(chǎng)發(fā)生基坑側壁坍塌事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失約350萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,石家莊市委、市政府主要領(lǐng)導對事故調查處理工作做出具體批示,要求全力救援,妥善做好事故善后工作,依法依規調查處理,切實(shí)查清事故原因,嚴肅追究事故責任單位及相關(guān)人員責任,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。石家莊市政府及市安全監管局、市住建局等部門(mén)有關(guān)領(lǐng)導迅速趕赴事故現場(chǎng),指導開(kāi)展事故應急救援和善后處置工作,要求加強現場(chǎng)警戒,防止發(fā)生次生事故,同時(shí)按規定上報事故有關(guān)情況。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規,8月9日,石家莊市政府成立了由市安全監管局牽頭,市監察局、公安局、住建局、總工會(huì )和新華區政府等有關(guān)單位參加的“西柏坡電廠(chǎng)廢熱利用入市項目‘8·7’坍塌事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并邀請市人民檢察院派員參加,同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家參與,對事故展開(kāi)全面調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、工程簡(jiǎn)介及事故發(fā)生單位概況
(一)工程簡(jiǎn)介。
西柏坡電廠(chǎng)廢熱利用入市項目,是將西柏坡電廠(chǎng)的廢熱輸送到石家莊市進(jìn)行集中供熱,替代燃煤鍋爐。該項目總投資約50億元,實(shí)現供熱面積8500萬(wàn)平方米,每年節煤170萬(wàn)噸,節電7100萬(wàn)度,節水3149萬(wàn)噸。該工程起于西柏坡電廠(chǎng),沿石閆線(xiàn)南側敷設至田莊橋,由田莊橋沿古城路南側向東至新元高速,終于熱電三廠(chǎng),管線(xiàn)全長(cháng)約46公里,供熱管線(xiàn)下穿高速公路9次。
事發(fā)地點(diǎn)位于石閆公路與石太高速(K311+220)交叉口的東側,并下穿石太高速公路;事故段為填方路基,擾動(dòng)土層。
該項目于2015年6月8日,取得由石家莊市發(fā)展和改革委員會(huì )頒發(fā)的河北省固定資產(chǎn)投資項目核準證,2個(gè)工程標段段證號分別為:石發(fā)改投資核字﹝2015﹞12號和石發(fā)改投資核字﹝2015﹞13號;石家莊市城鄉規劃局于2015年4月14日,出具了《關(guān)于石家莊西嶺供熱有限公司長(cháng)輸供熱管線(xiàn)路由的規劃意見(jiàn)》,并于2016年5月31日,頒發(fā)了建設工程規劃許可證(建字第市政130100201600072號)。2016年7月19日,河北交通投資集團公司組織專(zhuān)家及有關(guān)部門(mén)召開(kāi)了西柏坡電廠(chǎng)廢熱利用入市穿越G1811高速公路施工圖設計評審會(huì )。
該工程未辦理相關(guān)部門(mén)的施工許可及安全備案手續。
(二)事故單位概況。
1.河北華固土木工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華固土木公司)。具有地基與基礎工程施工及土石方工程施工資質(zhì)。法定代表人李華。
2.石家莊西嶺供熱有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)西嶺供熱公司)。具有集中供熱、熱力銷(xiāo)售,管道安裝、維修資質(zhì),法定代表人李惠杰。
(三)事故所涉單位及工程承攬情況
該項目工程由河北省交通規劃設計院進(jìn)行設計。2016年6月下旬,為便于招標,該設計單位將施工圖設計(送審稿)交給石家莊西嶺供熱有限公司。隨后,西嶺供熱公司將施工圖設計(送審稿)交給擬承包該項目的投資人林雪飛。
根據工程需要,林雪飛同該項目合作伙伴李奮宏商定,由林雪飛負責項目出資,李奮宏負責現場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理。在實(shí)施過(guò)程中,李奮宏先后聘用張新科為技術(shù)負責人,鄭曉晨負責工程質(zhì)量。林雪飛隨后與華固土木公司簽署了《西柏坡電廠(chǎng)廢熱利用入市項目輸管線(xiàn)基坑支護施工合同》(合同僅加蓋了華固土木公司合同專(zhuān)用章,未簽署日期),明確了事故基坑的土方開(kāi)挖及支護費用。6月16日,華固土木公司法定代表人李華安排工人入場(chǎng)施工,并指定史寧進(jìn)行現場(chǎng)管理。
(四)現場(chǎng)勘驗情況
事發(fā)基坑已開(kāi)挖,基坑上開(kāi)口線(xiàn)大致呈方形,東西向12米,南北向12.5米,基坑直立開(kāi)挖,現狀深度約11.2米?;颖眰戎ёo樁已經(jīng)鑿除至坑底位置,相鄰北側為已施工完畢的箱涵,側壁采用現澆混凝土板圍護,其中設有供人員上下的爬梯井,側向開(kāi)口位于基坑底部附近?;訓|側有人工挖孔樁10根,西側人工挖孔樁14根,挖孔樁直徑1.25米,施工長(cháng)度16.5米,樁間土未做支護。樁頂施工有冠梁,冠梁寬度1.5米,高度1米。未設置內撐(設計要求設置一道鋼管內撐)。
頂出基坑南側支護結構已經(jīng)坍塌破壞,根據現有情況判斷該側邊坡支護采用土釘墻支護型式,上部3米左右深度范圍內僅做了掛網(wǎng)噴射混凝土護面施工,網(wǎng)片采用鋼板網(wǎng),混凝土噴射層厚度約5厘米左右;3米以下至5米間施工了兩道土釘,坍塌時(shí)土釘已被破壞,其中第一道土釘4根已經(jīng)被拔出約3米,一根被拉斷,第二道土釘已被拔出約1米,橫向加強筋未被拉斷。5米以下基坑側壁尚未進(jìn)行支護施工。該側基坑側壁坍塌處位于上部4米至5米深度范圍內,側壁坍塌寬度約12米,坍塌深度約0.8米,坍塌土方量約40立方米 。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2016年8月5日15時(shí)許,華固土木公司施工人員對事故基坑進(jìn)行開(kāi)挖,第一步開(kāi)挖深度至5米,并于當晚完成;6日晚,對已開(kāi)挖的南側坡面修整后噴射護面混凝土,并開(kāi)始第二步開(kāi)挖,至7日晨開(kāi)挖深度至9米;7日上午,史寧帶領(lǐng)4名工人開(kāi)始搭設架體,進(jìn)行土釘作業(yè)。在3.8米、5米深處完成兩道鉆孔、植入桿體和注漿施工作業(yè),然后完成橫向加強筋的焊接。12時(shí)開(kāi)始第三步土方開(kāi)挖,14時(shí)50分,護坡工人進(jìn)入坑內進(jìn)行掛網(wǎng)作業(yè),15時(shí)開(kāi)挖深度至11.2米。
15時(shí)20分許,基坑側壁坍塌,致使坑內的5名作業(yè)人員被埋,其中3人死亡,1人送醫院進(jìn)行救治,1人未受傷。
(二)事故救援情況。
8月7日15時(shí)26分,李奮宏分別撥打了120急救電話(huà)和119救援電話(huà)。15時(shí)40分始,120急救車(chē)及新華區消防大隊先后趕到現場(chǎng)并開(kāi)展救援。經(jīng)緊急救援,被埋人員韓老四被救出,經(jīng)現場(chǎng)處置后即送河北省人民醫院;15時(shí)50分,第2名被埋人員史門(mén)墩被救出,隨即送往省人民醫院;16時(shí)10分,第3名被埋人員史寧被救出,隨即送往260醫院;16時(shí)20分,第4名被埋人員王健被救出,隨即送往省胸科醫院。
三、事故原因和性質(zhì)
調查組依法對事故現場(chǎng)進(jìn)行了認真勘驗,及時(shí)提取了相關(guān)物證,對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn),查明了事故原因并認定了事故性質(zhì)。
(一)直接原因。
施工過(guò)程中,基坑違規超挖和未及時(shí)支護,造成側壁坍塌,作業(yè)人員被埋致死,是發(fā)生本次事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.施工單位違反《危險性較大分部分項工程安全管理辦法》第5、17條①之規定,基坑支護工程未編制專(zhuān)項施工方案;未進(jìn)行專(zhuān)家論證;未制定和落實(shí)施工應急救援預案等安全保證措施;未按規定對支護施工進(jìn)行專(zhuān)項驗收,盲目施工。
2.施工單位基坑超挖后,土釘孔徑偏小,桿體強度及釘頭拉結強度不足,面層配筋量偏小、厚度不夠;在灌漿混凝土強度未達到規范要求情況下,進(jìn)行下一道工序施工,間隔時(shí)間短,施工組織安排不合理。違反《建筑基坑支護技術(shù)規程》第3.7.1、4.7.4-1②;《建筑深基坑工程施工安全技術(shù)規范》第5.1.1、5.1.3、
5.1.4、5.6.1、6.2.1-1、6.2.1-2和6.2.1-3條①;《建筑基坑工程監測技術(shù)規范》第5.2.7條②之規定。
3.施工單位違反《建設工程安全管理條例》第62條第2項③之規定,現場(chǎng)人員(項目部負責人、施工現場(chǎng)技術(shù)負責人、安全管理人員及特種作業(yè)人員)未取得相應資格上崗。施工作業(yè)前工程技術(shù)人員未按規定對施工作業(yè)人員開(kāi)展班組安全技術(shù)交底;未落實(shí)安全施工技術(shù)措施。
4.未對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,致其不能有
效辨識作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素。
5.施工單位頂出面作業(yè)平臺搭設違反《建筑施工高處作業(yè)
安全技術(shù)規范》第5.1.1、5.1.3條①之規定,不能滿(mǎn)足安全施工的需要。
6.施工單位違反《建筑施工安全技術(shù)統一規范》第7.1條②之規定,對I級基坑未采用監測預警技術(shù)進(jìn)行全過(guò)程檢測控制。
7.基坑南側緊鄰石太高速,高速車(chē)輛動(dòng)荷載對基坑側壁穩定性有一定影響;事故發(fā)生前,石家莊市連降暴雨,降水入滲導致基坑側壁土體含水量偏高、強度降低,對基坑邊坡的穩定性有一定影響。
8.建設單位違反《中華人民共和國建筑法》第8條4、5、6項③之規定,未按照《關(guān)于利用石閆線(xiàn)敷設供熱管線(xiàn)及穿越G5、G1811等干線(xiàn)公路交叉方案的意見(jiàn)》(冀交函規〔2015〕692號)要求選擇監理單位、施工單位;在未完成勘察和施工設計圖審、未簽訂工程承包合同、未審查現場(chǎng)施工單位及人員的資質(zhì)資格、未進(jìn)行專(zhuān)家專(zhuān)項論證、未取得有管轄權的公路管理機構行政許可的情況下,違規開(kāi)工建設。
9.新華區住建局及新華區政府沒(méi)有認真落實(shí)石家莊市政府對該項目的有關(guān)要求,疏于管理。
10.石家莊市供熱指揮部辦公室及石家莊市住建局沒(méi)有認真履行對該項目的安全監督管理職責,疏于管理。
(三)事故性質(zhì)。
這是一起因違反建設工程安全管理規定,冒險指揮、違章作業(yè)而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任分析及處理建議
(一)建議追究刑事責任的人員。
1.史寧,男,華固土木公司廢熱利用項目現場(chǎng)負責人,負責施工現場(chǎng)施工管理工作。對施工現場(chǎng)存在的重大安全隱患未采取有效措施,帶領(lǐng)工人冒險作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,移送司法機關(guān),依法追究刑事責任,鑒于其已在事故中死亡,不再追究相關(guān)責任。
2.李華,男,華固土木公司法定代表人,負責廢熱利用項目
基坑開(kāi)挖全面工作。工作失職,發(fā)現施工現場(chǎng)違規開(kāi)挖、支護和違章指揮等情況,未進(jìn)行有效制止,對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,移送司法機關(guān),依法追究刑事責任;依據
《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定》第4條第2款第1項①之規定,由石家莊市安全監管局對其處人民幣27萬(wàn)元罰款。
(二)建議給予黨政紀處分的人員
3.郭慶軒,男,中共黨員,石家莊市新華區住建局副局長(cháng),分管安全生產(chǎn)工作。未認真落實(shí)石家莊市人民政府廢熱利用項目專(zhuān)題會(huì )議精神,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予其黨內警告處分,報石家莊市安全監管局備案。
4.候躍海,男,中共黨員,石家莊市新華區住建局局長(cháng),負責局全面工作。疏于管理,未認真落實(shí)石家莊市人民政府廢熱利用項目專(zhuān)題會(huì )議精神;在其職責范圍內未按相關(guān)規定進(jìn)行督促檢查指導,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予其誡勉談話(huà),報石家莊市安全監管局備案。
5.張占宗,男,中共黨員,石家莊市新華區副區長(cháng),分管本區城建(含住建、國土和規劃等相關(guān)部門(mén))工作。疏于管理,未認真落實(shí)石家莊市人民政府廢熱利用項目專(zhuān)題會(huì )議精神,僅對區住建局進(jìn)行口頭交辦,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予其批評教育,報石家莊市安全監管局備案。
6.彭新紅,女,石家莊市供熱指揮部辦公室副主任,負責協(xié)調管理全市供熱施工管理工作。未依法對該項目施工現場(chǎng)履行安全監督管理職責,對事故發(fā)生負有直接責任。給予其批評教育,報石家莊市安全監管局備案。
7.馮玉山,男,中共黨員,石家莊市住建局安全生產(chǎn)監督管理站站長(cháng),負責對本市地上房屋建筑及市政工程安全監管的業(yè)務(wù)指導全面工作。未認真落實(shí)石家莊市人民政府廢熱利用項目專(zhuān)題會(huì )議要求,對該項目施工現場(chǎng)安全監督管理不到位情況失察,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予其批評教育,報石家莊市安全監管局備案。
8.王玉志,男,中共黨員,石家莊市住建局副調研員,負責協(xié)助管理供熱施工等工作。對該項目施工現場(chǎng)安全監督管理存在漏洞情況失察,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。對其進(jìn)行約談,報石家莊市安全監管局備案。
9.張順澤,男,中共黨員,石家莊市住建局副局長(cháng),負責全市質(zhì)量和安全生產(chǎn)等工作。對該項目施工現場(chǎng)安全監督管理存在漏洞情況失察,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。對其進(jìn)行約談,報石家莊市安全監管局備案。
(三)建議企業(yè)內部處理的責任人員。
10.張新科,男,廢熱利用項目技術(shù)負責人,負責對施工現場(chǎng)技術(shù)指導管理工作。對分包單位違規施工行為未有效制止和上報項目負責人,對事故發(fā)生負有直接責任。責成西嶺供熱公司將其清退出該項目,報石家莊市安全監管局備案。
11.李奮宏,男,廢熱利用項目現場(chǎng)負責人,作為現場(chǎng)主要管理人員,對分包單位違規施工行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止,對事故發(fā)生負有主要責任。責成西嶺供熱公司將其清退出該施工項目,報石家莊市安全監管局備案。
12.駱君英,男,農工黨員,西嶺供熱公司安全副總,負責本公司安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全主管人員的職責,監督檢查公司建設項目安全生產(chǎn)工作存在漏洞,對施工現場(chǎng)存在的違規行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并上報單位負責人,對事故發(fā)生負有主要責任。責成西嶺供熱公司依據公司安全生產(chǎn)獎懲制度相關(guān)規定給予撤職并免獎12個(gè)月,報市安全監管局備案。
13.王建維,男,西嶺公司生產(chǎn)副總,分管公司工程建設工作,沒(méi)有落實(shí)管生產(chǎn)必須管安全的要求,對各施工單位綜合協(xié)調管理管控失職,對事故發(fā)生負有主要責任。責成西嶺供熱公司依據公司安全生產(chǎn)獎懲制度相關(guān)規定給予撤職并免獎12個(gè)月,報石家莊市安全監管局備案。
(四)對事故有關(guān)責任人的行政處罰建議。
14.李惠杰,西嶺供熱公司法定代表人,負責公司全面工作。安全管理職責未嚴格落實(shí),對公司所屬項目缺乏有效安全管控。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項①之規定,由石家莊市安全監管局對其處上一年收入40%的罰款,共計人民幣2.2萬(wàn)元。
(五)對事故單位的行政處罰建議。
1.華固土木公司。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度;對專(zhuān)業(yè)分包分公司施工現場(chǎng)安全管理存在漏洞,致使施工過(guò)程中存在違章指揮、違章作業(yè)和培訓教育不到位等問(wèn)題,對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第2項②之規定,由石家莊市安全監管局對其處人民幣50萬(wàn)元的罰款。
依據《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證動(dòng)態(tài)監管暫行辦法》(建質(zhì)〔2008〕121號)第14條第2項之③規定,建議頒發(fā)管理機關(guān)對其安全生產(chǎn)許可證實(shí)施暫扣65天的處罰。
2.西嶺供熱公司。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度;對施工單位安全管理不到位情況失察;施工現場(chǎng)溝通、協(xié)調、指導不力;在未完成勘察和施工設計圖審、未簽訂工程承包合同、未審查現場(chǎng)施工單位及人員的資質(zhì)資格、未進(jìn)行專(zhuān)家專(zhuān)項論證、未取得有管轄權的公路管理機構行政許可的情況下,違規自行開(kāi)工建設,并且向施工方提供施工設計送審稿圖紙進(jìn)行違規施工。對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第2項之規定,由石家莊市安全監管局對其處人民幣50萬(wàn)元的罰款。
(六)對事故有關(guān)責任單位的問(wèn)責建議。
責成石家莊市新華區住建局向石家莊市新華區人民政府作出深刻書(shū)面檢討。
責成石家莊市住建局向石家莊市人民政府作出深刻書(shū)面檢討。
五、事故防范和整改措施建議
(一)華固土木公司要認真吸取事故教訓,嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,建立并完善安全生產(chǎn)管理機構體系,樹(shù)立“以人為本、安全第一”的理念,切實(shí)做到施工安全管理工作與施工
作業(yè)同部署、同落實(shí)。
(二)華固土木公司要加強對人員的安全教育和培訓,尤其對一線(xiàn)作業(yè)人員要進(jìn)行安全生產(chǎn)法律法規以及國家標準、行業(yè)標
準和操作規程的細致培訓教育,特別是嚴把公司臨時(shí)聘用人員的安全管理關(guān),嚴格資質(zhì)審核和施工環(huán)節管控;嚴格培訓管理;提高安全防范意識,對施工過(guò)程中的特殊環(huán)境、特殊天氣(尤其是降雨量大的雨季)要做到“先安全,再操作”,杜絕“三違”現象,確保施工作業(yè)安全。
(三)西嶺供熱公司要認真吸取半年內發(fā)生兩起事故的深刻教訓,加強綜合管理和協(xié)調,選擇有資質(zhì)、資格的施工單位和人員確保各方責任主體履職到位。要全面認真開(kāi)展在建項目安全生產(chǎn)排查工作,特別要加強對危險性較大的(深)基坑開(kāi)挖等工程的安全管理,嚴格專(zhuān)項施工方案的編制、審核論證及實(shí)施;要結合工程實(shí)際情況及相關(guān)規范標準,進(jìn)一步完善各類(lèi)安全管理制度并有效落實(shí);要強化對分包單位勞務(wù)人員安全教育培訓的檢查,嚴把審核關(guān),嚴禁不符合條件的人員違規進(jìn)入相關(guān)施工場(chǎng)所;盡快完善勘察和施工設計圖審、簽訂工程承包合同、取得有管轄權的公路管理機構行政許可后,方可開(kāi)工建設。
(四)新華區住建局要嚴格按照職責范圍內相關(guān)規定對轄區在建工程,特別是重點(diǎn)施工項目認真落實(shí)督促、檢查和指導工作;新華區人民政府要強化重點(diǎn)工作意識,特別是要認真貫徹落實(shí)市政府關(guān)于重點(diǎn)項目的專(zhuān)題、專(zhuān)項部署和決議要求,嚴禁以口頭交辦等形式缺失工作流程、減少工作要求、降低工作質(zhì)量。
(五)石家莊市供熱指揮部辦公室及石家莊市住建局要進(jìn)一步明確各自職責分工,加強對在建項目的監督管理,特別是對供熱施工等民生工程要強化日常職責管理程序及范圍,完善各自管理制度及規定,確保安全生產(chǎn),杜絕各類(lèi)事故發(fā)生。