2020年8月20日6時(shí)25分，肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司35003綜放工作面發(fā)生煤塵爆炸事故，死亡7人，受傷9人，直接經(jīng)濟損失1493.68萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，山東煤礦安監局魯中監察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)魯中監察分局)牽頭，組織濟寧市應急管理局、能源局、公安局、總工會(huì )，嘉祥縣公安局等有關(guān)單位和部門(mén)，成立肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司“8·20”較大煤塵爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，根據省政府和國家煤礦安監局意見(jiàn)，由山東煤礦安監局派員擔任組長(cháng)，提級調查。事故調查組下設技術(shù)組、管理組和綜合組，并邀請6名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參與事故調查。山東省紀委監委及駐山東能源集團監察專(zhuān)員辦公室、濟寧市紀委監委成立追責工作組，負責事故責任追究。

　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家論證、調查取證，查明了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施及建議。紀委監委追責工作組提出了對事故責任人的處理意見(jiàn)。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)上級公司基本情況

　　1.山東能源集團有限公司

　　山東能源集團有限公司是山東省屬?lài)歇氋Y公司，2011年3月掛牌成立，2015年8月改建為國有資本投資公司，注冊資本170億元，下轄6個(gè)礦業(yè)集團、2個(gè)省外區域能化公司，在冊職工15.9萬(wàn)人。

　　2020年7月，山東省委、省政府決定將兗礦集團、山東能源集團2家省屬重要骨干企業(yè)實(shí)施聯(lián)合重組，成立新的山東能源集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)山東能源集團)，目前山東能源集團正處于聯(lián)合重組過(guò)渡期。按照2019年數據，新組建的山東能源集團資產(chǎn)總額6289億元，營(yíng)業(yè)收入6440億元，利潤總額258億元，在冊職工約20萬(wàn)人，擁有煤炭資源總量801億噸，生產(chǎn)礦井97處，核定生產(chǎn)能力3.3億噸/年，2019年煤炭產(chǎn)量2.78億噸。

　　2.肥城礦業(yè)集團有限責任公司

　　肥城礦業(yè)集團有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)肥礦集閉)為山東能源集團的全資子公司，前身為肥城礦務(wù)局，1958年開(kāi)始礦區建設，1998年3月改制為肥礦集團，2004年7月劃歸省國資委管理，2011年成為山東能源集團權屬企業(yè)。肥礦集團現有3處生產(chǎn)礦井，分別是肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司、肥城礦業(yè)集團單塊能源有限責任公司、肥城白莊煤礦有限公司。

　　(二)肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司

　　1.礦井概況

　　肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)梁寶寺煤礦)是肥礦集團的控股子公司，位于山東省濟寧市嘉祥縣梁寶寺鎮境內。

　　梁寶寺煤礦2002年7月建設，2006年1月投產(chǎn)。2015年8月核定生產(chǎn)能力450萬(wàn)噸/年。2019年3月，根據《山東省能源局關(guān)于調整全省采深超千米沖擊地壓礦井核定生產(chǎn)能力的通知》規定，生產(chǎn)能力核減為360萬(wàn)噸/年;2020年8月，根據《山東省能源局關(guān)于調整部分煤礦核定生產(chǎn)能力的通知》規定，生產(chǎn)能力核減為330萬(wàn)噸/年。2019年生產(chǎn)原煤309.5萬(wàn)噸，2020年1?8月份生產(chǎn)原煤197.6萬(wàn)噸。采礦許可證、煤礦安全生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執照均合法有效。

　　2.礦井開(kāi)采條件

　　(1)煤層及頂底板

　　礦井主采煤層為3煤層，煤層厚度0~9.23m，平均厚度3.91m，煤層傾角5?10°，平均7°。3煤層頂板多為泥巖、粉砂巖，部分塊段為中、細砂巖，底板為較穩定?不穩定粉砂巖。

　　(2)瓦斯

　　根據《2018年肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司礦井瓦斯等級鑒定報告》，礦井瓦斯絕對涌出量18.18m3/min，相對涌出量2.24m3f/t;二氧化碳絕對涌出量15.71m3/min，相對涌出量1.94m3/t。采煤工作面最大瓦斯絕對涌出量1.97m3/min，掘進(jìn)工作面最大瓦斯絕對涌出量0.78m3/min，為低瓦斯礦井。

　　(3)煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性

　　2011年8月，山東泰山礦產(chǎn)資源監測研究院對-708m水平3煤層煤塵爆炸性鑒定，爆炸性指數為37.55%，具有爆炸性;2017年6月，山東泰山礦產(chǎn)資源檢測研究院對-1020m水平3煤層煤塵爆炸性鑒定，爆炸性指數為46.86%，具有爆炸姓。

　　2011年8月，山東泰山礦產(chǎn)資源檢測研究院對-708m水平3煤層自燃傾向性鑒定，煤層為Ⅱ類(lèi)自燃;2017年6月，山東泰山礦產(chǎn)資源檢測研究院對-1020m水平3煤層自燃傾向性鑒定，煤層為Ⅱ類(lèi)自燃。最短自然發(fā)火期54天。

　　(4)沖擊地壓

　　根據中國礦業(yè)大學(xué)《梁寶寺煤礦3煤層煤巖沖擊傾向性鑒定報告》(報告編號：2018CJ0023)，3煤層具有弱沖擊傾向性，頂、底板具有弱沖擊傾向性。

　　(5)礦井水文地質(zhì)條件

　　礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。-708m水平正常涌水量為180m3/h，最大涌水量265m3/h;-1020m水平正常涌水量為90m3/h，最大涌水量120m3/ho

　　3.礦井生產(chǎn)系統

　　(1)開(kāi)拓方式

　　礦井采用立井多水平分區式開(kāi)拓，共劃分為兩個(gè)水平，-708m水平為一水平，-1020m水平為二水平，均為生產(chǎn)水平。礦井共6個(gè)井筒，南、北工業(yè)廣場(chǎng)內各布置主立井、副立井和回風(fēng)立井3個(gè)井筒。井田共劃分12個(gè)采區，現生產(chǎn)采區為3100、32K00、3300、35000、3500五個(gè)采區，井下現有2個(gè)綜放工作而、1個(gè)砰石充填工作面、8個(gè)掘進(jìn)工作而作業(yè)。采煤方法為長(cháng)壁后退式采煤法，采煤工藝為綜采放頂煤和綜采砰石充填開(kāi)采，掘進(jìn)工藝為綜掘和炮掘。

　　(2)提升運輸系統

　　主井采用立井箕斗提升，擔負煤炭提升任務(wù);副井采用立井罐籠提升，擔負人員、物料等提升任務(wù)。井下煤炭運輸采用帶式輸送機運輸，水平大巷采用苗電池式電機車(chē)軌道運輸。

　　(3)供電系統

　　礦井南、北工業(yè)廣場(chǎng)各設有1座110kV變電站，均為雙回路供電。南工業(yè)廣場(chǎng)110kV變電站電源1路引自嘉祥220kV變電站，1路引自大張樓110kV變電站;北工業(yè)廣場(chǎng)110kV變電站電源1路引自紅運220kV變電站，1路引自嘉祥220kV變電站。一水平布置1個(gè)中央變電所7個(gè)采區變電所，二水平布置1個(gè)中央變電所2個(gè)采區變電所，均為雙回路供電。礦井主、副井提升系統、主要通風(fēng)機、空氣壓縮機、掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機配電點(diǎn)等均為雙回路供電。

　　(4)通風(fēng)系統

　　礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主、副井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)。南工業(yè)廣場(chǎng)通風(fēng)機房裝備BD-II-10-No30型軸流式主要通風(fēng)機兩臺，北工業(yè)廣場(chǎng)通風(fēng)機房裝備FBCDZ-10-No36型軸流式主耍通風(fēng)機兩臺。礦井總需風(fēng)量20961m3/min，總進(jìn)風(fēng)量為23296m3/min，總回風(fēng)量為24019m3/min，礦井綜合等積孔為9.2m2。

　　(5)排水系統

　　礦井一水平泵房安裝MD420-90*9型水泵5臺，每臺兼額定流量420m3/h，水倉容積5100m3，礦井水經(jīng)副井筒排水管路直排地面。二水平泵房安裝MD420-96*12型水泵4臺，每臺泵額定流量420m3/h，水倉容積3600m3，礦井水經(jīng)副井筒排水管路直排地面。

　　(6)防滅火系統

　　礦井配置1套KSS-200型和1套KSS-5690B型束管監測系統。南、北工業(yè)廣場(chǎng)內分別建有防滅火注漿姑，用于采煤工作面采空區防滅火注漿，注漿主管路為159mm鋼管，經(jīng)回風(fēng)立井進(jìn)入井下兩翼回風(fēng)大巷，在采區回風(fēng)巷內改為108mm鋼管。

　　礦井配置了注氮防滅火系統，一水平井下東翼設置制氮機酮室，安設1臺DMJ600/1.0型和1臺DM1200/10型移動(dòng)式膜分離制氮裝置;二水平地面注漿站安設QTD600型、QTD800型制縱機各1臺，井下安裝1臺DMJ1000/1.0型移動(dòng)式膜分離制氮裝置。

　　(7)防塵系統

　　南、北工業(yè)廣場(chǎng)各建有1座400m3消防防塵水池和1座200m3備用消防防塵水池，水源取自井下處理水。劑井筒、水平大卷、采區主要巷道防塵管路選用159mm鋼管，其他巷道及采掘工作面使用108mm鋼管，帶式輸送機巷道毎隔50m設置支管和閥門(mén)，其它巷道每隔100m設置支管和閥門(mén)。在水平進(jìn)回風(fēng)巷、采區進(jìn)回風(fēng)悲、采煤工作血進(jìn)回風(fēng)巷、掘進(jìn)巷道等地點(diǎn)設置隔爆水棚。

　　(8)防沖系統

　　礦井建立了防沖管理責任體系，制定了沖擊地壓防治安全技術(shù)管理、監測預瞥、數據分析、防沖工程施工、人員培訓等制度。配置首席防沖專(zhuān)家、專(zhuān)職防沖副總工程師，設置防沖科和防沖工區，現有防沖專(zhuān)業(yè)人員153人。

　　礦井安裝1套SOS微震監測系統，安裝1套KJ550二代應力在線(xiàn)監測系統進(jìn)行沖擊地壓應力在線(xiàn)監測，設有17個(gè)分站，實(shí)現了礦井所有煤巷全覆蓋在線(xiàn)應力監測。使用ZQS-50/2.3S型專(zhuān)用風(fēng)煤鉆機進(jìn)行鉆屑法監測、檢驗，使用ZQJ-160型氣動(dòng)架柱式鉆機、ZQJC-380-8.1S型氣動(dòng)架柱式鉆機、CMS1-1450/37型煤礦用深孔鉆車(chē)施工巾150mm卸壓鉆孔，或者卸壓爆破法進(jìn)行危險區解危。

　　4.安全避險系統

　　(1)安全監控系統

　　礦井安裝KJ95X煤礦綜合安全監測監控系統，對井下瓦斯、一氧化碳、粉塵、風(fēng)速、溫度、局部通風(fēng)機開(kāi)停等實(shí)時(shí)在線(xiàn)監測。

　　(2)人員位置監測系統

　　礦井安裝KJ69J人員位置監測系統，對井下作業(yè)區域人員動(dòng)態(tài)分布實(shí)時(shí)精準定位，跟蹤管理。

　　(3)通信聯(lián)絡(luò )系統

　　礦井安裝DM-1型程控調度通訊系統和KT158無(wú)線(xiàn)通訊系統，井下安裝直播電話(huà)172門(mén)。

　　(4)壓風(fēng)自救系統

　　礦井地面壓風(fēng)機房安裝7臺螺桿式空氣壓縮機，主干管路采用159mm鋼管，采掘工作面采用108mm銅管。備采掘作業(yè)工作面、人員集中地點(diǎn)、主要機電酮室和避難酮室均配備壓風(fēng)自救裝置。35003綜放工作面軌道、皮帶順槽距離工作面25m處各安裝2套壓風(fēng)自救裝置，防沖限員管理站處各安裝1套壓風(fēng)自救裝置。

　　(5)供水施救系統

　　礦井供水施救系統與消防防塵系統共用儲水池和供水管路。在南、北工業(yè)廣場(chǎng)各建有1座400m3水池和1座200m3備用水池，當井下需要供水施救時(shí)，水源切換至礦井生活用水，生活用水水源分別取自井下奧灰水源井和第四系潛水井。副井筒、水平大巷、采區主要巷道采用159mm鋼管，其他巷道及采掘工作面使用108mm鋼管。井下采掘工作面、人員集中地點(diǎn)、主要機電酮室和避難酮室等配備供水施救裝置。35003綜放工作血軌道、皮帶順槽距離工作面25m處各安裝1套供水施救裝置。

　　(6)緊急避險系統

　　礦井設置3個(gè)永久避難酮室，分別是一水平永久避難酮室、3300采區北翼永久避難酮室、二水平東翼永久避難酮室。井下安裝KT190型應急廣播系統。

　　5.勞動(dòng)組織

　　礦井現有職工3356人，用工形式為合同制。勞動(dòng)組織為“四六制”和“三八制”。采煤三區35003綜放工作面實(shí)行“三八制”，夜班23時(shí)?7時(shí)，早班7時(shí)?15時(shí)，中班15時(shí)?23時(shí)。35003綜放工作面超前300m位置設置防沖限員管理站，實(shí)行限員區管理，限員人數不超過(guò)16人。

　　6.安全生產(chǎn)管理

　　礦井制定了安全生產(chǎn)規章制度，設置了安全生產(chǎn)管理機構，配備了專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。礦井設置通防副總工程師(代理)1名，成立通防科和通防一區、通防二區。通防科在冊9人，設副科長(cháng)2人，其中1名主持工作，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員5人;通防工區在冊98人，其中取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)51人。

　　7.應急管理

　　礦井成立了以礦長(cháng)為組長(cháng)的應急管理領(lǐng)導機構，制定了應急管理制度，編制了《梁寶寺能源有限責任公司生產(chǎn)安全事故應急預案》，制定了2019-2021年應急演練規劃及年度應急演練計劃。2020年5月20日組織開(kāi)展了礦井水害事故及災害天氣應急撤人演練。礦井與肥礦集團礦山救護大隊簽訂了救護協(xié)議，由駐梁寶寺煤礦救護中隊承擔應急救援和技術(shù)服務(wù)。礦井與濟寧醫學(xué)院附屬醫院簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，礦內設醫務(wù)室。

　　二、事故區域基本情況

　　(一)35000采區概況

　　35000采區位于北工業(yè)廣場(chǎng)東部，上山采區，單翼布置。采區西南至3400、3600采區邊界線(xiàn)，東南至3300采區邊界線(xiàn)，東北至DF321斷層，西北為實(shí)體煤。采區走向長(cháng)度660～1020m，傾斜長(cháng)度2550～2880m，面積2.55km2，開(kāi)采標高-840～-1010m，開(kāi)采3煤層，采區可采儲量1147.2萬(wàn)噸。采區設計布置4個(gè)采煤工作面：35001工作面、35002工作面為條帶工作面，已開(kāi)采完畢，35003工作面正在生產(chǎn)，35004工作面軌道順槽正在掘進(jìn)。

　　事故發(fā)生時(shí)，35000采區共有1個(gè)采煤工作面和1個(gè)掘進(jìn)工作面，分別為35003綜放工作面、35004軌道順槽綜掘工作面。

　　(二)35003綜放工作面概況

　　1.工作面基本情況

　　35003綜放工作面為-1020m水平35000采區的第3個(gè)工作面，位于35000采區中部(見(jiàn)圖1)。

　　35003綜放工作面走向長(cháng)度1023m，傾斜長(cháng)度214.5m，開(kāi)采3煤層賦存較穩定，煤層厚度4.1-4.7m，平均6.6m，煤層傾角2?9°，平均4°，煤層結構較簡(jiǎn)單。煤層直接頂為粉砂巖厚9.9m，老頂為砂巖厚5.5m，直接底為粉砂巖厚3.6m。

　　圖1：35003綜放工作面平面圖35003綜放工作面原設計為條帶開(kāi)采，設計布置軌道順槽和皮帶順槽，均采用錨網(wǎng)索加W鋼帶支護。因村莊搬遷后不再留設村莊保護煤柱，對35003綜放工作面進(jìn)行了設計修改，補打了軌道順槽，原來(lái)的皮帶順槽變?yōu)橹虚g巷，原來(lái)軌道順槽變?yōu)槠ы槻邸?5003綜放工作面皮帶順槽、軌道順槽和中間巷均為矩形斷面，凈寬4.4m，凈高3.6m，凈斷面15.84m2，沿煤層底板掘進(jìn)。頂板采用高強錨桿、W鋼帶、金屬網(wǎng)、錨索聯(lián)合支護。幫部采用高強錨桿、W鋼帶、高分子塑料網(wǎng)、錨索聯(lián)合支護。

　　工作面沖擊危險性整體評價(jià)為中等沖擊，2018年12月開(kāi)始推采，事故發(fā)生時(shí)已推采770m，正處于強沖擊危險區域。工作面揭露中間巷前，中間巷內超前420m打設2排錨索梁，間距0.8m，排距1.6m，并間隔每10m砌筑長(cháng)5m、寬2m矸石垛加強支護。

　　2.開(kāi)采條件

　　工作面瓦斯絕對涌出量1.97m3/min，二氧化碳絕對涌出0.96m3/min。煤塵爆炸指數46.86%，具有爆炸危險性。煤層屬Ⅱ類(lèi)自燃煤層，最短自然發(fā)火期為54天。

　　3.開(kāi)采工藝

　　35003綜放工作面采用綜采放頂煤開(kāi)采工藝，選用MGTY400/930-3.3D型雙滾簡(jiǎn)電牽引采煤機，雙向割煤，前滾筒割頂煤，后滾筒割底煤，采高3.0m，截深0.8m，循環(huán)進(jìn)尺0.8m，一采一放，采放比1：1.2。

　　工作面共安裝146組液壓支架，其中ZF10000/19/36D型低位放頂煤支架140架，ZFG10000/22/38D型放頂煤端頭支架6架。在146組液壓支架中，62組為2012年投入使用，84組為2014年投入使用。軌道順槽超前150m采用雙排ZQL4000/20.6/45型單元支架加強支護，單元支架間距4.5m，共計68組。皮帶順槽超前120m加強支護，沿巷道斷面采用4.0m長(cháng)π型鋼梁、單體液壓支柱支護，一梁三柱，π型鋼梁間距0.8m;人行道側沿卷道走向使用32組ZQL4000/20.6/45型單元支架加強支護，單元支架間距3.75m。

　　工作面前、后運輸機均選用SGZ800/800型刮板輸送機。皮帶順槽內選用SZZ800/250型橋式轉載機，PLM2000型錘式破碎機。轉載機外共安設3部帶式輸送機，第1部安裝在二朕巷口以外的回風(fēng)巷，由運偷工區負責管理;第2部安裝在二聯(lián)巷，第3部安裝在皮帶順槽，均由采煤三區負責管理。

　　4.“一通三防”

　　(1)通風(fēng)

　　35003綜放工作面采用“一進(jìn)兩回”全風(fēng)壓通風(fēng)，皮帶順槽進(jìn)風(fēng)，軌道順槽和中間巷回風(fēng)，設計風(fēng)量1319m3/min，8月上旬通風(fēng)旬報表顯示實(shí)際風(fēng)量為皮帶順槽進(jìn)風(fēng)1525m3/min，軌道順糟回風(fēng)1349m3/min，中間巷回風(fēng)222m3/min。

　　(2)瓦斯檢查

　　每班檢查2次瓦斯，檢查地點(diǎn)為工作面進(jìn)風(fēng)流、工作血風(fēng)流、工作面回風(fēng)隅角、工作面回風(fēng)流，檢查內容為甲烷、一氧化碳、二氧化碳濃度。

　　(3)安全監控

　　工作面安裝6臺甲烷傳感器，4臺一氧化碳傳感器，3臺煙霧傳感器，2臺溫度傳感器，1臺粉塵濃度傳感器。

　　(4)防滅火

　　工作面推采期間在軌道順槽敷設束管檢測回風(fēng)隅角及采空區有害氣體，定期對采空區氣體取樣分析。采用埋管注漿、注氮防治采空區自然發(fā)火。

　　(5)防塵

　　工作面設計推采前采用長(cháng)鉆孔動(dòng)壓注水與靜壓注水相結合的方式進(jìn)行煤層注水，提前濕潤煤體。

　　工作面作業(yè)規程規定割煤時(shí)使用采煤機內外噴霧、架間噴霧、放煤噴霧、各轉載點(diǎn)噴霧、上下順槽風(fēng)流凈化水幕進(jìn)行降塵;回風(fēng)順槽每天沖刷1次，進(jìn)風(fēng)順槽每三天沖刷1次，轉載點(diǎn)前后20m范圍每班沖刷2次，工作面、支架及其它部位每班沖刷2次。兩順槽距工作血150m處各安裝1組隔爆水棚，向外每隔200m設1組。

　　5.沖擊地壓防治

　　礦井配備1套SOS微震監測系統對全礦井進(jìn)行微震監測。35003綜放工作而安裝1套KJ550二代應力在線(xiàn)監測系統。工作而實(shí)施大直徑鉆孔卸壓施工，孔深20m，鉆孔直徑150mm，孔間距1.2m。在工作面兩順槽超前300m處設限員管理站，限員區內不超16人。

　　三、事故經(jīng)過(guò)和應急救援過(guò)程

　　(一)事故經(jīng)過(guò)

　　8月19日21時(shí)30分，采煤三區值班技術(shù)員楊某委組織召開(kāi)夜班班前會(huì )，安排工作并強調有關(guān)注意事項。當班是生產(chǎn)班，出勤19人，分別是：副區長(cháng)路某貞負責跟班;班長(cháng)李某鋒負責人員分工、組織生產(chǎn);劉某金、某新負責開(kāi)采煤機割煤;驗收員李某洋負責工作量驗收;副班長(cháng)郭某亮，采煤工孫某臣、某坡、丁某華，支架工彭某升、王某朋、白某振、某省在工作面負責操作支架、放煤等工作;刮板輸送機司機鹿某清操作工作面刮板輸送機，采煤工盧某方在轉裁機排水點(diǎn)排水，帶式輸送機司機徐某會(huì )在皮帶順槽操作第3部帶式輸送機，某龍在二聯(lián)巷操作第2部帶式輸送機，泵工高某軍和電工李某民在工作面外液壓泵站處負責維護供液和機電巡查。另外，運輸工區某城在35000采區皮帶集中巷口操作第1部帶式輸送機，安監員某軍負責當班工作面安全巡查。

　　19日23時(shí)30分，當班人員陸續到達工作面。20日0時(shí)，采煤機從110#液壓支架向刮板輸送機機尾方向割煤，割至機尾后回頭向機頭方向割煤。3時(shí)，因35000采區集中運輸巷第1部帶式輸送機故障，運輸工區維修，采煤機停機。5時(shí)55分，采煤機恢復割煤，安監員某軍離開(kāi)工作面進(jìn)入皮帶順槽。約6時(shí)26分，當某軍走到第3部帶式輸送機機頭三岔口外20m時(shí)，感覺(jué)一股風(fēng)流從工作面吹過(guò)來(lái)，判斷面上可能出事了，往外趕到液壓泵站用語(yǔ)音廣播向工作面呼叫，刮板輸送機司機鹿某清回答說(shuō)面上出事了。某軍立即回工作面查看，走到第3部帶式輸送機機尾附近，遇到從工作面出來(lái)的鹿某清、郭某亮、丁某華，3人頭發(fā)燒焦，臉上黢黑，皮膚燒傷起皮。某軍又往里走，到轉載機處發(fā)現盧某方趴倒在排水點(diǎn)底板處，某軍將其扶起靠在巷幫，繼續向工作面查看，到刮板輸送機機頭，看到工作面內煤塵飛揚，能見(jiàn)度低。6時(shí)36分，某軍用防爆手機向安監處匯報工作面出事了，抓緊派人下井救人。

　　事故發(fā)生時(shí)35003綜放工作面區域共21人，徐某會(huì )、高某軍、李某民、某龍、某城5人在防沖限員站以外各崗點(diǎn)，某軍走出了防沖限員站，其余15人在限員站以里工作面區域(見(jiàn)圖2)。

　　圖2：事故現場(chǎng)圖

　　(二)事故救援過(guò)程

　　1.現場(chǎng)人員自救互救

　　事故發(fā)生后，某軍從皮帶順槽進(jìn)入工作面，發(fā)現煤塵較大，能見(jiàn)度低，一氧化碳便攜儀報瞥。某軍從1#支架向刮板輸送機機尾方向搜尋，在33#支架處發(fā)現某省，在42#支架處發(fā)現王某朋。隨后，某軍通過(guò)喊話(huà)器通知泵站人員向調度室打電話(huà)請求救援，繼續搜尋至65#支架處發(fā)現某新、路某貞。某軍走到中間巷附近，由于佩戴的自救器鼻夾脫落，隨即返回到30#支架處，用喊話(huà)器通知泵站人員催促調度室增加救援人員，這時(shí)李某民和高某軍從泵站進(jìn)來(lái)將某省救出。某軍走出工作面，在第3部帶式輸送機中間位置，遇見(jiàn)就近趕來(lái)救援的掘進(jìn)五區人員，安排他們用錨桿和金屬網(wǎng)制作臨時(shí)擔架進(jìn)去救人。至8時(shí)6分工作面共有14名傷員被救離現場(chǎng)。另外，運輸工區早班輸送機司機王憲鎮6時(shí)40分到35003綜放工作面第1部帶式輸送機機頭處交接班，發(fā)現某城在機頭前2m處趴著(zhù)，隨即把某城拖到新鮮風(fēng)流中。王某鎮電話(huà)向運輸工區副區長(cháng)王某富匯報情況，王某富帶人趕到現場(chǎng)將某城救出，9時(shí)升井。

　　2.救護隊救援

　　8月20日6時(shí)36分，礦調度室接事故報告后立即通知肥礦集團救護大隊駐梁寶寺礦中隊。7時(shí)17分，值班中隊長(cháng)張某強帶領(lǐng)一小隊9人下井偵察搜救。8時(shí)17分，教護隊在工作面105#液壓支架處找到最后一名遇險人員孫某臣。9時(shí)20分，應急救援指揮部安排3組救護隊員再次對事故區域全面搜救，確認16名遇險人員全部升井，11時(shí)15分救援結束。

　　(三)事故報告情況

　　6時(shí)30分，35003綜放工作面泵工高某軍電話(huà)向采煤三區黨支部副書(shū)記趙某匯報：“在泵站感到面上吹來(lái)一股氣流，不知道里面出了什么事?！?/p>

　　6時(shí)36分，安監員某軍向礦安監處報告事故。

　　6時(shí)36分，趙某向礦調度室報告：“35003綜放工作面采煤機電纜爆了并有沖擊波，現場(chǎng)有人員受傷?！?/p>

　　6時(shí)42分，調度室調度員丁某雷電話(huà)向采煤副總經(jīng)理某偉、生產(chǎn)副總經(jīng)理李某順、調度室主任姚某德、安全礦長(cháng)寧某進(jìn)報告事故。

　　7時(shí)00分，丁某雷電話(huà)報告梁寶寺煤礦董事長(cháng)王某富。

　　7時(shí)05分，礦調度室向肥礦集團報告。

　　7時(shí)23分，肥礦集團向山東能源集團報告。

　　8時(shí)23分，山東能源集團向山東省能源局報告。

　　8時(shí)34分，肥礦集團向魯中監察分局報告。

　　8時(shí)35分，山東能源集團向山東煤礦安監局報告。

　　8時(shí)44分，礦調度室向濟寧市能源局報告。

　　8時(shí)50分，礦調度室向濟寧市應急管理局報告。

　　梁寶寺煤礦沒(méi)有按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規定時(shí)限向有關(guān)安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和煤礦安全監察機構報告事故情況，屬于遲報。

　　(四)事故人員傷亡及善后處理情況

　　事故共造成7人死亡，9人受傷。肥礦集團及梁寶寺煤礦開(kāi)展遇難者家屬安撫和賠償工作，8月29日，遇難礦工善后事宜已按相關(guān)規定處理完畢。

　　四、事故現場(chǎng)勘查及基本要素認定

　　(一)事故現場(chǎng)勘查情況

　　1.35003綜放工作面順槽

　　皮帶順槽、軌道順槽巷道無(wú)變形，支護狀況良好，隔爆水棚吊掛完整，超前支護正常，無(wú)過(guò)火現象，各種牌板、線(xiàn)纜無(wú)受沖擊跡象。

　　2.35003綜放工作面

　　工作面1"?55"液壓支架有過(guò)火跡象，受爆炸沖擊波影響較小，主要表現為：支架支護完好，管線(xiàn)吊掛完好，管線(xiàn)塑料扎帶受高溫變形。55"?146"液壓支架有過(guò)火現象，支架行人道照明電纜有過(guò)火燒焦及高溫熔化現象，刮板輸送機機尾擋風(fēng)簾有燒焦現象，其中60"?65"支架前立柱背風(fēng)側有明顯粉塵粘結，81"?85"支架前立柱迎風(fēng)側有明顯粉塵粘結，中間巷巷口對應的工作而70"附近支架立柱上有大量粉塵粘站。工作面共有8組液壓支架立柱損壞，經(jīng)核實(shí)為事故前損壞，正準備維修更換立柱。

　　3.35003綜放工作面中間巷

　　中間巷底板高出工作面刮板輸送機刮板槽1.2m左右。中間巷以里5m處砰石垛接頂未坍塌，砰石垛高2m、寬2m、長(cháng)5m，右側距幫約有0.5m空間。中間巷巷口有錨桿、鋼帶等支護材料，裸露兩根錨桿有摩擦磨損及切割斷裂痕跡(見(jiàn)圖3)。

　　圖3：中間巷巷口的錨桿、鋼帶4.采煤機

　　采煤機前滾筒在工作面中間巷巷口中部，外露部分有7處損壞截齒座和截齒;后滾筒在溜尾方向距中間巷10m處，后滾筒上纏繞有錨索(見(jiàn)圖4)。

　　圖4：采煤機后滾筒(二)事故基本要素認定

　　1.事故發(fā)生時(shí)間

　　根據35003綜放工作面第3部帶式輸距機視頻監控與礦井安全監控系統認定：事故發(fā)生時(shí)間為8月20日6時(shí)25分。

　　2.事故地點(diǎn)認定

　　根據現場(chǎng)勘查，綜合分析認定：事故發(fā)生地點(diǎn)位于35003綜放工作面與中間巷交岔口位置。

　　3.爆炸物認定

　　根據現場(chǎng)勘查、取樣檢驗，綜合分析認定：爆炸物為中間巷松軟煤體揚起的煤塵(懸浮塵)。

　　4.爆炸火源認定

　　根據現場(chǎng)勘查、資料分析、調查詢(xún)問(wèn)，綜合分析認定：火源為采煤機截割過(guò)程中滾筒截齒與中間巷金屬支護材料(錨桿、錨索、鋼帶)機械摩擦產(chǎn)生的火花。

　　(三)事故類(lèi)別

　　經(jīng)綜合分析認定：此次事故是一起煤塵爆炸事故。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　根據現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家論證、調查取證及綜合分析，對造成這次事故的原因分析認定如下：

　　(一)事故直接原因

　　35003綜放工作面采煤機截割過(guò)程中滾筒截齒與中間巷金屬支護材料(錨桿、錨索、鋼帶)機械摩擦產(chǎn)生的火花引燃截割中間巷松軟煤體揚起的煤塵(懸浮塵)導致煤塵爆炸。

　　(二)事故間接原因

　　1.現場(chǎng)管理不到位

　　(1)安全措施不落實(shí)。事故當班現場(chǎng)作業(yè)人員未按規程措施要求及時(shí)拆除巷道錨桿盤(pán)、鋼帶和錨索索具，也未及時(shí)拆除纏繞在采煤機滾筒的錨索，滾筒帶動(dòng)纏繞的錨索旋轉導致?lián)P塵增加并產(chǎn)生火花。

　　(2)綜合防塵措施落實(shí)不到位。未嚴格按《梁寶寺能源有限責任公司2020年度綜合防塵措施》進(jìn)行綜合防生，采煤機內噴霧堵塞未及時(shí)處理，推采過(guò)程中支架間噴霧、放頂煤噴霧不正常使用。未按設計進(jìn)行煤層注水。

　　(3)采煤機司機無(wú)證上崗。事故當班安排未取得采煤機司機特種作業(yè)操作證的人員操作采煤機。

　　(4)現場(chǎng)安全管理不嚴。管理人員未制止現場(chǎng)人員不按規程措施作業(yè)行為，對現場(chǎng)防塵技術(shù)措施不落實(shí)監督管理不到位。

　　2.安全風(fēng)險管控、隱患排查治理不到位

　　(1)安全風(fēng)險管控不到位。35003綜放工作而因村莊壓煤搬遷，變更設計后工作面形成1條中間巷，梁寶寺煤礦辨識出工作面過(guò)中間卷煤塵爆炸風(fēng)險后，管控措施針對性不強，沒(méi)有對中間巷巷口因壓力變化底煤變軟的危害進(jìn)行分析、評估;管控措施落實(shí)不到位，割煤前沒(méi)有及時(shí)拆除中間悲兩幫的托盤(pán)、鋼帶、金屬網(wǎng)等支護材料。

　　(2)隱患排查治理不力。3煤層煤塵爆炸性指數為46.86%，具有強爆炸性，事故調查時(shí)發(fā)現礦井綜合防塵方面存在隱患較多，但礦井隱患排查時(shí)沒(méi)有將綜合防塵類(lèi)隱忠作為排查重點(diǎn)，《梁寶寺煤礦2020年1?8月隱患排查治理清單》中，1?8月礦井排查治理安全隱患210條，沒(méi)有綜合防塵方面的安全隱患。

　　(3)開(kāi)展專(zhuān)項整治不到位。截止到事故發(fā)生時(shí)，煤礦開(kāi)展的安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)中，僅排查出一般性問(wèn)題隱患28條，沒(méi)有形成問(wèn)題隱患和制度措施兩個(gè)清單，也沒(méi)有排查出重大隱患和突出問(wèn)題。

　　3.技術(shù)管理不到位

　　編制35003綜放工作面作業(yè)規程時(shí)，未考慮中間巷因素，揭露中間巷后，未及時(shí)修改作業(yè)規程，未對通風(fēng)、防塵等相關(guān)內容進(jìn)行補充完善。安全技術(shù)措施審查不嚴格，《梁寶寺能源有限責任公司2020年度綜合防塵措施》缺少審批意見(jiàn)。梁寶寺煤礦技術(shù)管理部門(mén)對規程措施在現場(chǎng)落實(shí)情況監督管理不到位。

　　4.生產(chǎn)組織不合理

　　現場(chǎng)設備者化、故障率高、維修量大。當班進(jìn)行更換液壓支架立柱、維修皮帶工作用時(shí)達3小時(shí)，影響生產(chǎn)進(jìn)度，為趕進(jìn)度交接班前半小時(shí)仍在進(jìn)行割煤作業(yè)，影響正常交接班。

　　5.安全監督管理不到位

　　礦井安全生產(chǎn)監督管理人員對現場(chǎng)安全措施不落實(shí)，防塵管理不到位，特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，安全風(fēng)險管控、隱患排查治理不到位，生產(chǎn)組織不合理等問(wèn)題管理、監督不力。

　　6.安全教育培訓不到位

　　采煤機司機配備數量不足，事故當班人員均無(wú)采煤機特種作業(yè)操作證。對全員培訓考核不合格的井下個(gè)別采煤作業(yè)人員未進(jìn)行再培訓，現場(chǎng)作業(yè)人員及安全管理人員對煤塵爆炸的危險性認識不足，對現場(chǎng)采煤機割煤時(shí)產(chǎn)生火花問(wèn)題長(cháng)期不重視。

　　7.肥礦集團監督管理不到位

　　肥礦集團對梁寶寺煤礦現場(chǎng)管理、技術(shù)管理、安全監督管理、安全教育培訓、安全風(fēng)險管控隱患排查治理不到位及生產(chǎn)組織不合理等問(wèn)題失察。肥礦集團安全生產(chǎn)包保組工作失察，也未發(fā)現或糾正梁寶寺煤礦存在的問(wèn)題和隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查分析認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、責任劃分及處理意見(jiàn)

　　(一)事故調查蛆對事故有關(guān)責任人員的責任認定及紀委監委追責工作的處理意見(jiàn)(17人)

　　梁寶寺煤礦2名相關(guān)責任人在事故中死亡，免于追究責任。建議給予梁寶寺煤礦、肥礦集團等17名相關(guān)責任人黨紀政務(wù)處分。

　　(二)對事故有關(guān)責任單位的責任認定及處理處罰建議

　　1.事故單位

　　梁寶寺煤礦對該起事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，建議對梁寶寺煤礦罰款100萬(wàn)元;對于事故遲報，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第一項之規定，建議對梁寶寺煤礦給予瞥告，并處罰款15萬(wàn)元。建議合并給予警告，并處罰款115萬(wàn)元。

　　2.有關(guān)個(gè)人

　　王某富，梁寶寺煤礦黨委書(shū)記、董事長(cháng)、法定代表人。對該起事故負有主要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，建議對王某富處18.52萬(wàn)元的罰款;對事故遲報負有直接責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款之規定，建議對王某富處27.78萬(wàn)元的罰款。建議合并給予罰款46.3萬(wàn)元。

　　3.其他處理建議

　　肥礦集團對梁寶寺煤礦安全生產(chǎn)工作監督管理不到位，建議責成肥礦集團向山東能源集團作出深刻檢查。

　　七、事故防范措施及建議

　　1.提高政治站位，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。肥礦集團和梁寶寺煤礦要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，牢固樹(shù)立“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，強化底線(xiàn)思維和紅線(xiàn)意識，始終把礦工生命安全放在首位。要深刻汲取事故教訓，舉一反三，清醒認識安全生產(chǎn)嚴峻形勢，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，從思想根源剖析事故發(fā)生的深層次原因，制定有針對性的硬措施，徹底扭轉安全生產(chǎn)被動(dòng)局面，堅決杜絕各類(lèi)事故再次發(fā)生。

　　2.優(yōu)化開(kāi)拓布局，合理均衡生產(chǎn)。肥礦集團要組織梁寶寺煤礦從礦井設計、開(kāi)拓布局、卷道布置、支護體系等關(guān)鍵環(huán)節入手，進(jìn)一步優(yōu)化開(kāi)拓開(kāi)采方案，合理布置采場(chǎng)，科學(xué)劃定“禁采區”“緩采區”和“可采區”。加強礦井中長(cháng)期采掘接續規劃管理，取消中間巷、聯(lián)絡(luò )巷布置，避免采掘地點(diǎn)不合理集中。嚴格作業(yè)規程和技術(shù)措施的編寫(xiě)和審批，加強監督檢查，確保規程措施在現場(chǎng)落實(shí)到位。

　　3.加強“一通三防”管理，確保防塵措施落實(shí)到位。梁寶寺煤礦要切實(shí)加強回采工作面煤層注水管理，提高施工措施的針對性，嚴格注水孔驗收和注水效果檢驗。樹(shù)牢“瓦斯零超限”理念，加強工作面回風(fēng)隅角、停采線(xiàn)、高冒點(diǎn)、沿空煤柱、工作面架間頂煤破碎點(diǎn)等重點(diǎn)區域的瓦斯防治。加強對采煤機內外噴霧、綜采支架移架與放頂煤噴霧裝置的檢查維護，確保正常使用。定朔對回采工作面及順槽巷道進(jìn)行沖刷滅塵，從源頭上降低粉塵產(chǎn)生。

　　4.強化災害治理，提高防災治災能力。梁寶寺煤礦要針對礦井災害威脅嚴重實(shí)際，健全完善技術(shù)管理休系，配足配強專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量。進(jìn)一步分析總結沖擊地壓發(fā)生的機理，豐富沖擊地壓治理的手段，嚴格落實(shí)沖擊地壓防治“三限三強”“一礦兩面三刀”“9、16區域限員管理”等規定，做到低應力開(kāi)采、均能量生產(chǎn)。加強地質(zhì)勘查工作，積極采取物探新技術(shù)，摸清采掘作業(yè)地點(diǎn)地質(zhì)構造情況，及時(shí)消除水害隱患。優(yōu)化井下輔助運輸系統，減少運輸環(huán)節，減輕職工勞動(dòng)強度。

　　5.突出源頭防控，有效防控風(fēng)險治理隱患。梁寶寺煤礦要完善風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙防機制建設，細化工作措施，規范系統運行，做到真使用真見(jiàn)效。扎實(shí)開(kāi)展煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，重新制定問(wèn)題隱患和制度措施“兩個(gè)清單”，有效管控治理風(fēng)險隱患，從根本上夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎，確保安全生產(chǎn)。肥礦集團要明晰業(yè)務(wù)部門(mén)職責，落實(shí)包保責任，及時(shí)掌握所屬煤礦的生產(chǎn)作業(yè)狀態(tài)，強化現場(chǎng)監督檢查，及時(shí)全面徹底地排查所屬煤礦各類(lèi)安全生產(chǎn)隱患，強化安全措施落實(shí)，及時(shí)堵塞各環(huán)節安全漏洞。

　　6.堅持強基固本，加強安全教育培訓工作。梁寶寺煤礦要認真做好全員培訓工作，強化全員安全培訓質(zhì)量和效果，重點(diǎn)學(xué)習黨的安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規和新技術(shù)新裝備，確保從業(yè)人員具備必要崗位知識和專(zhuān)業(yè)技能，嚴禁未經(jīng)培訓或者培訓不合格人員下井作業(yè)。認真開(kāi)展特種作業(yè)人員持證情況大排查，確保所有特種作業(yè)人員持證上崗。強化警示教育，提升從業(yè)人員安全“紅線(xiàn)”意識，增強風(fēng)險辨識、自?；ケＤ芰?，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，從源頭上提高從業(yè)人員的遵章守規意識。

　　7.全力保障安全投入，堅決實(shí)現智能化開(kāi)采。梁寶寺煤礦要切實(shí)轉變觀(guān)念，樹(shù)立“無(wú)人則安、少人則安”的理念，加大安全投入，堅定不移實(shí)施裝備技術(shù)升級，提高設備可靠性、完好率，按設計要求實(shí)施智能，化開(kāi)采。肥礦集團要結合煤礦生產(chǎn)接續現狀，加大對所屬煤礦沖擊地壓、機電運輸、采掘設備、“一通三防”設施等方面的投入力度，為所屬礦井安全高效開(kāi)采提供有力保障。