2015年5月16日6時(shí)27分許，山西省晉城市陽(yáng)城縣瑞興化工有限公司在對二車(chē)間南爐組3#冷卻池內9#冷凝管進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí),檢修人員吸入泄漏的硫化氫致1人中毒死亡，盲目施救又造成7人中毒死亡，事故共造成8人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟損失538萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，山西省委、省政府高度重視，省委書(shū)記王儒林、省長(cháng)李小鵬等領(lǐng)導作出重要批示，要求全力搶救受傷人員，查明事故原因，舉一反三，防止類(lèi)似事故發(fā)生。國家安監總局當日派員趕赴現場(chǎng)，省委常委、副省長(cháng)付建華帶領(lǐng)省有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)，指導搶險救援。

　　國務(wù)院安委會(huì )辦公室下發(fā)了《關(guān)于對晉城陽(yáng)城縣瑞興化工公司“5·16”事故查處掛牌督辦的函》(安委督〔2015〕51號)，對該起事故的調查處理實(shí)行掛牌督辦，并要求提級調查。2015年5月21日，經(jīng)省政府批準，由省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會(huì )和晉城市人民政府，并邀請省人民檢察院派員參加，組成事故調查組，開(kāi)展事故調查工作。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹，依法依規，實(shí)事求是，注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、技術(shù)檢測和專(zhuān)家分析論證，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員處理、處罰建議及防范措施建議?，F將調查情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)企業(yè)概況。

　　陽(yáng)城縣瑞興化工有限公司位于山西省晉城市陽(yáng)城縣蟒河鎮南窯村與石臼村交界處，成立于2006年5月，經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司，企業(yè)注冊資金380萬(wàn)元，占地31.5畝，現有職工157人，2014年營(yíng)業(yè)收入3876萬(wàn)元。公司設置有生產(chǎn)科、安環(huán)科、供銷(xiāo)科、財務(wù)綜合科等4個(gè)職能科室。企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理馬崔容，分管生產(chǎn)技術(shù)副總經(jīng)理張家會(huì )，分管安全副總經(jīng)理宋青松。

　　該公司建有2個(gè)生產(chǎn)車(chē)間，共有47組反應爐及配套生產(chǎn)設施，年產(chǎn)二硫化碳1.2萬(wàn)噸，由7位股東投資建設。其中：一車(chē)間(一期工程，7000噸/年二硫化碳)由馬崔容、寧老虎投資，分為2個(gè)爐組，共28組爐，于2007年建成投產(chǎn);二車(chē)間(二期工程，5000噸/年二硫化碳)由張家會(huì )、元豐社、元晉陽(yáng)、宋青松、宋建黨等5人投資，分為南、中、北3個(gè)爐組，共19組爐，于2009年建成投產(chǎn)。本次事故發(fā)生在二車(chē)間南爐組，爐組投資人為張家會(huì )。

　　該公司在二期工程建設中，吸收張家會(huì )等5名投資人，并分別與張家會(huì )等5人簽訂了協(xié)議書(shū)，由投資人自主經(jīng)營(yíng)、獨立核算、自負盈虧。公司管理機構統一設置，并對各投資人的原材料采購、產(chǎn)品銷(xiāo)售，通過(guò)公司財務(wù)賬目，統一管理。

　　(二)企業(yè)相關(guān)證照情況。

　　該公司取得陽(yáng)城縣工商行政管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》(注冊號：140522200003699)，營(yíng)業(yè)期限：2006年5月22日至2026年5月22日;山西省安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》(編號：(晉)WH安許證字〔2014〕0973B1Y2)，有效期至2017年1月20日;國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局頒發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》(證書(shū)編號：XK13-014-00048)，有效期至2015年11月11日;陽(yáng)城縣環(huán)境保護局頒發(fā)的《排放污染物許可證》(14052226190080-0522)，有效期至2015年12月16日。

　　二期工程項目由晉中隆盛化工設計有限公司設計(化工石化醫藥行業(yè)化工工程專(zhuān)業(yè)乙級)、太原化學(xué)工業(yè)集團工程建設有限公司施工(化工石油設備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級)、山西安宇建設監理有限公司監理(化工石油工程監理乙級)。并通過(guò)了晉城市安監局組織的安全設立審查、安全設施設計審查、安全設施竣工驗收審查和晉城市環(huán)保局環(huán)境保護竣工驗收。2013年5月，公司委托山東潤昌工程設計有限公司對其裝置進(jìn)行了安全設計診斷。

　　(三)生產(chǎn)工藝裝置情況。

　　該公司采用蘭炭和硫磺為原料，外燒爐甄法二硫化碳生產(chǎn)工藝，包括：原料預處理(烘炭和熔硫)、合成、脫硫、冷凝、蒸餾提純、克勞斯尾氣處理等六個(gè)工序。具體流程為：蘭炭和硫磺在反應爐中反應生成混合氣體(主要成份有二硫化碳、硫化氫、二氧化硫等)，混合氣體通過(guò)大管、脫硫器、二道管進(jìn)入冷卻池中的冷凝管分離得到其中的大部分二硫化碳液體，經(jīng)粗品槽進(jìn)入精餾裝置得到成品二硫化碳，進(jìn)入成品罐;氣體部分經(jīng)列管式冷凝器再次冷卻，剩余尾氣經(jīng)尾氣回收管、總冷凝器、溶劑回收器，進(jìn)入克勞斯爐回收硫磺后排入煙囪。

　　該公司對二硫化碳成品儲罐和克勞斯爐采用自動(dòng)化控制，對烘炭爐、熔硫槽、反應爐、精餾裝置等工藝裝置采用手動(dòng)操作。

　　公司共設置了二硫化碳、硫化氫氣體濃度檢測探頭23個(gè)，報警監控器設在公司辦公樓值班室，24小時(shí)實(shí)時(shí)監控。公司還設置有工業(yè)監控視頻系統。

　　(四)事故車(chē)間爐組基本情況。

　　發(fā)生事故的二車(chē)間南爐組，共包括6組反應爐(12孔)及配套設施。有從業(yè)人員20名，其中：管理人員(班組長(cháng))1名，保管1名，填料工10名，大火工5名，蘭炭工、克勞斯爐工各1名。

　　該爐組正常生產(chǎn)每個(gè)周期24小時(shí)。反應爐每天6時(shí)左右加一次蘭炭，7時(shí)30分以后開(kāi)始加硫磺，直至第二天凌晨3時(shí)左右停止。加蘭炭后、加硫磺前的氣體主要成份為硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等;加硫磺后氣體主要成分為二硫化碳、硫化氫、二氧化硫等。

　　2013年1月，該組在更換反應爐時(shí)，將冷凝管從原設計的每孔反應爐對應3根108mm×4mm的冷凝管更換為新買(mǎi)的1根325mm×6mm、材料為Q235的冷凝管，并在冷凝管內增加了直徑76mm的中心冷卻管。

　　經(jīng)現場(chǎng)勘查：發(fā)生事故的3#冷卻池內壁長(cháng)7680mm、寬3840mm、高2000mm，池內有3根直徑為325mm的冷凝管，冷凝管內各設有一根直徑為76mm的中心冷卻管。三根冷凝管分別對應第7、8、9孔反應爐，從冷卻池東側穿入、西側穿出，冷凝管東端距池底0.95m，距池頂0.8m;西端管道距池底0.85m、距池頂0.9m。9#冷凝管距南側池壁30cm。在9#冷凝管下部距西側池壁1.4m至2.4m之間，分布有7個(gè)不規則漏孔。

　　冷卻池西側有冷凝器，冷凝器出口的尾氣排空口距離池頂高度約1.66m，4#和5#冷凝器臨近3#冷卻池，最近的4#冷凝器距離池內壁0.5m。2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口分別用塑料膜和編織袋封堵，1#、3#、4#冷凝器出口的尾氣排空口塞有木塞,4#冷凝器的尾氣排空口下存在腐蝕漏孔。尾氣總冷凝器下部尾氣進(jìn)氣段內存有25cm高的二硫化碳液體，二硫化碳排液管(進(jìn)1#計量槽)管口堵塞，總冷凝器出口后的尾氣回收管堵塞。

　　二、事故經(jīng)過(guò)、事故報告及應急救援情況

　　(一)事故經(jīng)過(guò)。

　　1.9#冷凝管泄漏點(diǎn)的發(fā)現和先期處置情況。

　　經(jīng)調查，5月12日，該公司氣體檢測報警系統發(fā)生故障，5月14日馬崔容在安全例會(huì )上安排了維修更換事宜，5月15日，宋青松與廠(chǎng)家聯(lián)系，簽訂了合同并預付了20000元維修款，事故發(fā)生前未修復。

　　2015年5月12日、13日、14日，二車(chē)間南爐組班組長(cháng)郭老旦連續三天回收產(chǎn)品發(fā)現5#計量罐的水封液位明顯上漲，懷疑冷凝管漏水。14日，郭老旦向張家會(huì )匯報了該情況，張家會(huì )安排郭老旦對3#冷卻池內9#冷凝管的中心冷卻管進(jìn)行斷水檢查，經(jīng)檢查漏水不是中心冷卻管引起的。

　　5月15日，二車(chē)間南爐組正常生產(chǎn)。按照張家會(huì )的安排，早9時(shí)20分，郭老旦對經(jīng)排水后露出水面的9#冷凝管進(jìn)行手摸檢查，發(fā)現管道底部有一小拇指大小的孔洞，然后用水不漏(高效水泥)、鐵絲、鐵板、塑料膜等材料對孔洞進(jìn)行了封堵，堵漏后又放水把冷凝管全部淹沒(méi)至要求位置。

　　5月15日14時(shí)30分左右，田艮會(huì )給已下班回家的郭老旦打電話(huà)，告知9#冷凝管比原來(lái)泄漏的更大了，郭老旦讓田艮會(huì )給張家會(huì )匯報情況。

　　2.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　調查組通過(guò)查看該公司工業(yè)監控視頻和對企業(yè)相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)調查，事故發(fā)生過(guò)程如下：

　　2015年5月16日5時(shí)58分開(kāi)始，二車(chē)間南爐組接班的填料工崔天龍、崔容斌從南至北依次給各孔反應爐加蘭炭，6時(shí)03分給9#反應爐(與發(fā)生泄漏的9#冷凝管對應)加了蘭炭。

　　6時(shí)14分，張家會(huì )從反應爐爐頂下來(lái)后上到3#冷卻池上，查看9#冷凝管的泄漏情況，當時(shí)3#冷卻池內三根冷凝管管體經(jīng)凌晨排水后均露在水面上。

　　6時(shí)15分，田艮會(huì )上到3#冷卻池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料準備處理泄漏的冷凝管。

　　6時(shí)21分，在張家會(huì )的指揮和配合下，田艮會(huì )檢修泄漏的9#冷凝管，檢修過(guò)程中，田艮會(huì )在池內中毒昏倒。6時(shí)27分張家會(huì )呼救并對田艮會(huì )施救，隨即也昏倒在池內。二車(chē)間中爐組準備收產(chǎn)品的吳毓昭(二車(chē)間中爐組保管)聽(tīng)到張家會(huì )的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車(chē)間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭、趕快下去救人。

　　6時(shí)29分以后，在吳毓昭的呼救下，二車(chē)間北爐組的張正社、路滿(mǎn)倉，南爐組的張龍虎、王興社、崔天龍、崔容斌，中爐組的馬寬容、李龍虎、酒學(xué)鋒、楊育紅等人未佩戴防毒面具，先后上到3#冷卻池施救。在此過(guò)程中，崔容斌跌入南側相鄰的4#冷卻池中，后被他人救出。崔天龍拿塑料膜和編織袋塞住了冷卻池西側2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口(尾氣排空口僅在清理管道堵塞時(shí)打開(kāi)，生產(chǎn)時(shí)密閉)，張正社、張龍虎、王興社、李龍虎4人相繼在冷卻池內中毒昏倒。

　　6時(shí)35分至48分，一車(chē)間的崔天會(huì )、王公平、吉春富、馬向東、劉培軍、邢志兵等人聞?dòng)嵎謩e趕赴事故現場(chǎng)施救，施救中救援人員均未佩戴防毒面具(部分人員戴口罩、捂毛巾)，此過(guò)程中將張正社救出池外，崔天會(huì )中毒掉落池外受傷，馬向東在池內中毒后被他人救出池外，王公平、馬寬容在池內中毒倒下，后被他人救出池外。

　　6時(shí)58分至7時(shí)50分，二車(chē)間元晉陽(yáng)和元豐社、一車(chē)間王向陽(yáng)、石臼村支部書(shū)記崔天虎和支委崔革命等十幾人，對冷卻池內中毒人員進(jìn)行施救，最終將冷卻池內中毒昏倒的張龍虎、李龍虎、王興社、張家會(huì )、田艮會(huì )等人全部救出池外。

　　(二)事故報告情況。

　　1.企業(yè)事故報告情況。

　　6時(shí)32分，生產(chǎn)科長(cháng)元豐社接到現場(chǎng)人員吳毓昭電話(huà)：“有人掉冷卻池，可能有人傷亡”。

　　6時(shí)43分，元豐社分別給總經(jīng)理馬崔容和銷(xiāo)售科長(cháng)寧老虎打電話(huà)：“廠(chǎng)上出事故了，有人掉水里了”。

　　6時(shí)55分，銷(xiāo)售科長(cháng)寧老虎向石臼村村委主任酒少杰電話(huà)請求：“公司出事了，有人掉水里了，用你的鏟車(chē)把池推了救人，我正往廠(chǎng)里趕，開(kāi)車(chē)不方便，請你幫忙報警”。

　　7時(shí)20分，酒少杰向蟒河鎮派出所所長(cháng)茹登奎和鎮長(cháng)鄭曉峰報告了事故情況。

　　8時(shí)21分，馬崔容向陽(yáng)城縣安監局值班室報告：“二硫化碳管道泄漏，造成9人中毒，2人嚴重，其它傷員送往醫院救治，現場(chǎng)比較亂，正在組織搶救”。

　　2.政府及相關(guān)部門(mén)事故報告情況。

　　7時(shí)20分，蟒河鎮派出所所長(cháng)茹登奎接到事故報告后，分別向縣公安局指揮中心和蟒河鎮鎮長(cháng)報告。

　　縣公安局指揮中心接報后立即指派縣消防大隊前去處置，并報告了局長(cháng);7時(shí)36分，又分別向縣安監局和環(huán)保局進(jìn)行了通報。

　　8時(shí)許，陽(yáng)城縣政府值班室接到縣公安局電話(huà)報告：“發(fā)生二硫化碳泄露事故，2人死亡，2人被困”。

　　8時(shí)07分，陽(yáng)城縣安監局向晉城市安監局電話(huà)報告：“瑞興化工廠(chǎng)氣體泄漏致2人死亡，2人失蹤”。

　　9時(shí)24分，陽(yáng)城縣政府向晉城市政府報告：“瑞興化工廠(chǎng)發(fā)生冷卻池二硫化碳冷凝管泄漏事故，死亡4人，6人正在醫院搶救”。

　　9時(shí)28分，陽(yáng)城縣安監局向晉城市安監局傳真報告：“瑞興化工廠(chǎng)發(fā)生冷卻池二硫化碳冷凝管泄漏事故，10人二硫化碳氣體中毒窒息落水，已全部打撈上來(lái)，送往醫院救治，其中4人死亡”。

　　11時(shí)20分， 陽(yáng)城縣政府向市政府續報，“目前，送陽(yáng)城縣人民醫院傷者死亡4人，1人在搶救，送濟源市人民醫院傷者死亡4人，1人正在搶救”

　　11時(shí)42分，陽(yáng)城縣安監局向晉城市安監局傳真報告：“陽(yáng)城瑞興化工有限公司發(fā)生冷卻池泄漏事故，10人二硫化碳氣體中毒窒息落水，現已全部打撈上來(lái)，送往醫院救治，其中8死2傷，另有3名搶險人員入院觀(guān)察”。

　　(三)應急救援處置情況。

　　1.企業(yè)應急救援處置情況。

　　7時(shí)許，公司職工在開(kāi)展自救互救的同時(shí)撥打120求助。

　　7時(shí)30分，馬崔容趕到現場(chǎng)，組織搶險救援。7時(shí)36分，馬崔容安排2輛車(chē)將王興社、張龍虎、李龍虎、王公平、馬向東等5人送往濟源市人民醫院。8時(shí)57分，到達醫院，9時(shí)50分，經(jīng)搶救無(wú)效，醫院確認其中4人死亡，馬向東經(jīng)搶救逐漸蘇醒。

　　7時(shí)39分、8時(shí)05分，2輛120救護車(chē)先后到達事故現場(chǎng)開(kāi)展搶救，7時(shí)55分至8時(shí)18分，救護人員現場(chǎng)確認馬寬容、張正社、張家會(huì )、田艮會(huì )死亡。后送陽(yáng)城縣人民醫院太平房。

　　7時(shí)40分，公司派車(chē)將崔天會(huì )送往陽(yáng)城縣第二人民醫院救治，后轉至陽(yáng)城縣人民醫院治療。9時(shí)47分，蟒河鎮醫院救護車(chē)將崔容斌、楊育紅、路滿(mǎn)倉送往陽(yáng)城縣人民醫院救治。16時(shí)，崔天龍感覺(jué)不適，被送往陽(yáng)城縣人民醫院救治。

　　2.政府及相關(guān)部門(mén)應急救援處置情況。

　　7時(shí)30分，蟒河鎮派出所所長(cháng)茹登奎帶領(lǐng)民警到達事故現場(chǎng)，疏散無(wú)關(guān)人員，要求馬崔容將所有受傷人員送往醫院。

　　7時(shí)40分，蟒河鎮政府值班人員及鎮安監站人員到達事故現場(chǎng)，維持秩序，組織疏散。

　　8時(shí)15分，陽(yáng)城縣消防大隊、縣安監局、縣公安局、縣環(huán)保局等部門(mén)有關(guān)人員及縣委、縣政府領(lǐng)導，先后趕到事故現場(chǎng)，8時(shí)30分，成立了由竇三馬縣長(cháng)為總指揮的搶險指揮部，開(kāi)展事故應急救援處置工作。

　　9時(shí)30分，搶險指揮部派縣衛計局副局長(cháng)宋方劍和縣公安局副局長(cháng)李紅兵前往濟源市人民醫院指導搶救傷員，落實(shí)傷亡人員情況。派往人員到達醫院了解情況后，于10時(shí)50分，將4人死亡、1人受傷的情況報告縣搶險指揮部。

　　9時(shí)40分至10時(shí)30分，晉城市委、市政府主要領(lǐng)導和市有關(guān)部門(mén)負責人先后趕到事故現場(chǎng)，全面開(kāi)展事故搶險救援工作。

　　15時(shí)30分，省委常委、副省長(cháng)付建華帶領(lǐng)省有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導趕到事故現場(chǎng)，指導救援工作。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理張家會(huì )未按規定辦理受限空間安全作業(yè)證，違章指揮并親自帶領(lǐng)作業(yè)人員冒險進(jìn)入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業(yè)，吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應急防護器材，盲目進(jìn)入池內施救，造成傷亡人員擴大，是該起事故的直接原因。

　　原因分析：

　　1.3#冷卻池內硫化氫氣體的來(lái)源。

　　事故發(fā)生時(shí)，該爐組正處于加蘭炭后加硫磺前的工藝階段，產(chǎn)生的氣體主要是硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。

　　經(jīng)調查，3#冷卻池中集聚的硫化氫氣體來(lái)源主要是池內發(fā)生泄漏的9#冷凝管，其次是冷卻池西側處于開(kāi)口狀態(tài)的冷凝器尾氣排空口(正常生產(chǎn)狀態(tài)，冷凝器尾氣排空口應該關(guān)閉)。

　　3#冷卻池內9#冷凝管因腐蝕，下部出現有7個(gè)泄漏孔，檢修前經(jīng)排水后，冷凝管已經(jīng)全部露出水面，冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏到池內。由于二氧化硫易溶于水，會(huì )形成亞硫酸，冷卻池中積聚的有毒氣體主要為硫化氫。

　　該爐組尾氣回收管因長(cháng)期不進(jìn)行清理，已致管道堵塞和總冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾氣無(wú)法正常通過(guò)尾氣總冷凝器排入到尾氣回收系統，致使事故發(fā)生時(shí)冷卻池西側本應處于關(guān)閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口處于開(kāi)口狀態(tài)，排空口排出的氣體中的部分重氣體在當時(shí)氣象條件(風(fēng)速0.2m/s,氣溫12℃)下可擴散到側下方的冷卻池內，增大池內的硫化氫濃度。

　　2.違章指揮、違章作業(yè)。

　　張家會(huì )違反公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》，未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，在明知反應爐加炭后檢修區域內會(huì )存在較高濃度硫化氫的情況下，未采取停止加炭、對3#冷卻池空間進(jìn)行氣體檢測分析、對3#冷卻池內冷凝管與脫硫器和冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施，未采取佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具等安全措施，違章指揮田艮會(huì )進(jìn)入受限空間冒險違章進(jìn)行檢修作業(yè)。

　　3.盲目施救。

　　檢修作業(yè)人員田艮會(huì )在池內中毒昏倒后，張家會(huì )盲目施救也中毒昏倒，其他人員在聽(tīng)到呼救聲后，由于缺乏對該場(chǎng)所危險危害因素的了解和認知，缺乏自救互救知識和能力，在沒(méi)有佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具(少部分人錯誤地采用毛巾或口罩防毒)的情況下，盲目進(jìn)行施救，又導致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。

　　(二)間接原因。

　　1. 瑞興公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，管理模式不合理，安全培訓、應急救援演練及設備管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生產(chǎn)第一責任人責任，對公司各投資人缺乏管理。分散管理的安全管理模式，造成公司安全監管機構不能有效履行安全監管職責;受限空間作業(yè)管理等各項管理制度未落實(shí);安全培訓教育管理、應急救援管理不到位，職工安全意識差，缺乏自救互救知識和能力;安全投入不足，對設備的管理維修不及時(shí)、不到位，隱患治理不到位，導致生產(chǎn)設備和管道長(cháng)期帶病運行。

　　2. 陽(yáng)城縣蟒河鎮安全生產(chǎn)監督管理站對瑞興公司的安全檢查不細、不嚴，督促瑞興公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。該站安全監管人員在對企業(yè)的日常檢查中，側重于對企業(yè)證照、制度、記錄等資料的檢查，對企業(yè)長(cháng)期未落實(shí)各項安全管理制度和安全措施疏于監管;對企業(yè)應急管理不到位、從業(yè)人員培訓未達全員培訓要求的情況監督檢查不到位;對企業(yè)隱患排查整治不及時(shí)、生產(chǎn)設備和管道長(cháng)期帶病運行的問(wèn)題督促檢查不到位。

　　3.陽(yáng)城縣蟒河鎮政府對瑞興公司長(cháng)期以來(lái)各投資人各自為陣的安全管理狀況失察，對鎮安監站履行安全生產(chǎn)監管職責的情況督促檢查不到位。鎮政府安全生產(chǎn)監管制度不健全;鎮領(lǐng)導到企業(yè)檢查不嚴、不細、不全面，對企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任監督不到位，對企業(yè)長(cháng)期以來(lái)各投資人各自為陣的安全管理狀況失察;對鎮安監站履行監管職責的情況督促檢查不到位，未發(fā)現安監站對瑞興公司安全監督檢查不到位的問(wèn)題。

　　4.陽(yáng)城縣安監局對瑞興公司的日常安全生產(chǎn)監管不力，對蟒河鎮安監站開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查工作指導不到位。該局對瑞興公司日常監督檢查不細、不嚴、不到位，到企業(yè)監督檢查側重于查閱制度、記錄等，對企業(yè)未嚴格執行安全生產(chǎn)隱患排查治理、安全投入、設備管理、應急管理等制度監督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現和督促整改;對企業(yè)全員培訓教育不達要求的問(wèn)題疏于監管;對鄉鎮安監站開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查工作督促指導不到位。

　　5.陽(yáng)城縣環(huán)保局對蟒河鎮環(huán)保監察中隊開(kāi)展環(huán)保執法的情況監督檢查不到位，對該隊長(cháng)期對瑞興公司環(huán)保設施檢查不細、不嚴、不到位的問(wèn)題失察。蟒河鎮環(huán)保監察中隊對瑞興公司的環(huán)保設施檢查不細、不嚴、不到位，每次到企業(yè)檢查只看有沒(méi)有克勞斯爐每天的運行記錄，憑直覺(jué)簡(jiǎn)單查看一下克勞斯爐是否在運行，對克勞斯爐每天是否把二車(chē)間三個(gè)爐組的尾氣全部回收的情況不清楚，對正常生產(chǎn)時(shí)應處于關(guān)閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器排空口經(jīng)常擅自打開(kāi)排放尾氣等問(wèn)題失察;陽(yáng)城縣環(huán)保局對蟒河鎮環(huán)保監察中隊履行監管職責、開(kāi)展環(huán)保執法的情況監督檢查不到位。

　　6.陽(yáng)城縣政府貫徹落實(shí)省、市有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策及規定不到位，對縣安監局、縣環(huán)保局、蟒河鎮政府等履行監管職責的情況督促檢查不到位。

　　7.晉城市經(jīng)信委對化工行業(yè)規模以上企業(yè)安全監督管理的職責落實(shí)不到位。2014年10月30日該委印發(fā)了《市經(jīng)信委落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責的實(shí)施方案》(晉市經(jīng)信字〔2014〕158號)，對《晉城市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確市直有關(guān)部門(mén)單位安全生產(chǎn)監管職責的通知》(晉市政發(fā)〔2014〕4號)賦予市經(jīng)信委化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規模以上企業(yè)及其建設項目的安全生產(chǎn)監督管理職責分解細化到了各個(gè)分管領(lǐng)導和科室，并將該文件上報市安委會(huì )和下發(fā)各縣(市、區)經(jīng)信(商)局及有關(guān)企業(yè)，但未在委內部下發(fā)執行，導致了對化工行業(yè)規模以上企業(yè)的監管脫節，對規模以上化工企業(yè)監督檢查和業(yè)務(wù)指導不到位。

　　8.晉城市安監局對市經(jīng)信委開(kāi)展規模以上化工企業(yè)監督檢查和陽(yáng)城縣安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。該局在晉城市政府明確將化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規模以上企業(yè)及其建設項目的安全生產(chǎn)監督管理職能劃轉市經(jīng)信委的對接過(guò)渡期間，對市經(jīng)信委開(kāi)展規模以上化工企業(yè)監督檢查工作督促指導不到位;對陽(yáng)城縣安全生產(chǎn)工作，特別是開(kāi)展化工企業(yè)監督檢查工作督促指導不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調查認定，陽(yáng)城縣瑞興化工有限公司“5·16”硫化氫中毒較大事故是一起安全生產(chǎn)責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　(略)

　　五、事故防范措施建議

　　(一)全省各級各有關(guān)部門(mén)要認真吸取陽(yáng)城縣瑞興化工有限公司“5·16”硫化氫中毒較大事故的教訓，牢固樹(shù)立“科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”理念，堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，全面加強安全生產(chǎn)工作。安監部門(mén)和其它有關(guān)部門(mén)要加大對化工生產(chǎn)企業(yè)的監督檢查和行政執法力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，排查治理隱患，嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規及有關(guān)規定。

　　(二)全省化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著(zhù)力提高安全生產(chǎn)規章制度的執行力，切實(shí)加強以下管理：

　　一是要嚴格執行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871)，切實(shí)加強受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)安全管理，杜絕“三違”現象。要結合實(shí)際，認真辨識和確定存在安全風(fēng)險的受限空間作業(yè)范圍，將可能泄漏和聚集有毒有害氣體的水池等納入受限空間進(jìn)行管理。

　　二是要嚴格執行化工企業(yè)安全生產(chǎn)培訓教育和事故應急管理的規定。結合實(shí)際，增強培訓教育和應急演練的針對性，使從業(yè)人員能夠熟悉安全生產(chǎn)知識和安全管理規章制度，熟練掌握崗位操作技能、熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施，提高安全意識和應急救援能力。

　　三是要加強設備管理、泄漏管理、安全設施的維護保養管理，加大隱患排查治理力度，嚴禁設備帶病運行。

　　四要加強環(huán)保設施管理，嚴禁擅自停用廢氣處理設施和隨意排放含有有毒有害氣體的尾氣。

　　(三)省經(jīng)信委要按照國家有關(guān)規定，盡快對全省二硫化碳生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行全面排查，確定淘汰落后產(chǎn)能企業(yè)名單和實(shí)施方案，依法淘汰間歇焦炭法二硫化碳落后生產(chǎn)工藝。同時(shí)，建立健全化工行業(yè)淘汰落后生產(chǎn)工藝的長(cháng)效機制。

　　(四)晉城市政府要進(jìn)一步加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，認真落實(shí)“行業(yè)主管部門(mén)直接監管、安全監管部門(mén)綜合監管、地方政府屬地監管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，督促有關(guān)部門(mén)嚴格履行安全監管職責，加大執法力度，形成監管合力，依法監督企業(yè)把各項安全生產(chǎn)管理制度和規定落到實(shí)處。

　　晉城市政府要對列入淘汰名單的企業(yè)，依法落實(shí)關(guān)閉，并監督其對殘存的危險化學(xué)品及其設施設備進(jìn)行安全處置。