2015年12月19日9時(shí)30分，天津榮程集團唐山特種鋼有限公司煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區進(jìn)口煤氣管道排水器擊穿，造成煤氣泄漏,檢查處置過(guò)程中致1人煤氣中毒，因救援不當又致2名施救人員煤氣中毒，最終造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失242.4萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，唐山市委副書(shū)記、市長(cháng)丁繡峰連續三次作出重要批示，要求全力搶救中毒被害者，迅速查明原因，舉一反三，強化監管措施，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生，并要求針對歲末年初時(shí)令特點(diǎn)及安全生產(chǎn)事故呈現為易發(fā)多發(fā)，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難列支安全生產(chǎn)投入不足等現狀，按照國家和省安委辦通知要求，結合我市實(shí)際，開(kāi)展以查隱患促整改為主要內容的專(zhuān)項監管行動(dòng)，確保各項措施落實(shí)到位，堅決防止重特大安全生產(chǎn)事故發(fā)生。市委常委、副市長(cháng)劉建立接到報告后帶領(lǐng)市安全監管局主要負責同志及相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，就事故調查、善后處理和汲取事故教訓、開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查等做出安排部署。12月19日晚，唐山市人民政府辦公廳連夜下發(fā)《關(guān)于深刻吸取事故教訓，切實(shí)加強安全生產(chǎn)監管工作的緊急通知》，再次部署開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”及安全生產(chǎn)專(zhuān)項監管行動(dòng)，確保歲末年初全市安全生產(chǎn)形勢穩定。

　　依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，經(jīng)唐山市人民政府同意，12月20日，成立了由市安全監管局、市監察局、市公安局和市總工會(huì )等單位人員參加的“天津榮程集團唐山特種鋼有限公司‘12·19’較大中毒窒息事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請市檢察院參加，對事故展開(kāi)全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位基本情況。

　　天津榮程集團唐山特種鋼有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)榮程特種鋼公司)，于2003年8月20日注冊成立，法定代表人張志新，注冊地河北省灤南縣倴城鎮中大街121號，類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本4100萬(wàn)元，營(yíng)業(yè)執照注冊號130224000001125，組織機構代碼75244398-X，主要產(chǎn)品為鋼坯。主要設備為1080m3高爐一座,132m2燒結機一臺套,100t轉爐兩座，VOD、LF爐各一座，五機五流連鑄機一臺套，六機六流連鑄機一臺套，20000m3/h制氧機一座，110KV變電站一座。年生產(chǎn)鐵100萬(wàn)噸、鋼100萬(wàn)噸。公司下設安監處、生產(chǎn)技術(shù)處、機動(dòng)處、檢驗處、保衛處、人力資源處和經(jīng)辦室7個(gè)部門(mén)，煉鐵廠(chǎng)、煉鋼廠(chǎng)、動(dòng)力廠(chǎng)3個(gè)分廠(chǎng)?，F有員工1372名，其中專(zhuān)職安全管理人員23名。

　　(二)事故生產(chǎn)區域基本情況。

　　該起事故發(fā)生在榮程特種鋼公司煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區生產(chǎn)區域，其基本情況如下：

　　1.煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區煤氣輸送情況。

　　轉爐煤氣經(jīng)榮程特種鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)煤氣加壓機加壓后，通過(guò)架空管道(510米)，再由地下自東向西橫穿遷曹支線(xiàn)電氣化鐵路，管道(直徑800mm)埋入地下深4.5米，東西走向長(cháng)50米，進(jìn)入煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區排水器地坑，由地坑處轉為地上。在距地面4.4米高處，用三通連接一南北走向直徑800毫米的煤氣管道，將煤氣向南送向2座140m3、向北送向1座200m3白灰窯作為燃料。

　　2.煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區煤氣泄漏點(diǎn)地坑情況。

　　榮程特種鋼公司煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區進(jìn)口煤氣管道排水器地坑，位于白灰作業(yè)區200m3白灰窯東南側。地坑長(cháng)3.5米、寬2米、深6.5米。地坑上沿高出地面150毫米，坑沿四周設有高為1200毫米的安全防護欄桿。欄桿南側有一高為1000毫米、寬為800毫米的活動(dòng)柵欄門(mén)，西側欄桿上安裝一固定式煤氣報警儀。

　　3.煤氣管道排水器。

　　從地坑內煤氣管道最低位置引下一直徑為100毫米的下降管，用M16螺栓與一蝶閥相連;蝶閥另一端與一單級排水器連接。排水器下部坐在一圓柱形排水坑內(直徑1000毫米、深900毫米)，排水器上沿距地面-5.8米。煤氣排水器排出的水，用潛水泵泵到地面。該煤氣排水器直徑550毫米，高1600毫米，水封有效高度1300毫米，為單級煤氣排水器。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2015年12月19日7時(shí)20分，榮程特種鋼公司煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區甲班班長(cháng)劉小光組織召開(kāi)班前會(huì )，安排了當班的工作任務(wù)，交代了安全注意事項。7時(shí)45分，班前會(huì )結束，各崗位工到崗進(jìn)行開(kāi)工前的設備巡檢工作。8時(shí)左右，各崗位開(kāi)始正常作業(yè)。8時(shí)50分，因煉鋼廠(chǎng)停止煉鋼，煤氣量供應不足，公司總調度室調度員黨偉業(yè)通知白灰作業(yè)區主控室主控工戚小芬白灰窯停燒。接到通知后，戚小芬電話(huà)告知動(dòng)力廠(chǎng)5萬(wàn)m3煤氣柜崗位主值王占山：白灰作業(yè)區準備停窯，請適當減壓。隨后戚小芬使用對講機通知丙班看火工秦振權停窯。8時(shí)55分，白灰作業(yè)區停窯完畢。8時(shí)57分(動(dòng)力廠(chǎng)5萬(wàn)m3煤氣柜儀表顯示時(shí)間8時(shí)51分，與北京時(shí)間存在6分鐘誤差)，動(dòng)力廠(chǎng)動(dòng)力作業(yè)區5萬(wàn)m3煤氣柜煤氣加壓機出口瞬時(shí)壓力達到16.03KPa。此壓力經(jīng)510米長(cháng)的管道傳遞，并經(jīng)煉鋼烤包用戶(hù)少量使用，8時(shí)58分到達煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區煤氣管道排水器時(shí)的壓力為14.93KPa，超出排水器水封承壓上限(13KPa)，造成排水器水封擊穿,煤氣泄漏。

　　9時(shí)左右，白灰作業(yè)區作業(yè)長(cháng)靳樹(shù)光通過(guò)對講機安排甲班出灰工王占軍打掃作業(yè)區衛生。9時(shí)02分，王占軍前往200m3白灰窯出灰口處取清掃工具時(shí)，發(fā)現出灰口處安裝的固定式煤氣報警儀報警(報警儀顯示煤氣濃度為30ppm)。王占軍取完工具后，途經(jīng)200m3白灰窯休息室時(shí)，聽(tīng)到休息室內的固定式煤氣報警儀也在報警，便立即向靳樹(shù)光報告了煤氣報警情況。接到報告后，靳樹(shù)光安排秦振權前往140m3白灰窯加壓機室取空氣呼吸器，準備查找煤氣泄漏點(diǎn)。9時(shí)10分，秦振權攜帶空氣呼吸器與靳樹(shù)光一起查找煤氣泄漏點(diǎn)時(shí)，發(fā)現進(jìn)口煤氣管道排水器地坑坑口處的固定式煤氣報警儀顯示煤氣濃度為1100ppm，兩人初步確定煤氣泄漏點(diǎn)在進(jìn)口煤氣管道排水器地坑內。靳樹(shù)光安排秦振權佩戴空氣呼吸器到地坑內進(jìn)一步查找煤氣泄漏點(diǎn)，其在坑口處負責看護。9時(shí)30分，秦振權佩戴空氣呼吸器下到地坑內查找煤氣泄漏點(diǎn)時(shí)，突然暈倒。靳樹(shù)光發(fā)現情況后，立即呼喊正在附近(距離10米左右)打掃衛生的甲班上料工張守軍，讓其取空氣呼吸器并喊人。9時(shí)34分，靳樹(shù)光在未佩戴空氣呼吸器的情況下，貿然下到地坑內對秦振權實(shí)施救援，暈倒在坑底。9時(shí)36分，現場(chǎng)作業(yè)人員相繼趕到事發(fā)坑口，并采取了關(guān)閉白灰窯煤氣管道盲板閥和打開(kāi)車(chē)間放散等應急措施，同時(shí)撥打了“119”、“120”緊急救助電話(huà)。9時(shí)43分，甲班班長(cháng)劉小光和上料工張守清佩戴空氣呼吸器，下到地坑內對靳樹(shù)光和秦振權實(shí)施救援?，F場(chǎng)人員將電焊機焊把線(xiàn)順到坑底，劉小光和張守清將焊把線(xiàn)栓系在秦振權身上，在坑口人員的配合下，合力將秦振權救出地坑，現場(chǎng)人員隨即對秦振權實(shí)施心肺復蘇。因張守清所佩戴空氣呼吸器壓力報警，在將秦振權救出后，張守清上到了地面，劉小光則繼續下到坑底對靳樹(shù)光實(shí)施救援。9時(shí)50分，劉小光在對靳樹(shù)光實(shí)施救援過(guò)程中，也暈倒在坑底。

　　(二)事故救援情況。

　　9時(shí)57分，“120”急救人員到達作業(yè)現場(chǎng)，對秦振權采取緊急救治措施。9時(shí)58分，公司安監處安全員朱晨佩戴空氣呼吸器下到地坑內，對靳樹(shù)光和劉小光實(shí)施救援。10時(shí)02分，將靳樹(shù)光救出地坑，朱晨也隨之上到地面，查看空氣呼吸器壓力(壓力值在20mpa以上)。10時(shí)03分，朱晨和公司安監處安全員王玉海佩戴空氣呼吸器下到地坑內對劉小光實(shí)施救援。10時(shí)06分，將劉小光救出地坑?！?20”急救人員對三人采取緊急救治措施后，送往灤南縣醫院繼續搶救。后經(jīng)搶救無(wú)效，三人相繼死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　榮程特種鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)動(dòng)力作業(yè)區煤氣加壓機出口壓力超壓致使煤氣管道壓力超過(guò)煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區地坑內排水器承壓上限，導致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。

　　靳樹(shù)光違章指揮秦振權進(jìn)入煤氣危險區域查找煤氣泄漏點(diǎn)，秦振權進(jìn)入煤氣危險區域時(shí)未正確佩戴空氣呼吸器，導致中毒窒息，是事故發(fā)生的直接原因;施救過(guò)程中，靳樹(shù)光未佩戴空氣呼吸器、劉小光使用空氣呼吸器不當導致兩人相繼中毒窒息，是事故擴大的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1.榮程特種鋼公司應急管理不到位。在發(fā)生煤氣泄漏的情況下，煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區現場(chǎng)人員未按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》(GB6222-2005)11.1.1“發(fā)生煤氣中毒、著(zhù)火、爆炸和大量泄漏煤氣等事故，應立即報告調度室和煤氣防護站”的規定，采取正確的應急處置措施，向公司調度室和煤防站報告，而是違章指揮作業(yè)人員冒險進(jìn)入煤氣危險區域;應急演練針對性不強，覆蓋面不廣，致使部分作業(yè)人員未能正確使用煤氣防護裝備和器材，導致事故發(fā)生及擴大。

　　2.榮程特種鋼公司日常安全管理不到位。煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區管理人員未能?chē)栏衤男邪踩a(chǎn)管理責任，違章指揮、違章作業(yè)?，F場(chǎng)作業(yè)人員違反《有限空間安全作業(yè)五條規定》(國家安監總局令第69號)，“第一條，必須嚴格實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)”及“第二條，必須做到先通風(fēng)再檢測后作業(yè)，嚴禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè)”的規定，違章作業(yè)，未經(jīng)審批、通風(fēng)及檢測，便進(jìn)入有限空間作業(yè)。

　　3.榮程特種鋼公司安全教育培訓不到位。白灰作業(yè)區管理人員在明知煤氣管道排水器地坑內發(fā)生煤氣泄漏，且有一名作業(yè)人員中毒窒息的情況下，冒險進(jìn)入地坑內施救，安全意識淡薄，對違章作業(yè)的危險性認識不足，自我防范意識差;部分從業(yè)人員未取得涉煤氣崗位特種作業(yè)資格證，違規從事涉煤氣作業(yè)。

　　4.榮程特種鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)動(dòng)力作業(yè)區煤氣加壓機操作人員履行崗位職責不到位，白灰作業(yè)區停用煤氣后，未及時(shí)發(fā)現煤氣加壓機出口壓力超壓(動(dòng)力廠(chǎng)動(dòng)力作業(yè)區煤氣柜崗位操作規程規定煤氣加壓機出口上限壓力值7.5KPa)，加壓機轉速未及時(shí)調整至與之相匹配轉速，致使煤氣管道壓力超過(guò)煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區地坑內排水器承壓上限，導致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。

　　5.灤南縣倴城鎮黨委、政府對轄區范圍內的安全生產(chǎn)工作安排部署、監督檢查不到位，個(gè)別負有安全監管職責的干部和工作人員對職責范圍內的安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位。

　　6.灤南縣安全監管局履行工礦商貿行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，對企業(yè)應急救援工作監督指導不力。

　　7.灤南縣人民政府對安全生產(chǎn)工作督促落實(shí)不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因應急處置不當，違章指揮、違章作業(yè)、冒險施救引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)建議免于追究刑事責任人員。

　　1.靳樹(shù)光，男，榮程特種鋼公司煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區作業(yè)長(cháng)，負責白灰作業(yè)區全面工作。作為白灰作業(yè)區安全生產(chǎn)第一責任人，在發(fā)生煤氣泄漏的情況下，違章指揮作業(yè)人員進(jìn)入煤氣泄漏區域查找泄漏點(diǎn);違章作業(yè)，未佩戴空氣呼吸器貿然進(jìn)入煤氣區域，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

　　(二)建議處理的事故單位相關(guān)責任人員。

　　2.潘希猛，男，榮程特種鋼公司煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責煉鐵廠(chǎng)全面工作，分管白灰作業(yè)區安全管理工作。作為煉鐵廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人，對白灰作業(yè)區應急管理、安全管理和教育培訓工作監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

　　3.潘曉偉，男，榮程特種鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)動(dòng)力作業(yè)區甲班煤氣柜崗位副值，負責煤氣柜區域巡檢，加壓機操作，煤氣報警儀監控、柜容監控等工作。當值期間，未及時(shí)發(fā)現煤氣加壓機出口壓力值超過(guò)規程規定上限值的情況，對煤氣泄漏負有責任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

　　4.王占山，男，榮程特種鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)動(dòng)力作業(yè)區甲班煤氣柜崗位主值，負責煤氣柜區域巡檢，加壓機操作，煤氣報警儀監控、柜容監控等工作。副值當班期間，未對副值當班情況進(jìn)行有效監督，導致未能及時(shí)發(fā)現煤氣加壓機出口壓力值超過(guò)規程規定上限值的情況，對煤氣泄漏負有責任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

　　5.張偉，男，榮程特種鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)動(dòng)力作業(yè)區甲班班長(cháng)，負責班組全面工作，具體負責煤氣柜、煤氣加壓機巡檢及運行管理等工作。對班組人員當班運行情況監督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

　　6.張松林，男，榮程特種鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)動(dòng)力作業(yè)區作業(yè)長(cháng)，負責作業(yè)區全面工作。對煤氣柜崗位運行管理監督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其5000元的經(jīng)濟處罰。

　　7.王立柱，男，中共黨員，榮程特種鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責動(dòng)力廠(chǎng)全面工作，分管動(dòng)力作業(yè)區安全管理工作。對動(dòng)力作業(yè)區運行管理監督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責任，建議給予黨內嚴重警告處分，由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并降級。

　　8.董曙光，男，榮程特種鋼公司安監處安全科科長(cháng)兼煤防站站長(cháng)，負責安全科和煤防站全面工作。對煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區應急管理和安全管理不到位，對涉煤氣崗位人員教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有監管責任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其3000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

　　9.溫建斌，男，榮程特種鋼公司安監處處長(cháng)，負責安監處全面工作，對煉鐵廠(chǎng)白灰作業(yè)區應急管理、安全管理和教育培訓工作監督檢查不到位。對事故發(fā)生負有監管責任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其5000元的經(jīng)濟處罰，并降級。

　　10.杜海紅，男，中共黨員，榮程特種鋼公司副總經(jīng)理，負責公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)、設備等工作。應急管理、安全管理和教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議責令其向天津榮程集團寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案，建議給予其黨內警告處分，由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

　　(三)建議給予黨政紀處分及組織處理的責任人員。

　　11.王德友，男，中共黨員，2015年7月至今任灤南縣倴城鎮安監站站長(cháng)，負責安監站全面工作。履行屬地安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，對榮程特種鋼公司應急管理、安全管理工作監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議給予其行政警告處分。

　　12.王惠明，男，中共黨員，2007年11月至今任灤南縣倴城鎮黨委委員、武裝部長(cháng)，負責該鎮安全生產(chǎn)工作。履行屬地安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，對榮程特種鋼公司應急管理、安全管理工作監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予其行政警告處分。

　　13.張洪明，男，中共黨員，2015年4月至今任灤南縣倴城鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)，負責鎮政府全面工作，對鎮安全生產(chǎn)工作負總責。履行屬地安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，對榮程特種鋼公司應急管理、安全管理工作監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由灤南縣紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

　　14.孫建立，男，中共黨員，2011年10月至今任灤南縣倴城鎮黨委書(shū)記，負責鎮黨委全面工作。履行黨委安全生產(chǎn)工作職責不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由灤南縣紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

　　15.劉國勝，男，中共黨員，2015年5月至今任灤南縣安全監管局安全生產(chǎn)應急救援中隊中隊長(cháng)，負責轄區內企業(yè)的應急管理監察工作。對榮程特種鋼公司應急管理監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議給予其行政警告處分。

　　16.蔡璽，男，中共黨員，2009年7月至今任灤南縣安全監管局局長(cháng)，負責局全面工作。對榮程特種鋼公司應急管理督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議責令其向灤南縣人民政府寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　17.李克軍，男，中共黨員，2013年8月至今任灤南縣人民政府副縣長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作，對榮程特種鋼公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議其在灤南縣政府常務(wù)會(huì )議上做深刻檢查。

　　(四)建議給予行政處罰的責任人員。

　　18.張志新，男，榮程特種鋼公司法定代表人、總經(jīng)理。負責公司全面工作。應急管理、安全管理和教育培訓不到位。對事故發(fā)生負有重要責任，建議責令其向天津榮程集團寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第(二)項的規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局給予張志新上一年年收入40%的罰款即人民幣8.9萬(wàn)元的罰款。

　　對企業(yè)其他相關(guān)責任人員，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內部管理規定進(jìn)行處理，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(五)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　榮程特種鋼公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，應急管理、安全管理和教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，違章指揮、違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項的規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局給予榮程特種鋼公司60萬(wàn)元經(jīng)濟處罰。

　　(六)建議責成榮程特種鋼公司向天津榮程集團寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(七)建議責成灤南縣倴城鎮黨委、政府向灤南縣委、縣人民政府寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(八)建議責成灤南縣安全生產(chǎn)監督管理局向灤南縣人民政府寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(九)建議責成灤南縣人民政府向唐山市人民政府寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　五、預防事故的措施和建議

　　(一)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要切實(shí)加強應急管理，健全完善應急協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制和快速反應機制，要進(jìn)一步完善應急預案并加強演練，提高應急演練的針對性和員工覆蓋面，保證煤氣等危險區域作業(yè)人員均能正確使用應急防護器材和裝備。

　　(二)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要建立健全并嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，在涉煤氣作業(yè)、進(jìn)入有限空間作業(yè)時(shí)，要嚴格執行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》和《有限空間安全作業(yè)五條規定》等相關(guān)規定，確保作業(yè)安全。

　　(三)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要加強安全教育培訓，特別要加強特種作業(yè)人員的安全教育培訓，所有涉煤氣作業(yè)人員必須持證上崗，確保作業(yè)人員具備本崗位相應的安全知識和安全操作技能。

　　(四)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要對動(dòng)力廠(chǎng)煤氣加壓機加裝超壓報警裝置，當煤氣加壓機出口壓力達到一定值時(shí)報警;增加設備聯(lián)鎖裝置，當煤氣壓力達到極限值時(shí)自動(dòng)切斷，消除人為因素的影響;在各用戶(hù)煤氣燒嘴處增設防煤氣回火裝置等，確保煤氣輸送、使用安全。煉鐵廠(chǎng)要對銹蝕嚴重、存在安全隱患的煤氣排水器等進(jìn)行更換，按《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》補足排水器下降管閥門(mén)和煤氣排水器法蘭螺栓，確保煤氣設備安全運行。

　　(五)灤南縣倴城鎮黨委、政府要嚴格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府關(guān)于實(shí)行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的意見(jiàn)》(唐字〔2014〕21號)要求，切實(shí)加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，全面落實(shí)黨政領(lǐng)導干部的安全生產(chǎn)責任，不斷加大對轄區內工礦商貿企業(yè)的安全生產(chǎn)監督檢查力度，加大對非法違法企業(yè)的查處和打擊力度，確?！皩俚毓芾怼甭氊熉鋵?shí)到位。

　　(六)灤南縣安全監管局要加大企業(yè)應急管理工作的監督和指導力度。要認真吸取此次事故教訓，重點(diǎn)加強冶金、?；髽I(yè)應急管理工作的監督檢查。要采取“四不、兩直”方式，對企業(yè)的應急演練、突發(fā)問(wèn)題處置情況進(jìn)行突擊檢查，督促企業(yè)做好應急救援隊伍、裝備、物資準備，指導企業(yè)進(jìn)一步完善應急預案并加強演練，確保企業(yè)的每一名員工都能熟知應急預案，都能熟練、正確使用應急防護器材，確保一旦發(fā)生事故或險情企業(yè)能夠及時(shí)有效應對、科學(xué)處置。

　　(七)灤南縣人民政府要按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，進(jìn)一步強化責任、強化督查、強化落實(shí)，嚴格執法、嚴格考核、嚴格問(wèn)責，切實(shí)把當前安全生產(chǎn)各項工作措施落到實(shí)處。要按照省、市《關(guān)于縣域安全生產(chǎn)監管規范化建設推進(jìn)方案》的要求，著(zhù)力推進(jìn)全縣、鄉、村及各部門(mén)安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”責任體系，切實(shí)發(fā)揮好鄉鎮黨委、政府安全生產(chǎn)“屬地管理”責任和各部門(mén)的“行業(yè)監管”責任。