山西石港煤業(yè)有限責任公司 “3·25”較大煤與瓦斯突出事故調查報告
2021 年 3 月 25 日 3 時(shí) 50 分 56 秒，山西石港煤業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)石港煤業(yè))15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成 4 人死亡，直接經(jīng)濟損失 1300 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，應急管理部黨委書(shū)記、時(shí)任副部長(cháng)黃明，應急管理部黨委委員、副部長(cháng)，國家礦山安全監察局黨組書(shū)記、局長(cháng)黃玉治，時(shí)任山西省省委書(shū)記樓陽(yáng)生、省長(cháng)林武先后作出重要批示，要求全力搜救被困人員，查明事故原因，依法依規嚴肅問(wèn)責。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，以及《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作特別規定》關(guān)于較大事故一律提級調查的要求，2021 年 3 月 27 日，由山西煤礦安全監察局組織山西省應急管理廳、晉中市人民政府及晉中市公安局、晉中市總工會(huì )成立了山西石港煤業(yè)有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，對該起事故展開(kāi)調查。事故調查組下設技術(shù)組、管理組和綜合組，并聘請專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參與調查。同時(shí)，邀請山西省監察委員會(huì )派員參加，山西省監察委員會(huì )委派晉中市監察委員會(huì )成立責任事故追責問(wèn)責審查調查組，對有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門(mén)和公職人員涉嫌違法違及失職瀆職問(wèn)題開(kāi)展審查調查。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、專(zhuān)家論證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范和整改措施。2021 年4月 28 日，事故調查組向晉中市監察委員會(huì )正式移交了《山西石港煤業(yè)有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故技術(shù)鑒定報告》和《山西石港煤業(yè)有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故管理調查報告》。2021 年5月 12 日，晉中市監察委員會(huì )成立責任事故追責問(wèn)責審查調查組，對該事故進(jìn)行立案調查。2021 年9月 16 日，責任事故追責問(wèn)責審查調查組將《山西石港煤業(yè)有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故追責問(wèn)責審查調查報告》反饋事故調查組，對相關(guān)責任者提出了處理建議?，F報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)企業(yè)(集團公司)概況
1.華陽(yáng)新材料科技集團有限公司概況
華陽(yáng)新材料科技集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華陽(yáng)集團)由原陽(yáng)泉煤業(yè)(集團)有限責任公司更名而來(lái)，位于山西省陽(yáng)泉市北大西街 5 號，實(shí)際控制人為山西省國有資本投資運營(yíng)公司?！稜I(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼為 9114000070107060XJ，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期;《安全生產(chǎn)許可證》證號為(晉)MK 安許證字〔2021〕GQ004Y3B2，有效期自 2021 年 4 月 1 日至 2024 年 3 月 31 日。華陽(yáng)集團領(lǐng)導層設有黨委書(shū)記、董事長(cháng)，總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總經(jīng)理助理、副總工程師。下設安全監察局、總調度室、裝備管理部等安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)部室。事故發(fā)生時(shí)華陽(yáng)集團有煤礦 46 座，生產(chǎn)能力為 7970 萬(wàn)噸/年。
2.山西華陽(yáng)集團新能股份有限公司(智能礦山事業(yè)部)概況
山西華陽(yáng)集團新能股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華陽(yáng)股份)由原陽(yáng)泉煤業(yè)(集團)有限責任公司作為主發(fā)起人，聯(lián)合山西宏廈等四家企業(yè)共同發(fā)起設立的陽(yáng)泉煤業(yè)(集團)股份有限公司更名而來(lái)，位于陽(yáng)泉市礦區桃北西街 2 號，注冊資本金 24.05 億元，控股股東為華陽(yáng)集團，持有公司股份 58.34%?！稜I(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼為 911400071599263XM，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期;《安全生產(chǎn)許可證》證號為(晉)MK 安許證字〔2019〕GQ71Y2B1，有效期自 2019 年 12 月 26 日至 2022 年 12 月 25 日。2020 年 11 月 11 日，華陽(yáng)集團設立了智能礦山事業(yè)部，負責對集團所屬的各在建和生產(chǎn)煤礦、各煤炭區域公司等相關(guān)單位履行安全管理主體責任，與華陽(yáng)股份合署辦公。智能礦山事業(yè)部設經(jīng)理層，同華陽(yáng)股份班子形成決策層，設有生產(chǎn)技術(shù)部、安全監察部、總調度室、機電動(dòng)力部、通風(fēng)部、地質(zhì)測量部等安全生產(chǎn)部室，均設在華陽(yáng)股份，承擔具體業(yè)務(wù)工作。
(二)礦井概況
事故發(fā)生時(shí)，石港煤業(yè)隸屬于華陽(yáng)集團，屬?lài)兄攸c(diǎn)企業(yè)。注冊資本 1.1 億元，為股份制企業(yè)，具體股份比例為：華陽(yáng)集團占股 98%，左權縣國資公司占股 2%，法人代表為王志軍。礦井位于左權縣城北 13km 處，核定生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年，井田面積7.4712km2，批準開(kāi)采 15#煤層，可采儲量 13.14Mt，服務(wù)年限 11.6年。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型中等，15#煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險性，無(wú)沖擊地壓危險。
1.礦井持證情況
《采礦許可證》證號：C1400002010121220086518，有效期2014 年 3 月 27 日至 2034 年 3 月 27 日。
《安全生產(chǎn)許可證》證號：(晉)MK 安許證字〔2020〕GA164，有效期 2020 年 10 月 26 日至 2023 年 10 月 25 日。
《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼：911400007136430306，經(jīng)營(yíng)期限 1999 年 6 月 29 日至 2034 年 3 月 27 日。
主要負責人王志軍《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》證號：142223197505150910，有效期 2019 年 11 月 29 日至 2022年 11 月 28 日。
2.管理機構設置、勞動(dòng)組織及人員配備情況
石港煤業(yè)設董事長(cháng)(總經(jīng)理)，黨總支書(shū)記兼副董事長(cháng)，總工程師，生產(chǎn)、銜接、機電、經(jīng)營(yíng)、防突副總經(jīng)理，安監處長(cháng)，
總經(jīng)理助理(通風(fēng)工區區長(cháng))等礦級領(lǐng)導。設有生產(chǎn)技術(shù)部、地質(zhì)測量部、通風(fēng)工區(內設防突科)、機電動(dòng)力工區、安全監察處等11個(gè)安全生產(chǎn)職能部室。生產(chǎn)技術(shù)部下設采煤隊、掘進(jìn)一隊、掘進(jìn)二隊、掘進(jìn)三隊、掘進(jìn)四隊、機電隊、運輸隊;通風(fēng)工區下設通風(fēng)一隊、通風(fēng)二隊(內設防突隊)、鉆機隊;機電動(dòng)力工區下設綜合隊、維運隊、制修隊。
掘進(jìn)一隊、掘進(jìn)二隊、掘進(jìn)三隊執行“12小時(shí)”三組輪班制，每天0點(diǎn)-8點(diǎn)檢修，其余時(shí)間組織生產(chǎn);其余隊組按“三八”制組織生產(chǎn)作業(yè)，兩班生產(chǎn)一班檢修。
石港煤業(yè)成立了防突領(lǐng)導小組，董事長(cháng)(總經(jīng)理)為組長(cháng)、總工程師和防突副總經(jīng)理為副組長(cháng)，下設防突科。防突科設在通風(fēng)工區，設防突科長(cháng) 1 名，防突主任工程師 1 名，防突隊長(cháng) 1 名，防突技術(shù)員 2 名;防突科下設防突校檢小組 1 個(gè)，校檢人員 8 名。
3.主要系統情況
(1)開(kāi)拓系統
礦井采用斜井開(kāi)拓，布置有混合提升斜井、猴車(chē)斜井、瓦斯管路斜井、回風(fēng)立井四個(gè)井筒。
礦井為一個(gè)水平開(kāi)采,水平標高+913m，劃分為兩個(gè)采區，分別為一采區和二采區，開(kāi)采 15#煤層。
(2)提升運輸系統
主提升運輸：混合提升斜井一側裝備有一部 B-1200型鋼絲繩芯帶式輸送機，運輸能力為430t/h;采區采用 DSJ100-2×160型帶式輸送機運輸，運輸能力為800t/h，擔負礦井煤炭提升任務(wù)。
輔助運輸：混合提升斜井另一側安裝一部 JK-3×2.2/20型單滾筒提升機，采區采用蓄電池電機車(chē)和絞車(chē)運輸，擔負礦井材料設備運輸任務(wù)。
人員運輸：礦井猴車(chē)斜井安裝 SRG-40J 和 RJY75-20/1027型架空乘人裝置各一部，二采區猴車(chē)巷安裝一部 RJY30-35/800型架空乘人裝置，擔負礦井人員運輸任務(wù)。
(3)通風(fēng)系統6
礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為機械抽出式，猴車(chē)斜井、瓦斯管路斜井、混合提升斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)?；仫L(fēng)立井安裝兩臺FCZ-№29/1800(Ⅰ)型軸流式通風(fēng)機，1臺工作1臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量11210m3/min，總回風(fēng)量11299m3/min。
(4)瓦斯抽采系統
礦井地面建有瓦斯抽放泵站一座，分為高、低負壓抽采系統。站內安裝四臺水環(huán)式真空泵，高負壓抽采系統安設2BEC80型水環(huán)式真空泵二臺，一用一備，單臺泵額定流量800m3/min，配套管路φ700mm，擔負礦井本煤層瓦斯抽采任務(wù);低負壓抽采系統安設2BEC72型水環(huán)式真空泵兩臺，一用一備，單臺泵額定流量600m3 /min，配套管路φ600mm，擔負礦井采煤工作面鄰近層瓦斯抽采任務(wù)。一、二采區分別建有一座移動(dòng)瓦斯抽采泵站，分別安裝2臺2BEY92型水環(huán)真空泵，單臺泵額定流量600m3/min，一用一 備，用于解決采煤工作面上隅角瓦斯。
(5)防滅火系統
礦井建有以黃泥灌漿、注氮等為主的綜合防滅火系統，同時(shí)裝備有JSG6型束管監測系統。
(6)排水系統
礦井在井底車(chē)場(chǎng)設有主、副水倉和主排水泵房，水倉容量分別為820m3、650m3，主排水泵房安裝MD280-65×9型離心泵三臺，一臺工作，一臺備用，一臺檢修。一采區設有采區水倉，容量100m3，安裝有MD85-45×3型水泵二臺，一臺工作，一臺備用。
(7)供電系統
礦井現有一座35kV變電站，雙回路供電，一回引自左權110kV變電站35kV側母線(xiàn)段，另一回引自石港口35kV變電站35kV側母線(xiàn)段。井下現有兩座變電所，分別是中央變電所和二采區變電所，均為雙回路供電。
(8)防塵灑水系統
地面設有一個(gè)容積為600m3的消防水池，供井下用水。井下大巷、轉載點(diǎn)、采掘等地點(diǎn)安設氣、水聯(lián)動(dòng)噴霧。
(9)井下安全避險“六大系統”
監測監控系統：礦井裝備有1套KJ90X型煤礦安全監控系統。
人員位置監測系統：礦井裝備1套KJ237型人員位置監測系統。
壓風(fēng)自救系統：礦井地面壓風(fēng)機房裝備 4 臺空氣壓縮機(1號、2 號型號為 SA250A-6K，3 號型號為 SA120A,4 號型號為GA110-7.5)，壓風(fēng)經(jīng)壓風(fēng)主管和支管送至各用風(fēng)地點(diǎn)，井下所有采掘工作面及其他地點(diǎn)設有 ZYJ-M66 型壓風(fēng)自救裝置。
供水施救系統：礦井供水施救水源取自舊區工業(yè)廣場(chǎng) 400m3水池，供水管路通過(guò)猴車(chē)斜井及采區軌道巷到達井下各作業(yè)地點(diǎn)和應急避難硐室。
通信聯(lián)絡(luò )系統：礦井安裝有KT147型礦用調度廣播通信系統、KT167A 井下無(wú)線(xiàn)通信系統和 KTK113 型應急廣播系統各 1 套。
井下緊急避險系統：礦井在一采區及二采區各設置一個(gè)永久避難硐室，均可容納 100 人;采掘工作面設置臨時(shí)避難硐室。
4.事故前采掘布置情況 8
一采區布置有15107回撤采煤工作面。二采區布置有15212采煤工作面，7個(gè)掘進(jìn)工作面(其中：煤巷3個(gè)，巖巷4個(gè)。煤巷分別為：15210回風(fēng)巷、15210進(jìn)風(fēng)巷、15204回風(fēng)巷;巖巷分別為：15210低位抽放巷、15204高抽巷、15204底抽巷、15209底抽巷)。
(三)事故發(fā)生區域情況
事故發(fā)生地點(diǎn)為二采區 15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。15210 進(jìn)風(fēng)巷設計長(cháng)度 776m，矩形斷面，凈高 3m、凈寬 5m，采用頂部“錨桿+錨索+W 鋼帶+菱形網(wǎng)”配合幫部“錨桿+菱形網(wǎng)+W 護板”聯(lián)合支護。巷道開(kāi)口沿 15#煤層頂板掘進(jìn) 40m，按 16°下坡掘進(jìn) 30m 后沿煤層底板掘進(jìn)，巷道平均坡度 8°。
15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面采用綜掘機掘進(jìn)，帶式輸送機出煤，采用壓入式通風(fēng)，由掘進(jìn)一隊負責施工，2019 年 8 月開(kāi)工，至事故發(fā)生時(shí)，共掘進(jìn) 447m。巷道內每 200m 設置一組壓風(fēng)自救及供水施救裝置，每組壓風(fēng)自救及供水施救裝置數量 12 個(gè)，工作面迎頭往外 25m-40m 處設置有一組。
15210 進(jìn)風(fēng)巷東南為二采區準備大巷，北東部為汾西瑞泰井礦正行煤業(yè)有限公司，西南為 15209 準備工作面，北西部為空白資源。15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面周邊為實(shí)體煤，巷道北側布置有
15210 回風(fēng)巷、15210 低位抽采巷、15210 高抽巷(已掘到位封閉)，巷道南側布置有 15209 進(jìn)風(fēng)底抽巷。15210 進(jìn)風(fēng)巷及相鄰區域基
本情況見(jiàn)下圖。
15210 進(jìn)風(fēng)巷及相鄰區域圖
(四)15210 進(jìn)風(fēng)巷兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施實(shí)施情況
15210 進(jìn)風(fēng)巷區域采用“地面水砂壓裂井區域預抽和工作面順層鉆孔機械造穴煤巷條帶預抽”的區域防突措施為主，施工超前鉆孔(排放瓦斯)的局部防突措施為輔的兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施(區域突出危險性預測、區域防突措施、區域措施效果檢驗、區域驗證;工作面突出危險性預測、工作面防突措施、工作面措施效果檢驗、安全防護措施)。
1.區域綜合防突措施
(1)區域突出危險性預測采用直接測定法測定煤層瓦斯含量 W 和煤層瓦斯壓力 P，由鉆機隊施工 4 個(gè)預測孔，防突工負責現場(chǎng)監督、采集數據，出具突出危險性預測報告單，經(jīng)防突隊、科、礦有關(guān)領(lǐng)導審核簽字確認后執行區域防突措施。
(2)區域防突措施地面水砂壓裂井由華陽(yáng)集團陽(yáng)泉新宇巖土工程有限責任公司組織施工，15210 工作面塊段共布設地面水砂壓裂井 6 口，編號分別為 SG-1(已停抽)、SG-2、SG-3、SG-4(已停抽)、SG-5、SG-6;其中 15210 進(jìn)風(fēng)巷區域布設 3 個(gè)，編號分別為 SG-4(已停抽)、SG-5、SG-6。截止 2021 年 3 月 24日，6 口地面水砂壓裂井累計產(chǎn)氣 292.71 萬(wàn) m3，其中編號為 SG-4、SG-5、SG-6 地面水砂壓裂井產(chǎn)氣量分別為 8.00 萬(wàn) m3、48.95 萬(wàn)m3、76.79 萬(wàn) m3。15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面迎頭距前方 SG-5 井距離為 26.6m，處于 SG-5 水砂壓裂井瓦斯預抽控制范圍。區域防突措施井下預抽孔由鉆機隊施工 19 個(gè)順層鉆孔(13個(gè)機械造穴孔+6 個(gè)普通措施孔)，防突工負責現場(chǎng)監督，施工完成后連接管路進(jìn)行預抽。
(3)區域效果檢驗指標采用直接測定法測定煤層瓦斯含量W，預抽一定時(shí)間后，由鉆機隊負責施工 4 個(gè)校檢孔，防突工現場(chǎng)監督、采集數據，出具突出危險性效果檢驗報告單，經(jīng)防突隊、科、礦有關(guān)領(lǐng)導審核簽字確認，如果瓦斯含量 W 符合規定，則執行區域驗證,如果瓦斯含量 W 超標，則繼續執行區域防突措施。
(4)區域驗證采用鉆屑指標法驗證，由掘進(jìn)隊派人配合防突工現場(chǎng)測定 K1值和 S 值，若指標超標則執行局部防突措施，局部防突措施孔施工 16 個(gè)排放孔(孔深 15-16m)，由掘進(jìn)隊派人施工，防突工現場(chǎng)監督，指標合格后下達可以正常掘進(jìn)的通知。
2.局部綜合防突措施
(1)工作面突出危險性預測采用鉆屑指標法，現場(chǎng)測定 K1值和 S 值，預測鉆孔深度 10m，預測結果為無(wú)突出危險時(shí)，保留2m 預測超前距，允許掘進(jìn) 7m，當預測結果為有突出危險時(shí)，采取局部防突措施。
(2)工作面防突措施采取在迎頭布置 16 個(gè)孔深 15-16m 的排放孔，孔徑 76mm，控制到巷道兩幫輪廓線(xiàn)外 5m，預留 5m 措施超前距。
(3)工作面防突措施效果檢驗采用鉆屑指標法，現場(chǎng)測定K1值和 S 值，效檢鉆孔布置與工作面突出危險性預測鉆孔布置相同，若效檢指標合格采取安全防護措施后掘進(jìn)，若效檢指標超標執行局部防突措施。
(4)安全防護措施，距工作面迎頭 65m 處安設 12 個(gè)壓風(fēng)自救裝置，工作面作業(yè)人員隨身攜帶隔離式自救器，掘進(jìn)巷道進(jìn)風(fēng)段安設有 3 道防突反向風(fēng)門(mén)。
3.兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施實(shí)施情況事故發(fā)生前，15210 進(jìn)風(fēng)巷共實(shí)施八個(gè)循環(huán)順層造穴鉆孔預抽消突措施，前七個(gè)循環(huán)已完成掘進(jìn)，事故發(fā)生時(shí)正處于第八循環(huán)措施覆蓋范圍，已掘過(guò)第八循環(huán)區域預抽瓦斯鉆孔開(kāi)口位置36.5m。其中第八循環(huán)區域預抽瓦斯鉆孔于 2021 年 2 月 15 日開(kāi)始施工，2 月 22 日完工，共布設鉆孔 19 個(gè)，控制工作面前方 100m，巷道兩幫輪廓線(xiàn)外 15m，預留 20m 超前距。
2021 年 3 月 11 日，防突工路鵬舉、霍瑞鋒對該工作面進(jìn)行了區域效果檢驗，實(shí)測瓦斯含量超標，并出具了“瓦斯含量瓦 斯壓力超標，建議預抽”的檢驗報告單，隨后將報告單拍照發(fā)至礦防突工作微信群，反饋給相關(guān)領(lǐng)導。在明知效果檢驗瓦斯含量超標的情況下，經(jīng)董事長(cháng)(總經(jīng)理)王志軍同意，防突副總經(jīng)理李宏亮授意，編造虛假的瓦斯含量數據，出具“瓦斯含量、瓦斯壓力不超標，允許進(jìn)度 80m”的《石港公司區域突出危險性效果檢驗報告單》，經(jīng)防突隊長(cháng)朱獻紅、防突科主任工程師王凱強、防突科長(cháng)劉占明、防突副總經(jīng)理李宏亮、總工程師李曉林、董事長(cháng)(總經(jīng)理)王志軍依次審核簽字，通風(fēng)技術(shù)員孟虎根據提供的虛假報告單，編制出《15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷抽采達標評判報告(第八循環(huán))》，并作出瓦斯抽采已達標，可以正常掘進(jìn)的結論，隨后李宏亮向銜接副總經(jīng)理劉志慶下達可以掘進(jìn)的通知。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2021 年 3 月 24 日 18 時(shí) 30 分許，掘進(jìn)一隊隊長(cháng)王永青組織召開(kāi)晚八點(diǎn)班班前會(huì )，跟班副隊長(cháng)梁祥瑞，工長(cháng)王永明，安檢工李海寶，支護工韓曉陽(yáng)、李明明、劉新平，電工孫占權，皮帶工梁志會(huì )，煤溜工楊進(jìn)華，送飯工梁金海，機修工李文廣共 11 人參加。會(huì )上王永青安排的主要工作是 24 時(shí)前正常掘進(jìn)兩排，24時(shí)以后進(jìn)行檢修、配合測試 K1值、打排放孔等，并強調了安全注意事項。當班安排梁祥瑞等 9 人下井，李文廣地面修鉆機，梁金海送班中餐。
會(huì )后，梁祥瑞等 9 人一起入井，約 20 時(shí)到達 15210 進(jìn)風(fēng)巷梁祥瑞負責作業(yè)地點(diǎn)的安全巡查，王永明進(jìn)行了具體分工：楊進(jìn)華、梁志會(huì )在巷口分別負責看皮帶和煤溜，李海寶、韓曉陽(yáng)負責開(kāi)綜掘機和支護頂板，劉新平負責清理皮帶機尾浮煤和支護兩幫，孫占權和李明明負責運料和支護頂板，王永明自己負責看綜掘機尾部跑道。
由于轉載機與帶式輸送機故障，直到 23 時(shí)許工作面開(kāi)始正常掘進(jìn)。期間，梁金海 24 時(shí)左右入井送班中餐后升井。25 日 2時(shí)許，工作面正在進(jìn)行支護作業(yè)，防突工趙德強來(lái)到迎頭準備測試 K1值，梁祥瑞對他說(shuō)“你先出去，我們清完浮煤出來(lái)叫你”，趙德強就到附近的 13 號鉆場(chǎng)等待。李明明、孫占權完成支護后也到 13 號鉆場(chǎng)等待配合趙德強打孔測試 K1值。3 時(shí) 20 分許，瓦檢工穆崢到達 15210 進(jìn)風(fēng)巷檢查瓦斯，看到工作面的支護已經(jīng)完成，正在割底煤和清理浮煤，隨后也來(lái)到 13 號鉆場(chǎng)。3 時(shí) 50 分許，在鉆場(chǎng)以里巷內的劉新平和在鉆場(chǎng)里的趙德強、穆崢等人均聽(tīng)到“啪啪啪”的聲音，并看到巷道里煤塵飛揚，發(fā)覺(jué)異常都趕緊往外跑。3 時(shí) 53 分許，在巷口的梁志會(huì )看到巷道里邊突然涌出大量的煤塵，意識到可能發(fā)生突出事故了，就用附近的電話(huà)匯報礦調度室說(shuō)“什么也看不見(jiàn)，外頭這瓦斯響得噠噠的”，掛完電話(huà)梁志會(huì )和楊進(jìn)華立即跑往二采區軌道大巷。4 時(shí)01 分，李明明、孫占權、趙德強、穆崢、劉新平 5 人也跑到了二采區軌道大巷，孫占權又向礦調度室電話(huà)匯報“210 進(jìn)風(fēng)突出了，快下來(lái)救人，埋了人了”。4 時(shí) 05 分，楊進(jìn)華又向礦調度匯報“210里邊突了，里邊的人沒(méi)有出來(lái)”。之后，李明明、劉新平、孫占權、梁志會(huì )、楊進(jìn)華、趙德強、穆崢 7 人被隨后趕來(lái)救援的人員協(xié)助陸續升井。在工作面的梁祥瑞、王永明、李海寶、韓曉陽(yáng) 4人被困。
(二)事故報告情況
3 月 25 日 4 時(shí) 05分，石港煤業(yè)調度員崔樹(shù)華接到井下事故報告后，立即匯報當日值班長(cháng)、防突副總經(jīng)理李宏亮，以及董事長(cháng)(總經(jīng)理)王志軍，生產(chǎn)副總經(jīng)理王偉斌，安監處處長(cháng)張向東，黨總支書(shū)記兼副董事長(cháng)趙曉彤等。4 時(shí) 30 分、5 時(shí) 09 分和 6 時(shí)56 分，石港煤業(yè)分別向華陽(yáng)集團總調度室、左權縣應急管理局和山西煤礦安全監察局晉中監察分局電話(huà)報告事故情況。
事故發(fā)生后，石港煤業(yè)未在規定的時(shí)間內向左權縣應急管理局和山西煤礦安全監察局晉中監察分局上報①，屬遲報。
(三)事故應急處置情況
1.石港煤業(yè)應急處置情況
3 月 25 日 4 時(shí) 05 分，接到事故報告后，石港煤業(yè)立即啟動(dòng)應急預案,全力組織開(kāi)展救援。4 時(shí) 20 分，安排井下所有人員撒離升井。截止 25 日 7 時(shí) 10 分，當班入井的 111 人中，107 人升井，15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面 4 人被困。
2.政府、部門(mén)及華陽(yáng)集團應急處置情況
接到事故報告后，左權縣縣委書(shū)記石勇、縣長(cháng)趙宏鐘帶領(lǐng)政府及相關(guān)部門(mén)人員第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指導應急救援工作。隨后，① 《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條 事故發(fā)生后,事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后,應當于 1 小時(shí)內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告。
山西煤礦安全監察局局長(cháng)王端武、副局長(cháng)胡海軍，山西省應急管理廳廳長(cháng)王啟瑞，山西省能源局副局長(cháng)苗還利，晉中市人民政府市長(cháng)常書(shū)銘、常務(wù)副市長(cháng)貢琦等領(lǐng)導相繼趕赴現場(chǎng)協(xié)調組織搶險救援，并成立了以晉中市常務(wù)副市長(cháng)貢琦為總指揮的山西石港煤業(yè)有限責任公司“3·25”煤與瓦斯突出事故搶險救援指揮部，全力組織搶險救援。
3 月 25 日5時(shí)，華陽(yáng)集團礦山救護大隊接華陽(yáng)集團總調度命令后，立即出動(dòng)救援。救護大隊 3 個(gè)小隊 40 名指戰員，先后于 6時(shí) 50 分、7 時(shí) 15 分、7 時(shí) 34 分到達石港煤業(yè)，按照搶險救援指揮部安排投入搶險救援工作。搶險共清理巷道 13 米，于 3 月 26日 7 時(shí) 44 分、8 時(shí) 23 分、8 時(shí) 40 分、10 時(shí) 35 分先后搜救到4名被困礦工，均已無(wú)生命體征。12 時(shí) 30 分，搶險救援人員將 4名遇難礦工運送至地面，事故搶險救援結束。
3.應急救援處置評估
在本次事故搶險救援中，企業(yè)、各級政府、各部門(mén)以及各方救援力量均以搶救礦工生命為第一要務(wù)，及時(shí)趕赴現場(chǎng)，分工明確、處置科學(xué)、措施得當。
三、事故原因分析
(一)事故原因分析
經(jīng)論證分析、技術(shù)鑒定：石港煤業(yè) 15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面存在小斷層，構造煤變厚，煤體強度低弱，瓦斯放散能力較大，從而使煤層突出危險急劇增加;在地應力(垂直地應力、水平構造應力)、集中應力(掘進(jìn)工作面前方采動(dòng)應力、預裂井周邊殘余壓裂應力)、頂煤自重應力和煤層瓦斯壓力等多重應力疊加下，具備激發(fā)突出的能量;在施工區域防突措施孔(順層鉆孔)時(shí)，出現過(guò)噴孔、卡鉆等動(dòng)力現象，本應按照“有效抽采時(shí)間不得少于 60 天”的規定預抽，但石港煤業(yè)管理層在預抽 22 天(2 月 22日-3 月 17 日)后即決定進(jìn)行第八循環(huán)區域突出危險效果檢驗，實(shí)測殘余瓦斯含量最大值為 23.2527m3 /t;之后石港煤業(yè)編造殘余瓦斯含量為 6.8882m3 /t 瓦斯含量測定虛假記錄，出具“瓦斯含量、瓦斯壓力不超標，允許進(jìn)度 80m”的虛假效果檢驗報告單，編制評判結論為瓦斯抽采已達標，可以正常掘進(jìn)的瓦斯抽采達標評判報告，下達可以掘進(jìn)的通知;實(shí)施局部防突措施后，由于沒(méi)有及時(shí)發(fā)現煤層頂部構造煤(軟分層)變厚的賦存條件變化情況，效果檢驗鉆孔數量偏少，沒(méi)有穿透頂部構造煤的鉆孔，既未探測出工作面前方煤層頂部構造煤厚度異常，也未有效判識出工作面前方煤體依然存在的突出危險;綜掘機割煤作業(yè)引起工作面應力重新分布，打破了本已應力高度集中的工作面前方煤體的應力平衡，誘發(fā)了煤與瓦斯突出，導致作業(yè)人員缺氧窒息死亡。
(二)事故類(lèi)別
經(jīng)事故調查組分析認定，該起事故為瓦斯事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失本次事故共造成 4 人死亡，依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規定統計，事故造成直接經(jīng)濟損失 1300 萬(wàn)元。
五、事故發(fā)生前安全管理情況17
(一)石港煤業(yè)安全管理情況
1.主要安全管理活動(dòng)
石港煤業(yè)事故隱患排查治理制度規定：董事長(cháng)(總經(jīng)理)每月至少親自組織參加一次事故隱患排查，各分管副總經(jīng)理每半月組織開(kāi)展一次分管業(yè)務(wù)范圍內的事故隱患排查。
2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日，董事長(cháng)(總經(jīng)理)及各分管副總經(jīng)理共組織參加隱患排查 25 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 514 條。其中，董事長(cháng)(總經(jīng)理)組織參加 3 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 103條;安全副總經(jīng)理組織參加 7 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 302 條;生產(chǎn)副總經(jīng)理組織參加 5 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 41 條;總工程師組織參加 5 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 32 條;機電副總經(jīng)理組織參加 5 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 36 條。
2.存在的主要問(wèn)題
(1)管理層隱瞞突出預兆，冒險組織作業(yè)
15210 進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)在施工區域防突措施孔(順層鉆孔)時(shí)，出現過(guò)噴孔、卡鉆等動(dòng)力現象，石港煤業(yè)管理層隱瞞突出預兆，仍按 22 天組織預抽，未按規定延長(cháng)預抽時(shí)間①。
(2)編制瓦斯含量達標的虛假報告單
15210 進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)區域效果檢驗時(shí)，在明知效果檢驗瓦斯含量大于 8m3 /t 的情況下，董事長(cháng)(總經(jīng)理)王志軍同意，防突副總經(jīng)理李宏亮授意防突技術(shù)人員編制瓦斯含量虛假報告單，
?、?《防治煤與瓦斯突出細則》第六十五條第一款 采用順層鉆孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區域防突措施時(shí)，鉆孔預抽煤層瓦斯的有效抽采時(shí)間不得少于 20 天;如果在鉆孔施工過(guò)程中發(fā)現有噴孔、頂鉆等動(dòng)力現象的，有效抽采時(shí)間不得少于 60 天。18作出 15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面無(wú)突出危險①、瓦斯抽采已達標的結論，并下達可以正常掘進(jìn)的通知。
(3)防突技術(shù)管理存在漏洞
?、傥窗匆幎ㄟM(jìn)行 15#煤層保護層開(kāi)采的可行性論證;在編制 《山西石港煤業(yè)有限責任公司 15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷防突設 計》時(shí)未考察預抽煤層瓦斯鉆孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超 前鉆孔(排放瓦斯)排放半徑②，沒(méi)有明確超前鉆孔的排放時(shí)間③。
?、谕咚沟刭|(zhì)基礎工作不扎實(shí)，未及時(shí)發(fā)現工作面前方煤層頂 部構造煤(軟分層)變厚。
(4)防突責任落實(shí)不到位
?、俜劳粰C構不健全，部分管理人員職責不清。安全生產(chǎn)責任 制中有專(zhuān)門(mén)的防突管理部人員職責，實(shí)際未設置防突管理部，履 行該職責的是通風(fēng)工區下設的防突科，且防突科無(wú)成立機構的文 件。
?、趯Ψ劳淮胧?shí)施監督管理不到位。區域和局部防突措施的 區域預測、鉆孔施工、區域預抽、效果檢驗、區域驗證等監督管理層層失責失守，使得兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施在實(shí)施中落空。
?、?《防治煤與瓦斯突出細則》第七十條 對預抽煤層瓦斯區域防突措施進(jìn)行檢驗時(shí)，應當根據經(jīng)試驗考察(應當 符合本細則第五十七條的要求)確定的臨界值進(jìn)行評判。在確定前可以按照表 2 指標進(jìn)行評判，當瓦斯含量或者 瓦斯壓力大于等于表 2 的臨界值，或者在檢驗過(guò)程中有噴孔、頂鉆等動(dòng)力現象時(shí)，判定區域防突措施無(wú)效，該預 抽區域為突出危險區;否則預抽措施有效，該區域為無(wú)突出危險區。
?、?《防治煤與瓦斯突出細則》第六十七條 預抽煤層瓦斯鉆孔間距應當根據實(shí)際考察的煤層有效抽采半徑確定。
?、?《防治煤與瓦斯突出細則》第一百零二條 有突出危險的煤巷掘進(jìn)工作面防突措施選擇應當符合下列要求：(一)優(yōu)先選用超前鉆孔(包括超前鉆孔預抽瓦斯、超前鉆孔排放瓦斯)，采取超前鉆孔排放措施的，應當明確排放的時(shí)間。
?、鄯劳患夹g(shù)力量薄弱，管理人員專(zhuān)業(yè)水平差，缺乏防突和瓦斯抽采方面的知識。防突工趙德強、路鵬舉，防突技術(shù)員葛熙、孟虎不清楚抽采鉆孔的有效抽采半徑和抽采時(shí)間等指標參數;董事長(cháng)(總經(jīng)理)王志軍、總工程師李曉林之前均未從事過(guò)瓦斯抽采、礦井防突等方面的工作，缺乏突出礦井的安全管理經(jīng)驗①。
(5)現場(chǎng)管理混亂
15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面夜班組織掘進(jìn)作業(yè)。事故當班掘進(jìn)機司機無(wú)證上崗作業(yè)。掘進(jìn)工作面未配備專(zhuān)職瓦檢工。采掘工作面的安檢工由生產(chǎn)隊組配備管理，且經(jīng)常被安排從事其他作業(yè)。礦井隱患排查和安全檢查流于形式，對存在的掘進(jìn)工作面夜班掘進(jìn)、無(wú)證上崗、未配備專(zhuān)職瓦檢工等行為熟視無(wú)睹，不予以制止。
(6)職工安全教育培訓不到位
?、僬{查中發(fā)現防突工趙德強、霍瑞鋒、路鵬舉對兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施具體流程和要求不清楚;對井下瓦斯含量、K1值、S 值測定等操作流程不熟悉。
?、趯ΜF場(chǎng)作業(yè)工人抽查發(fā)現普遍不懂煤與瓦斯突出預兆和防治措施等基本知識，現場(chǎng)作業(yè)反“三違”、自?；ケＲ庾R差②，安全意識淡薄。
?、?《防治煤與瓦斯突出細則》第三十六條第一款 有突出煤層的煤礦企業(yè)、煤礦應當設置滿(mǎn)足防突工作需要的專(zhuān)業(yè)防突隊伍。
?、?《防治煤與瓦斯突出細則》第三十九條第二款 突出煤層工作面的作業(yè)人員、瓦斯檢查工、班組長(cháng)應當熟悉突出預兆，發(fā)現有突出預兆時(shí)，必須立即停止作業(yè)，按避災路線(xiàn)撤出，并報告礦調度室。班組長(cháng)、瓦斯檢查工、礦調度員有權責令相關(guān)現場(chǎng)作業(yè)人員停止作業(yè)、停電撤人。
(二)上級企業(yè)安全管理情況
1.主要的安全管理活動(dòng)
華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)要求主要生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門(mén)對所屬
礦井每月至少開(kāi)展檢查指導一次。
2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日，華陽(yáng)集團、華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)共對石港煤業(yè)進(jìn)行 35 次安全檢查，分別為：1 月份7 次、2 月份 18 次、3 月份 10 次，共檢查出各類(lèi)隱患問(wèn)題 295條。
2.存在的主要問(wèn)題
華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)及華陽(yáng)集團履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全監督檢查存在漏洞。
(1)對石港煤業(yè)未按規定進(jìn)行 15#煤層保護層開(kāi)采可行性論證的情況失察;對石港煤業(yè)防突設計審批時(shí)，未發(fā)現石港煤業(yè)未考察預抽煤層瓦斯造穴鉆孔的有效抽采半徑和超前鉆孔(排放瓦斯)的排放半徑、沒(méi)有明確超前鉆孔的排放時(shí)間等參數。
(2)對石港煤業(yè)嚴格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施督促指導不力，日常安全監督檢查不到位①。2021 年 1 月 1 日至3 月 24 日，對石港煤業(yè)檢查中均未發(fā)現 15210 進(jìn)風(fēng)巷瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險的情況;對石港煤業(yè) 15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面區域防突措施鉆孔控制長(cháng)度由之前每循環(huán)的 80m 變更為第八循環(huán)的 100m 審核把關(guān)不嚴。
?、?《防治煤與瓦斯突出細則》第三十八條 各項防突措施按照下列要求貫徹實(shí)施：(五)煤礦企業(yè)、煤礦進(jìn)行安全檢查時(shí)，必須檢查綜合防突措施的編制、審批和貫徹執行情況。
(3)對石港煤業(yè)領(lǐng)導班子的配備不合理。董事長(cháng)(總經(jīng)理)、總工程師無(wú)突出礦井工作的經(jīng)歷和瓦斯抽采、礦井防突等安全管理經(jīng)驗。
六、事故發(fā)生前地方安全監管情況
(一)左權縣應急管理局
1.主要職責
左權縣應急管理局負責全縣安全生產(chǎn)綜合監督管理，對負有
安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)、行業(yè)管理部門(mén)和企業(yè)主管部門(mén)的履職情況進(jìn)行監督檢查;承擔職責范圍內煤礦安全生產(chǎn)監管執法，負責屬地監管煤礦安全生產(chǎn)監管等工作。日常安全監督管理主要依靠縣政府煤礦安全專(zhuān)家組和煤礦安全監管巡查隊(以下簡(jiǎn)稱(chēng)巡查隊)，負責履行煤礦安全監管職責，每周對生產(chǎn)建設煤礦企業(yè)全面檢查一次，每月對停緩建煤礦企業(yè)安全巡查一次。巡查隊分兩個(gè)五人小組，每組各 4 人，分別由 1 名組長(cháng)帶隊,其中第一巡查組負責石港煤業(yè)等 6 座煤礦的安全監管巡查。
左權縣應急管理局直接監管阜生煤業(yè)、宏遠煤業(yè)、盤(pán)城嶺煤業(yè)、正珠煤業(yè)、五里堠煤業(yè)、正明煤業(yè)、佳瑞煤業(yè)、正太煤業(yè)、正行煤業(yè)、鑫順煤業(yè)等 10 座煤礦。
按照《晉中市人民政府辦公室關(guān)于明確中央企業(yè)和省屬四大煤炭集團所屬煤礦安全監管職責的通知》(市政辦發(fā)〔2020〕41號)文件的要求，石港煤業(yè)、永興煤業(yè) 2 座煤礦實(shí)行市縣兩級共管，左權縣應急管理局履行日常監管和執法檢查職責。
2.職責履行情況
《左權縣煤礦安全監管五人小組管理實(shí)施細則》規定：“五人小組”實(shí)行巡回監管檢查機制，每周對所包煤礦企業(yè)開(kāi)展安全巡回檢查 1 次(煤礦停產(chǎn)停建放假期間除外)，每月對包保煤礦做到全覆蓋對表檢查。2021 年 1 月 1 日月至 3 月 24 日，共對石港煤業(yè)開(kāi)展檢查 7 次，共查出各類(lèi)隱患問(wèn)題 101 條。1 月份檢查4 次，查出各類(lèi)隱患問(wèn)題 31 條;2 月份檢查 2 次，查出各類(lèi)隱患問(wèn)題 43 條;3 月份檢查 1 次，查出各類(lèi)隱患問(wèn)題 27 條。
3.存在的主要問(wèn)題
(1)左權縣應急管理局履行監管責任不到位，日常監管檢查不嚴不細。
(2)煤礦安全生產(chǎn)大排查工作安排部署不細、不實(shí)，風(fēng)險研判不精準，方案制定不科學(xué)、缺乏針對性，檢查流于形式。在3 月 22-23 日對石港煤業(yè)的安全生產(chǎn)大排查中，未對石港煤業(yè)存在的煤與瓦斯突出、煤層自燃等災害情況制定針對性的檢查方案，且查處的 27 條問(wèn)題中無(wú)瓦斯抽采和防突等方面的問(wèn)題。
(二)左權縣人民政府
1.主要職責
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)規定：縣級以上地方各級人民政府應當加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，支持、督促各有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責，建立健全安全生產(chǎn)工作協(xié)調機制，及時(shí)協(xié)調、解決安全生產(chǎn)監督管理中存在的重大問(wèn)題。根據本行政區域內的安全生產(chǎn)狀況，組織有關(guān)部門(mén)按照職責分工，對本行政區域內容易發(fā)生重大生產(chǎn)安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行嚴格檢查。
2.職責履行情況
2021 年以來(lái)，左權縣人民政府召開(kāi)安全生產(chǎn)工作專(zhuān)題會(huì ) 7次，安全工作例會(huì ) 3 次;召開(kāi)全縣第一次安委會(huì )擴大會(huì )議;出臺了《進(jìn)一步明確縣直部門(mén)安全監管職責的通知(試行)》《進(jìn)一步加強 2021 年安全生產(chǎn)工作的通知》《堅決打贏(yíng)安全生產(chǎn)翻身仗實(shí)施方案》和“煤礦重大災害風(fēng)險管控 18 條”等文件。1 月 1日至 3 月 24 日，縣政府分管副縣長(cháng)共組織參加安全會(huì )議 15 次，督導調研煤礦安全生產(chǎn)工作 5 次。
3.存在的主要問(wèn)題
(1)左權縣人民政府對煤礦安全生產(chǎn)的督促指導不力。
(2)左權縣人民政府對左權縣應急管理局開(kāi)展的工作檢查
指導不力，對安全生產(chǎn)齊抓共管督促不到位。
(三)晉中市應急管理局
1.主要職責
晉中市應急管理局負責全市安全生產(chǎn)綜合監督管理和煤礦安全生產(chǎn)監督管理工作;貫徹執行應急管理、安全生產(chǎn)等方針政策和法律法規。日常行政執法工作由綜合行政執法隊按照批準的執法計劃開(kāi)展，負責對市縣共同直接監管的煤礦開(kāi)展重點(diǎn)監管執法，對縣級直接監管的煤礦進(jìn)行抽查檢查?！稌x中市人民政府辦公室關(guān)于明確中央企業(yè)和省屬四大煤炭集團所屬煤礦安全監管職責的通知》(市政辦發(fā)〔2020〕41 號)文件規定，轄區 19 座24煤礦(含石港煤業(yè))實(shí)行市縣兩級共管，市級負責批準復工復產(chǎn)、年度審核備案、定期開(kāi)展檢查指導、重點(diǎn)監管執法，縣級負責日常監管和開(kāi)展執法檢查。
2.職責履行情況
要求每月對正常生產(chǎn)建設煤礦開(kāi)展 1 次重點(diǎn)巡查監管執法，每季度對長(cháng)期停產(chǎn)、停緩建煤礦開(kāi)展 1 次巡查檢查。2021 年 1月 1 日至 3 月 24 日，對石港煤業(yè)共檢查 3 次。其中 1 月、2 月受河北省疫情影響，采用遠程檢查的方式各檢查 1 次;3 月 1-3 日，對石港煤業(yè)進(jìn)行現場(chǎng)檢查，共查出各類(lèi)隱患問(wèn)題 37 條。
按照《山西省煤礦安全監管專(zhuān)員制度》要求，煤礦安全監管專(zhuān)員實(shí)行“兩人一礦”常態(tài)化監管,每月深入煤礦不少于兩次①。石港煤業(yè)安全監管專(zhuān)員為晉中市應急管理綜合行政執法隊孫保全和田晉生。2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日，共對石港煤業(yè)檢查4 次。其中受河北省疫情影響，1 月份遠程檢查 2 次，2 月份現場(chǎng)檢查 1 次;3 月 2 日現場(chǎng)檢查 1 次。
3.存在的主要問(wèn)題
(1)晉中市應急管理局對石港煤業(yè)的監管檢查指導不力，執法檢查中未發(fā)現石港煤業(yè)瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險等違法違規行為。
(2)晉中市應急管理局對煤礦安全監管專(zhuān)員履行第一安全監管職責監督管理不嚴。煤礦安全監管專(zhuān)員對石港煤業(yè)瓦斯治理方面存在的重大隱患監督檢查不力，未發(fā)現石港煤業(yè)瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險組織作業(yè)的違法違規行為;對石港煤業(yè)落實(shí)《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規定》的情況監督檢查不力，未發(fā)現石港煤業(yè)夜班組織掘進(jìn)的行為。
?、?《山西省煤礦安全監管專(zhuān)員制度》第二條第二款 煤礦安全監管專(zhuān)員實(shí)行“兩人一礦”常態(tài)化監管,每月深入煤礦不少于兩次。第三條 煤礦安全監管專(zhuān)員履行以下工作職責:(一)對所監管煤礦履行第一安全監管職責;(二)對所監管煤礦落實(shí)《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規定》情況進(jìn)行監督檢查;(三)對所監管煤礦是否存在瓦斯、水、頂板等方面的重大隱患及違法違規行為進(jìn)行監督檢查;(四)對所監管煤礦存在重大隱患問(wèn)題的,責令立即停產(chǎn)停工、撤出人員,并報告派出單位和上級主管部門(mén)。
(3)未嚴格落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2013〕99 號)和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦分級分類(lèi)安全監管監察辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2020〕22 號)要求，對應由市級監管的煤礦實(shí)行市縣兩級共管。
七、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面存在小斷層，構造煤發(fā)育，多重應力疊加，煤與瓦斯突出危險急劇增加;預抽時(shí)間短，瓦斯抽采不達標，區域和局部防突措施未能消除工作面前方煤體的突出危險;局部防突措施效果檢驗鉆孔未能有效辨識工作面存在的突出危險;綜掘機割煤誘導了煤與瓦斯突出，造成作業(yè)人員缺氧窒息死亡。
2.間接原因
(1)石港煤業(yè)防突責任層層失守，安全管理層層失控，冒險組織掘進(jìn)“突出頭”26
?、匐[瞞突出預兆，效檢數據造假。在 15210 進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)順層鉆孔施工中發(fā)現噴孔、卡鉆等動(dòng)力現象，應當繼續預抽時(shí)，管理層卻刻意隱瞞突出預兆，未按規定延長(cháng)預抽時(shí)間;在明知區域效果檢驗瓦斯含量嚴重超標、應當繼續預抽的情況下，編造瓦斯含量數據，出具“允許進(jìn)度”的虛假效果檢驗報告單，經(jīng)層層審核簽字，編制出可以正常掘進(jìn)的瓦斯抽采達標評判報告，并下達可以掘進(jìn)的通知，冒險在未消除突出危險的區域安排掘進(jìn)作業(yè)。
?、诜劳回熑误w系有缺陷，防突技術(shù)管理有漏洞。以“一事一契”任務(wù)書(shū)形式明確防突工作由防突副總經(jīng)理全權負責，妨礙總工程師等關(guān)鍵防突崗位人員按規定全面認真履職;防突機構不健全，部分管理人員職責不清;防突技術(shù)力量薄弱，防突技術(shù)管理人員配備不到位，且普遍存在從事防突工作時(shí)間短、防突工作經(jīng)驗不足等問(wèn)題，對煤與瓦斯突出危險性認識不足;對防突措施實(shí)施過(guò)程中區域預測、鉆孔施工、區域預抽、效果檢驗、區域驗證等措施監督落實(shí)層層失責，使兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施在實(shí)施中落空;編制工作面防突設計時(shí)未考察預抽煤層瓦斯鉆孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超前鉆孔(排放瓦斯)排放半徑，沒(méi)有明確超前鉆孔的排放時(shí)間;瓦斯地質(zhì)工作不扎實(shí)，未及時(shí)發(fā)現煤層頂部構造煤(軟分層)變厚。
?、郯踩a(chǎn)責任懸空，現場(chǎng)管理混亂。主要負責人依法管礦意識差，罔顧責任與風(fēng)險，授意造假，膽大妄為;有關(guān)管理人員不依法履行職責，反而集體參與造假，無(wú)人反對、制止;安全生產(chǎn)責任制不健全，專(zhuān)職安檢工由生產(chǎn)隊組配備管理，經(jīng)常被隨意安排從事其他作業(yè)，不能有效發(fā)揮安檢工的現場(chǎng)安全監督作用;井下瓦檢工配備不足，煤巷掘進(jìn)工作面未配備專(zhuān)職瓦檢工;礦井隱患排查和安全檢查流于形式，對掘進(jìn)隊夜班組織掘進(jìn)作業(yè)、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗、掘進(jìn)工作面未配備專(zhuān)職瓦檢工等熟視無(wú)睹，不予制止，安全管理層層失控。
?、馨踩逃嘤柌粔?，職工業(yè)務(wù)素質(zhì)、安全意識差。防突工、防突工長(cháng)等從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平低，對兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施掌握不清，防突知識和業(yè)務(wù)不熟悉;現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，缺乏煤與瓦斯突出預兆和災害防治等知識。
(2)華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)、華陽(yáng)集團履行安全生產(chǎn)主體責任不實(shí)，安全管理存在漏洞對石港煤業(yè)嚴格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施督促指導不力，日常安全監督檢查不到位;對石港煤業(yè) 15210 進(jìn)風(fēng)巷瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險的情況失察;對石港煤業(yè) 15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面區域防突措施鉆孔控制長(cháng)度由之前每循環(huán)的 80 米變更為第八循環(huán)的 100米審核把關(guān)不嚴;對石港煤業(yè)領(lǐng)導班子的配備不合理，未針對石港煤業(yè)瓦斯災害嚴重的特點(diǎn)配備具有瓦斯治理和防突經(jīng)驗的領(lǐng)導班子。
(3)地方人民政府及其安全監管部門(mén)履行安全監管職責不嚴對煤礦安全生產(chǎn)工作督促指導、日常監管檢查不嚴，對煤礦安全監管專(zhuān)員履行第一安全監管職責監督管理不嚴。未發(fā)現石港煤業(yè)存在瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險以及夜班組織掘進(jìn)作業(yè)的問(wèn)題。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
八、事故責任劃分與處理建議
(一)被司法機關(guān)依法采取措施人員(2 人)
1.李宏亮，男，漢族，1984 年 6 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，石港煤業(yè)防突副總經(jīng)理兼通風(fēng)副總工程師，防突領(lǐng)導小組副組長(cháng)，負責兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施的具體實(shí)施，是防突現場(chǎng)管理的直接責任人，主管防突科。對《山西石港煤業(yè)有限責任公司 15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷防突設計》《山西石港煤業(yè)有限責任公司 15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷抽采達標評判報告(第八循環(huán))》審核把關(guān)不嚴;15210 進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)順層鉆孔施工中，刻意隱瞞噴孔、卡鉆等突出預兆，安排后續作業(yè);第八循環(huán)區域效果檢驗時(shí)，明知瓦斯含量超標，授意編造虛假的瓦斯含量數據，并下達可以正常掘進(jìn)的通知。對防突科的日常監督管理不嚴不細。對事故的發(fā)生負直接責任。
2021 年 4 月 28 日，因涉嫌強令、組織他人違章冒險作業(yè)罪，由公安部門(mén)立案偵查并羈押于左權縣看守所。
2.王志軍，男，漢族，1975 年 5 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，石港煤業(yè)董事長(cháng)兼總經(jīng)理，防突領(lǐng)導小組組長(cháng)，全面主持石港煤業(yè)董事會(huì )和行政工作，石港煤業(yè)安全生產(chǎn)第一責任者。15210進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)順層鉆孔施工中，刻意隱瞞噴孔、卡鉆等突出預兆;第八循環(huán)區域效果檢驗時(shí)，明知瓦斯含量超標，同意防突技術(shù)人員編造虛假的瓦斯含量數據、出具虛假的瓦斯抽采達標評判報告;以年度“一事一契”任務(wù)書(shū)形式妨礙關(guān)鍵崗位人員全面認真履職;對瓦檢工和安檢工的日常管理不合理，不能充分發(fā)揮安檢工和瓦檢工的現場(chǎng)監督檢查作用，職工教育培訓不夠;對掘進(jìn)隊夜班組織掘進(jìn)作業(yè)失察;安全生產(chǎn)責任制不健全，部分管理人員職責不清。對事故的發(fā)生負直接責任;事故發(fā)生后，未按規定及時(shí)上報事故，對事故遲報負有直接責任。
2021 年 4 月 28 日，因涉嫌強令、組織他人違章冒險作業(yè)罪，由公安部門(mén)立案偵查并羈押于左權縣看守所。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)第一百零六條第二款之規定處上一年年收入 60%的罰款，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)第九十二條第(二)項之規定處上一年年收入 40%的罰款，合并處上一年年收入 100%的罰款，計人民幣 21 萬(wàn)元。對上述涉嫌犯罪的 2 名責任人員，待司法機關(guān)作出處理后，建議由有關(guān)部門(mén)按照管理權限給予相應的處分和其它處理。
(二)晉中市監察委員會(huì )建議給予黨紀政務(wù)處分、行政處罰
人員(26 人)
石港煤業(yè)(12 人)
1.李曉林，男，漢族，1986 年 9 月出生，中共黨員，碩士研究生學(xué)歷，石港煤業(yè)總工程師，防突領(lǐng)導小組副組長(cháng)，全面負責礦井技術(shù)管理工作，是防突工作的技術(shù)負責人，負責組織礦井防突設計、瓦斯抽采達標評判報告等編制和審批工作。其不正確履行職責，未組織考察預抽煤層瓦斯鉆孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超前鉆孔的排放半徑，未明確超前鉆孔(排放瓦斯)的排放時(shí)間等參數;對《山西石港煤業(yè)有限責任公司 15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷防突設計》審核把關(guān)不嚴;對 15210 進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)區域效果檢驗瓦斯含量造假、瓦斯抽采不達標、冒險組織作業(yè)的行為制止不力，也未報告上級。對事故的發(fā)生負主要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予李曉林開(kāi)除黨籍、開(kāi)除處分。
2.王凱強，男，漢族，1988 年 10 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，石港煤業(yè)通風(fēng)工區防突科主任工程師，防突領(lǐng)導小組成員，負責防突技術(shù)管理工作，具體負責防突設計、措施的審批，負責兩個(gè)“四位一體”防突措施中預測預報和效果檢驗的審核，負責抽采達標評判報告的審批等工作。其不正確履行職責，在審批《山西石港煤業(yè)有限責任公司15210綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷防突設計》《山西石港煤業(yè)有限責任公司15210綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷抽采達標評判報告(第八循環(huán))》時(shí)把關(guān)不嚴不細;15210 進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)區域效果檢驗時(shí)，明知瓦斯含量超標，仍在造假的報告單上簽字審核確認，致使抽采虛假達標。對事故的發(fā)生負主要責任。
依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予王凱強開(kāi)除黨籍、開(kāi)除處分。
3.劉占明，男，漢族，1975 年 2 月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，石港煤業(yè)通風(fēng)工區防突科科長(cháng)，防突領(lǐng)導小組成員，全面負責防突科工作。其不正確履行職責，在審批《山西石港煤業(yè)有限責任公司 15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷防突設計》《山西石港煤業(yè)有限責任公司 15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷抽采達標評判報告(第八循環(huán))》時(shí)把關(guān)不嚴不細;15210 進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)區域效果檢驗時(shí)，明知瓦斯含量超標，仍在造假的報告單上簽字審核確認，致使抽采虛假達標。對事故的發(fā)生負主要責任。
依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予劉占明開(kāi)除黨籍、開(kāi)除處分。
4.朱獻紅，男，漢族，1970 年 7 月出生，中共黨員，大
專(zhuān)學(xué)歷，石港煤業(yè)通風(fēng)二隊隊長(cháng)兼防突隊隊長(cháng)，防突領(lǐng)導小組成員，負責防突隊的全面工作，本隊安全生產(chǎn)第一責任者。其不正確履行職責，15210 進(jìn)風(fēng)巷第八循環(huán)區域效果檢驗時(shí)，明知瓦斯含量超標，仍在造假的報告單上簽字審核確認。對事故的發(fā)生負主要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予朱獻紅開(kāi)除黨籍、開(kāi)除處分。
5.孟 虎，男，漢族，1992 年 1 月出生，群眾，大專(zhuān)學(xué)歷，石港煤業(yè)通風(fēng)工區技術(shù)員，負責掘進(jìn)工作面抽采達標評判報告的編制。其不正確履行職責，在預抽時(shí)間短、瓦斯抽采不達標的情況下，編制虛假的《山西石港煤業(yè)有限責任公司 15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷抽采達標評判報告(第八循環(huán))》。對事故的發(fā)生負主要責任。
依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予孟虎留用察看處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，并處人民幣 5000 元罰款。
6.葛 熙，男，漢族，1990 年 5 月出生，群眾，本科學(xué)歷，石港煤業(yè)防突科技術(shù)員，防突領(lǐng)導小組成員，具體負責工作
面防突設計、本煤層瓦斯抽采設計、防突數據收集、編制防突總結等工作。其不正確履行職責，編制的《山西石港煤業(yè)有限責任公司 15210 綜采工作面進(jìn)風(fēng)巷防突設計》中未明確預抽煤層瓦斯鉆孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超前鉆孔(排放瓦斯)的排放半徑和排放時(shí)間等參數。對事故的發(fā)生負主要責任。
依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予葛熙留用察看處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，并處人民幣 5000 元罰款。
7.王永青，男，漢族，1971 年 11 月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，石港煤業(yè)掘進(jìn)一隊隊長(cháng)，負責掘進(jìn)一隊全面工作，本隊安全生產(chǎn)第一責任者。其不正確履行職責，現場(chǎng)管理混亂，未及時(shí)發(fā)現并制止三班綜掘機司機無(wú)證上崗，對安檢工未能正常履行現場(chǎng)安全監督職責，掘進(jìn)一隊夜班組織掘進(jìn)作業(yè)，對事故地點(diǎn)安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)掌握不清。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予王永青撤職處分。
8.張繼平，男，漢族，1972 年 12 月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，石港煤業(yè)地測副總工程師兼地質(zhì)測量部部長(cháng)，全面負責地質(zhì)測量部工作。其不正確履行職責，瓦斯地質(zhì)基礎工作不扎實(shí)，未及時(shí)發(fā)現工作面前方煤層頂部構造煤(軟分層)變厚。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予張繼平降級處分。
9.王曉東，男，漢族，1983 年 4 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，石港煤業(yè)安全監察處副處長(cháng)，主持安全監察處全面工作。其不正確履行職責，對掘進(jìn)一隊三班存在特種作業(yè)人員無(wú)證上崗、安檢工不能正常履職的情況失察，對掘進(jìn)工作面未配備專(zhuān)職瓦檢工的情況失察;對掘進(jìn)一隊夜班組織掘進(jìn)作業(yè)的行為失察;對兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行落實(shí)情況檢查不力，監督不嚴不實(shí)。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予王曉東記大過(guò)處分。
10.劉志慶，男，漢族，1973 年 5 月出生，中共黨員，本科
學(xué)歷，石港煤業(yè)銜接副總經(jīng)理，具體負責掘進(jìn)(開(kāi)拓)工作面的日常管理工作，分管掘進(jìn)隊組。其不正確履行職責，對掘進(jìn)隊的日常監督管理不嚴不細，對掘進(jìn)隊夜班組織掘進(jìn)作業(yè)的行為失察。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予劉志慶記大過(guò)處分。
11.張向東，男，漢族，1969 年 3 月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，石港煤業(yè)安全監察處處長(cháng)，負責全礦的安全監督檢查工作。其不正確履行職責，對掘進(jìn)一隊三班存在特種作業(yè)人員無(wú)證上崗、安檢工不能正常履職的情況失察;對掘進(jìn)工作面未配備專(zhuān)職瓦檢工的情況失察;對掘進(jìn)一隊夜班組織掘進(jìn)作業(yè)的行為失察;對兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行落實(shí)情況監督檢查不力。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予張向東記過(guò)處分。
12. 趙曉彤，男，漢族，1971 年 4 月出生，中共黨員，研究生學(xué)歷，石港煤業(yè)黨總支書(shū)記兼副董事長(cháng)，全面主持石港煤業(yè)黨總支工作，負責領(lǐng)導班子建設、職工培訓等工作。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任，其對職工教育培訓力度不夠。對事故的發(fā)生負重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予趙曉彤黨內警告處分。
華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)、華陽(yáng)集團(7 人)
13.石建文，男，漢族，1971 年 9 月出生，中共黨員，碩士研究生學(xué)歷，華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)通風(fēng)部副部長(cháng)，負責公司所屬突出礦井防突現場(chǎng)業(yè)務(wù)的監督指導工作。其不正確履行職責，對石港煤業(yè)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行落實(shí)情況監督檢查不力。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予石建文記過(guò)處分。
14.李月奎，男，漢族，1967 年 9 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)通風(fēng)部副部長(cháng)，主要負責公司所屬礦井的瓦斯抽采、防治煤與瓦斯突出方面的技術(shù)業(yè)務(wù)管理工作。其不正確履行職責，對石港煤業(yè)未考察預抽煤層瓦斯造穴鉆孔的有效抽采半徑和超前鉆孔(排放瓦斯)的排放半徑、未明確超前鉆孔排放時(shí)間的情況失察。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予李月奎記過(guò)處分。
15.劉繼勇，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)通風(fēng)部部長(cháng)，負責通風(fēng)部全面工作。其不正確履行職責，對石港煤業(yè) 15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面第八循環(huán)預抽時(shí)間短，瓦斯抽采不達標的情況掌握不清，對石港煤業(yè)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行落實(shí)情況監督檢查不力;對石港煤業(yè) 15210 進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面區域防突措施鉆孔控制長(cháng)度由之前每循環(huán)的 80m 變更為第八循環(huán)的 100m 審核把關(guān)不嚴。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予劉繼勇記過(guò)處分。
16.王海風(fēng)，男，漢族，1971 年 8 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，華陽(yáng)集團安全監察局常務(wù)副局長(cháng)兼華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)安全監察部部長(cháng)，主持華陽(yáng)集團安全監察局日常工作，全面負責華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)安全監察部工作。其不正確履行職責，對石港煤業(yè)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行落實(shí)情況監督檢查不力。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予王海風(fēng)記過(guò)處分。
17.石成濤，男，漢族，1970 年 3 月出生，中共黨員，碩士研究生學(xué)歷，華陽(yáng)股份副總經(jīng)理兼智能礦山事業(yè)部安全總監，協(xié)助智能礦山事業(yè)部副總經(jīng)理(安全)開(kāi)展所屬礦井安全管理和安全生產(chǎn)標準化工作。其不正確履行職責，對石港煤業(yè)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行落實(shí)情況監督檢查不力。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予石成濤警告處分。
18.管俊才，男，漢族，1965 年 10 月出生，中共黨員，碩士研究生學(xué)歷，華陽(yáng)集團副總工程師兼華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)通風(fēng)技術(shù)總監，協(xié)助智能礦山事業(yè)部副總經(jīng)理(總工程師)工作，負責“一通三防”、瓦斯抽采、防突技術(shù)管理工作。其不正確履行職責，對石港煤業(yè)未按規定進(jìn)行 15#煤層保護層開(kāi)采的可行性論證，未考察預抽煤層瓦斯鉆孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超前鉆孔(排放瓦斯)的排放半徑，未明確排放時(shí)間的情況失察;對石港煤業(yè)15210進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面區域防突措施鉆孔控制長(cháng)度由之前每循環(huán)的 80m 變更為第八循環(huán)的 100m 審核把關(guān)不嚴。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予管俊才警告處分。
19.武學(xué)剛，男，漢族，1968 年 1 月出生，中共黨員，碩士研究生學(xué)歷，華陽(yáng)股份總經(jīng)理，主持華陽(yáng)股份經(jīng)理層全面工作。
其不正確履行職責，安全管理不到位，對石港煤業(yè)安全生產(chǎn)工作督促指導不力。對事故的發(fā)生負重要責任。
事故發(fā)生后已由華陽(yáng)集團依據《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規定》作出責令其辭去華陽(yáng)股份總經(jīng)理職務(wù)。
依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(三)項之規定，建議給予武學(xué)剛責令辭職的組織處理。
左權縣應急管理局(4 人)
20.李德尉，男，漢族，1991 年 8 月出生，群眾，本科學(xué)歷，左權縣煤礦安全監管巡查隊五人小組一組隊員，石港煤業(yè)包保責任人，負責包保煤礦安全生產(chǎn)全過(guò)程的安全監管檢查執法，承擔安全包保責任。對石港煤業(yè)風(fēng)險研判不精準，兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行落實(shí)情況掌握不清，日常安全監管不到位。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予李德尉政務(wù)記過(guò)處分。38
21.劉 巖，男，漢族，1991 年 3 月出生，群眾，本科學(xué)歷，左權縣煤礦安全監管巡查隊五人小組一組組長(cháng)，負責對本組煤礦安全生產(chǎn)全過(guò)程的安全監管檢查執法。對石港煤業(yè)風(fēng)險研判不精準，檢查方案制定不科學(xué)、缺乏針對性，檢查流于形式;對石港煤業(yè)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行落實(shí)情況掌握不詳實(shí)。對事故的發(fā)生負重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予劉巖政務(wù)記過(guò)處分。
22.周 泉，男，漢族，1984 年 7 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，左權縣應急管理局黨組成員，煤礦安全監管巡查隊副隊長(cháng)，
主要負責煤礦安全監管，主持巡查隊全面工作。對石港煤業(yè)的日常監督檢查安排不嚴，對煤礦安全生產(chǎn)大排查工作組織不細不實(shí)。對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予周泉政務(wù)警告處分。
23.喬瑞華，男，漢族，1973 年 4 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，左權縣應急管理局黨組書(shū)記、局長(cháng)，負責左權縣煤礦的安全監管工作。其對煤礦安全生產(chǎn)大排查工作重視不夠，對煤礦安全生產(chǎn)工作監督檢查不力。對事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任。
依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(二)項之規定，建議對喬瑞華誡勉談話(huà)。晉中市應急管理局(3 人)
24.田晉生，男，漢族，1971 年 12 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，晉中市應急管理綜合行政執法隊隊員，石港煤業(yè)安全監管專(zhuān)員。其對石港煤業(yè)落實(shí)《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規定》情況監督檢查不力，未發(fā)現石港煤業(yè)夜班組織掘進(jìn)的行為;對石港煤業(yè)瓦斯治理方面存在的重大隱患監督檢查不力，未發(fā)現石港煤業(yè)瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險的行為。對事故的發(fā)生負直接監管責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予田晉生政務(wù)記過(guò)處分。
25.孫保全，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，晉中市應急管理綜合行政執法隊隊員，石港煤業(yè)安全監管專(zhuān)員。其對石港煤業(yè)落實(shí)《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規定》情況監督檢查不力，未發(fā)現石港煤業(yè)夜班組織掘進(jìn)的行為;對石港煤業(yè)瓦斯治理方面存在的重大隱患監督檢查不力，未發(fā)現石港煤業(yè)瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險的行為。對事故的發(fā)生負直接監管責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予孫保全政務(wù)記過(guò)處分。
26.崔中平，男，漢族，1967 年 7 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，晉中市應急管理局黨委委員、副局長(cháng)，負責全市煤礦及附屬洗(選)煤廠(chǎng)安全監督管理工作。其對石港煤業(yè)安全生產(chǎn)檢查指導不力，對安全監管專(zhuān)員的監督管理不嚴。對事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任。
依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第七條第(九)項、第八條第40二款第(二)項之規定，建議對崔中平誡勉談話(huà)。
(三)對事故單位行政處罰建議
1.依據《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號)第四條第(二)
項①之規定，責令石港煤業(yè)實(shí)行整頓恢復機制。整頓結束后，履行復產(chǎn)驗收程序，合格后方可恢復生產(chǎn)。
2.石港煤業(yè)發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款②之規定，由晉中市應急管理局暫扣石港煤業(yè)的《安全生產(chǎn)許可證》。
3.石港煤業(yè)發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故，且事故發(fā)生后遲報，依據《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)<對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法>的通知》(安監總辦〔2017〕49 號)第二條第(一)項、第(六)項③之規定，將石港煤業(yè)納入聯(lián)合懲戒對象。
4.石港煤業(yè)發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故，造成 4 人死亡，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)第一百零九條第(二)項④、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第一款第(一)項①之規定，對石港煤業(yè)處罰款人民幣 70 萬(wàn)元。
?、佟渡轿魇∪嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號)四、行政處罰(二)對發(fā)生安全生產(chǎn)事故的礦井，實(shí)行整頓恢復機制。整頓結束后，履行復工復產(chǎn)驗收程序，驗收合格后方可復工復產(chǎn)。
?、凇渡a(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條 事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，由有關(guān)部門(mén)依法暫扣或者吊銷(xiāo)其有關(guān)證照;對事故發(fā)生單位負有事故責任的有關(guān)人員，依法暫?；蛘叱蜂N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執業(yè)資格、崗位證書(shū);事故發(fā)生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5 年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。
?、邸秶野踩O管總局關(guān)于印發(fā)<對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法>的通知》(安監總辦〔2017〕49 號)第二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其有關(guān)人員存在下列失信行為之一的，納入聯(lián)合懲戒對象:(一)發(fā)生較大及以上生產(chǎn)安全責任事故，或 1 年內累計發(fā)生 3 起及以上造成人員死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故的;(六)瞞報、謊報、遲報生產(chǎn)安全事故的;
?、堋吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:
(二)發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;
5.石港煤業(yè)數據造假，防突措施效果檢驗不達標仍然組織生產(chǎn)，符合《煤礦重大事故隱患判定標準》(應急管理部令第 4 號)第六條第(五)項之情形，違反《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》(國務(wù)院令第 446 號)第八條第二款第(三)項，依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第十條第一款、第十一條第一款，責令石港煤業(yè)停產(chǎn)整頓，處罰款人民幣 200 萬(wàn)元。
(四)其他處理建議
1.責令左權縣人民政府向晉中市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
2.建議晉中市紀委監委向左權縣委縣政府提出紀律檢查建議書(shū)或者監察建議書(shū)，督促左權縣委縣政府汲取事故教訓，加大轄區煤礦安全監管工作力度，切實(shí)發(fā)揮屬地監管責任，避免事故再次發(fā)生。
九、防范和整改措施及建議
(一)石港煤業(yè)
1.牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，依法管礦。石港煤業(yè)要深刻認識和反思事故中暴露出的突出問(wèn)題，加強安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規的宣傳教育和貫徹落實(shí)，堅持“兩個(gè)至上”,強化安全生產(chǎn)底線(xiàn)思維，增強各級安全責任意識、法治意識，堅持依法辦礦、依法管礦，健全有效安全生產(chǎn)責任體系，狠抓各級責任落實(shí),杜絕安全生產(chǎn)管理過(guò)程數據造假、冒險蠻干等嚴重違法違規行為，切實(shí)抓好抓實(shí)安全生產(chǎn)工作。
?、佟渡a(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條 事故發(fā)生單位對較大事故發(fā)生負有責任的，依照下列規定處以罰款：(一)造成 3 人以上 6 人以下死亡，或者 10 人以上 30 人以下重傷，或者 1000 萬(wàn)元以上 3000 萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的，處 50 萬(wàn)元以上 70 萬(wàn)元以下的罰款42
2.健全防突管理機構，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能。要健全防突管理機構，尤其要強化煤礦瓦斯治理和防突技術(shù)管理體系建設，建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，配齊配強技術(shù)管理人員;加強對防突專(zhuān)業(yè)有關(guān)人員業(yè)務(wù)培訓、安全培訓，加強井下各類(lèi)作業(yè)人員的防突技能和防突知識培訓，實(shí)現全員熟悉突出預兆、掌握防突基本常識和技能，提高防范意識和能力。
3.嚴肅防突技術(shù)管理，確保防突措施落到實(shí)處。要嚴格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施，堅決做到“不采突出面、不掘突出頭”;要加強瓦斯抽采科研攻關(guān)，積極推進(jìn)、依法進(jìn)行 15#煤層保護層開(kāi)采的可行性論證，研究地面鉆井水砂壓裂瓦斯預抽的時(shí)效性，優(yōu)化 15#煤層的區域防突措施，優(yōu)先選擇穿層鉆孔(水力或機械造穴)預抽區域防突措施，提升礦井瓦斯治理能力，加大瓦斯抽采力度，確保抽采達標。要及時(shí)準確測定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速度、堅固性系數、煤層透氣性、瓦斯涌出量等瓦斯基本參數，考察預抽煤層瓦斯鉆孔(造穴孔)的有效抽采半徑和超前鉆孔(排放瓦斯)的排放半徑和時(shí)間等參數;加大對兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施的監督檢查力度，確保區域預測、區域校檢、抽采鉆孔施工驗收、達標評判等環(huán)節跟蹤管控到位，防突管理責任落實(shí)到位，切實(shí)做到層層把關(guān)，逐級負責，做到數據真實(shí)準確，為現場(chǎng)作業(yè)工人創(chuàng )造安全工作環(huán)境;井下掘進(jìn)工作面在接近、通過(guò)地面壓裂抽采井的影響范圍前，必須制定專(zhuān)項安全措施，做好井上下協(xié)調工作，避免發(fā)生意外;要強化煤層瓦斯地質(zhì)和預測預報工作，加強對掘進(jìn)巷道前方構造煤、斷層等地質(zhì)構造的探測工作，充分利用人工觀(guān)測、物探和鉆探等手段，提高地質(zhì)構造預報的準確率。
4.強化現場(chǎng)安全管理，切實(shí)做到層層把關(guān)。要從上至下全面落實(shí)制度健全、分工明確、措施有力、落實(shí)到位的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機制，切實(shí)開(kāi)展現場(chǎng)隱患排查和安全風(fēng)險辨識評估，全面進(jìn)行智能化升級改造，切實(shí)增強煤礦安全生產(chǎn)源頭治理能力。加大反“三違”力度，嚴格持證上崗，提高職工自?；ケＲ庾R。嚴格執行省政府嚴禁夜班組織生產(chǎn)有關(guān)規定。
(二)華陽(yáng)股份(智能礦山事業(yè)部)、華陽(yáng)集團要深刻汲取石港煤業(yè)主體責任不落實(shí)、防突技術(shù)資料弄虛作假、瓦斯抽采不達標、兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行不到位等事故教訓，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，正確處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)系，加強對所屬礦井的管控力度，加強對突出礦井防突措施監督落實(shí)和隱患排查治理工作;要抓好礦井以礦長(cháng)為首的安全管理團隊和以總工程師為首的技術(shù)管理團隊和專(zhuān)業(yè)隊伍建設，要針對所屬礦井災害特點(diǎn)，按照有關(guān)規定配齊選優(yōu)領(lǐng)導班子;要加強對所屬礦井的技術(shù)服務(wù)指導工作，督促所屬突出礦井嚴格執行防突各項規定，開(kāi)展保護層開(kāi)采的可行性論證，兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施的相關(guān)參數要在實(shí)踐中考察明確。
(三)市、縣人民政府及應急管理部門(mén)要認真落實(shí)國家安全生產(chǎn)方針、政策，完善工作制度，創(chuàng )新工作方法，提高工作人員業(yè)務(wù)水平和履職能力，落實(shí)監管責任，加大監管力度;要引進(jìn)和招錄一批具有煤炭專(zhuān)業(yè)背景和煤礦工作經(jīng)歷的專(zhuān)門(mén)人才到一線(xiàn)和關(guān)鍵監管崗位，充實(shí)煤礦安全監管力量，配齊選優(yōu)煤礦安全監管專(zhuān)員，推進(jìn)專(zhuān)業(yè)監管，切實(shí)提高監管成效。要加大對突出礦井的執法檢查力度，做到風(fēng)險研判精準，檢查方案制定科學(xué)、有針對性，嚴厲打擊煤礦“瓦斯參數作假、鉆孔施工作假、措施檢驗作假”等行為，對區域防突措施不到位，未消除突出危險的煤層，一律禁止采掘作業(yè)，杜絕礦井瓦斯抽采不達標冒險蠻干等行為;要聘請具有資質(zhì)的第三方機構長(cháng)期對采掘工作面瓦斯突出危險性預測、對區域措施效果進(jìn)行檢驗驗證，簽訂安全協(xié)議，對關(guān)鍵環(huán)節、關(guān)鍵數據真實(shí)性負責，嚴防在防突基礎數據和關(guān)鍵數據上弄虛作假;要對煤礦企業(yè)落實(shí)《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規定》的情況進(jìn)行監督檢查，加強煤礦安全監管專(zhuān)員的監督管理，使其知責明責、履職盡責。
要嚴格落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2013〕99 號)和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦分級分類(lèi)安全監管監察辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2020〕22 號)要求，對轄區內應由市級監管的煤礦履行直接監管職責。