2016年1月26日早7時(shí)左右，濟南市歷下區濼源大街與西雙龍街交叉口，濟南市市政工程有限公司在組織地下電力管溝內清掃作業(yè)時(shí)發(fā)生一起中毒死亡事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，要求做好事故處理，扎實(shí)做好善后工作；依法依規開(kāi)展事故調查，嚴肅處理事故責任單位及相關(guān)責任人員，深刻剖析事故原因，舉一反三，吸取教訓，制定針對性整改措施，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作,嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，2016年1月28日，濟南市政府批準成立了由市安監局、監察局、公安局、總工會(huì )、市政公用局和歷下區政府有關(guān)領(lǐng)導和人員組成的濟南市市政工程有限公司濼源大街“1·26”較大中毒事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，開(kāi)展事故調查工作。邀請濟南市人民檢察院派員參加，事故調查組聘請有關(guān)專(zhuān)家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認真開(kāi)展勘驗取證和談話(huà)問(wèn)詢(xún)，運用科學(xué)手段分析論證，組織專(zhuān)家進(jìn)行仿真模擬實(shí)驗，還原事發(fā)時(shí)的過(guò)程，錄取觀(guān)測數據，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范及整改措施建議，現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故企業(yè)情況

施工單位：濟南市市政工程有限公司，統一社會(huì )信用代碼91370100553741845Q；住所：濟南市高新區穎秀路2766附屬辦公樓5樓；法定代表人：周亞軍；注冊資本：壹億叁仟萬(wàn)元整；成立日期：2010年07月09日；營(yíng)業(yè)執照經(jīng)營(yíng)范圍：市政建設工程、橋梁工程、公路工程、土石方工程、拆除工程(不含爆破)施工；招投標代理；國內勞務(wù)派遣；普通機械設備的租賃；貨物進(jìn)出口(法律、行政法規禁止的項目除外；法律、行政法規限制的項目取得專(zhuān)項許可后方可經(jīng)營(yíng))。該企業(yè)具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》(市政公用工程施工總承包壹級)，證書(shū)編號：A1104037010165－6/6?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：(魯)JZ安許可證字〔2011〕01－0046；許可范圍：建筑施工(市政公用)；有效期：2014年8月6日至2017年8月6日。

(二)事故工程概況

1.工程基本情況：該工程為濼源大街新建電力溝工程，位于濼源大街南側副道地下2.5米處，從歷山路至桿石橋，全長(cháng)約3200米。結構形式為1.6*1.7及1.2*1.7鋼筋混凝土電纜溝，橫穿采用涂塑鋼管。另：本工程需在趵南路和南門(mén)大街下敷設，采用D2000頂管施工，長(cháng)約700米。

2.工程施工情況：該工程于2013年11月開(kāi)工，2015年6月施工完畢，11月20日竣工驗收。濟南市市政工程有限公司于2015年11月24日承接該工程后期維護保養。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2016年1月25日下午2時(shí)左右，濟南市市政工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市政公司)項目經(jīng)理李鵬，通過(guò)電話(huà)聯(lián)系到平時(shí)合作的勞務(wù)隊伍負責人，要求其派人對電力管溝進(jìn)行清理維護作業(yè)，并按規定程序上報了工程作業(yè)申請。當日下午市政公司安全辦主任曹麗與孔融到現場(chǎng)進(jìn)行了氣體檢測，經(jīng)檢測氧氣濃度值20%，在合格范圍內，無(wú)有毒氣體，依據公司管理規定給項目部簽發(fā)了窨井施工作業(yè)證。

當日晚8時(shí)左右，勞務(wù)隊伍現場(chǎng)負責人王路路帶上汽油發(fā)電機與抽水泵等工具，與施工人員劉廣祿(勞務(wù)隊伍技術(shù)負責人)、吳善君、解慶華、丁連海、孫廣坡分乘兩輛車(chē)到達濼源大街與趵突泉南路路口西南角，與市政公司技術(shù)員周默和技術(shù)測量員隋守超會(huì )合，進(jìn)行電力管溝清理作業(yè)。周默帶領(lǐng)王路路及其他人員查看了現場(chǎng)，對如何作業(yè)以及交通封閉、警示、監護等注意事項進(jìn)行了口頭安全技術(shù)交底，明確交代了現場(chǎng)接電、清掃及排放積水的位置，周默交底完成后離開(kāi)現場(chǎng)，留下隋守超、王路路、劉廣祿、吳善君、解慶華、丁連海、孫廣坡現場(chǎng)具體實(shí)施。

施工人員為了施工方便，棄用外接電源，改用汽油發(fā)電機提供動(dòng)力。因隨車(chē)攜帶的發(fā)電機較大，無(wú)法放入到電力管溝檢查井下，王路路又與吳善君回到二環(huán)西路工地換了較小的發(fā)電機，返回到濼源大街工地(吳善君因其它事，未返回)。當時(shí)路面上車(chē)輛行人較多(此處為車(chē)輛右轉彎車(chē)道)，現場(chǎng)工人等到晚11時(shí)多開(kāi)始作業(yè)，孫廣坡和丁連海下到電力管溝內，解慶華用繩子把發(fā)電機等工具放到井底后，也下到井下施工。約半小時(shí)后，留在地面監護的王路路、劉廣祿、隋守超三人在劉廣祿的建議下，先后離開(kāi)了施工現場(chǎng)，離開(kāi)時(shí)王路路關(guān)上了檢查井井蓋。26日凌晨1時(shí)左右，王路路、劉廣祿分別與解慶華通電話(huà)問(wèn)詢(xún)電力管溝內情況，解慶華電話(huà)里說(shuō)一切正常。早7時(shí)左右，劉廣祿給解慶華打手機，這時(shí)無(wú)人接聽(tīng)，感覺(jué)可能出了事，就給王路路打電話(huà)告知，在路上又撥打120電話(huà)求救。

2.事故救援及善后情況：王路路8時(shí)左右趕到現場(chǎng)，打開(kāi)檢查井蓋，發(fā)現解慶華和丁連海兩個(gè)人在井口附近，解慶華靠溝壁坐著(zhù)，丁連海半躺在墻角位置，孫廣坡躺在距離檢查井底部西邊十米左右的地方，王路路把丁連海放平進(jìn)行按壓胸部搶救，路上行人發(fā)現并報警。

李鵬接到電話(huà)，得知在濼源大街電力管溝內作業(yè)的三名人員中毒，李鵬通知周默、隋守超，趕往現場(chǎng)并上報公司。劉廣祿與110警察、120救援人員先后來(lái)到事故現場(chǎng)，把三人放到救護車(chē)上，經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，濟南市市政工程有限公司立即上報行業(yè)主管部門(mén)。接到事故報告后，省建設廳，市安監局、市政公用事業(yè)局、歷下區政府，歷下區安監局及街道辦事處、派出所等政府和單位領(lǐng)導相繼趕到，了解事故發(fā)生相關(guān)情況，分析事故成因，要求事故企業(yè)全力配合當地政府做好死者善后和家屬安撫工作，保持社會(huì )穩定，防止類(lèi)似事故發(fā)生。嚴密組織開(kāi)展遇難者家屬的接待、心理疏導、賠付等工作。至2月1日，善后處理工作已結束，社會(huì )輿情平穩。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

操作人員違反有限空間作業(yè)安全管理規定，違規在地下管溝內使用燃油發(fā)電機，汽油燃燒不充分，形成局部一氧化碳濃度過(guò)高，致使管溝內作業(yè)人員中毒。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)勞務(wù)隊伍負責人違反操作規程，關(guān)閉檢查井井蓋，致使管溝內空氣流通不暢，人員出入受阻；勞務(wù)隊伍現場(chǎng)負責人未按規定，監督管溝內作業(yè)人員正確佩戴和使用單位配發(fā)的勞保用品及報警儀器；現場(chǎng)管理人員違反勞動(dòng)紀律，擅自離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)，現場(chǎng)監護環(huán)節缺失。

2.市政公司安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)環(huán)節存在缺失，對勞務(wù)隊伍作業(yè)人員現場(chǎng)管理不到位，對違章操作未果斷制止，安全生產(chǎn)教育培訓缺失，公司有關(guān)管理人員對違章操作的行為失察。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，濟南市市政工程有限公司濼源大街 “1·26”較大中毒事故，是一起因違反操作規程、違反勞動(dòng)紀律、安全管理嚴重缺位導致的生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律、法規，對有關(guān)單位和人員的責任認定及處理建議如下：

(一)建議移交司法機關(guān)處理人員

1. 王路路，男，本次電力管溝清理作業(yè)勞務(wù)隊伍實(shí)際負責人，違反有限空間作業(yè)操作規程和公司安全管理規定，對作業(yè)人員不按規定佩帶和使用勞動(dòng)防護用品未預糾正；將燃油發(fā)電機放入管溝內清掃作業(yè)點(diǎn)使用；違規關(guān)閉管溝檢查井蓋；未留地面監護人員值守，擅自離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)，對事故發(fā)生負有直接責任。違反《安全生產(chǎn)法》第十四、九十三條規定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究法律責任。

2. 劉廣祿，男，勞務(wù)隊伍技術(shù)負責人，違反有限空間作業(yè)操作規程和公司安全管理規定，提議蓋上檢查井井蓋；未留地面監護人員值守；擅自離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)，對事故發(fā)生負有直接責任。違反《安全生產(chǎn)法》第十四、九十三條規定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究法律責任。

3. 隋守超，男，中共黨員，濟南市市政工程有限公司項目技術(shù)測量員，未認真履行崗位職責，未落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度，對現場(chǎng)作業(yè)人員違規作業(yè)、不按規定采取安全防護措施、違規在檢查井內使用燃油發(fā)電機、違規關(guān)閉檢查井井蓋均未進(jìn)行果斷有效制止，對事故發(fā)生負有直接責任。違反《安全生產(chǎn)法》第十四、九十三條規定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究法律責任。待司法機關(guān)作出處理后，按照黨員隸屬關(guān)系和干部管理權限，分別由紀檢機關(guān)、市政公司追究其黨紀政紀責任。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員

1.李鵬，男，中共預備黨員，濟南市市政工程有限公司工程項目經(jīng)理，負責工程項目全面工作，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度，未認真履行安全生產(chǎn)職責；對施工現場(chǎng)管理不到位；麻痹大意，對違章操作、違反勞動(dòng)紀律的行為失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反《安全生產(chǎn)法》第五、十八條規定，依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二項規定，按照干部管理權限，由任免部門(mén)給予撤職處分；根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》(2015)第三十五條之規定，取消其預備黨員資格。

2.劉付明，男，中共黨員，黨支部委員，濟南市市政工程有限公司副總經(jīng)理，分管工程施工與安全生產(chǎn)工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對所屬項目存在安全管理不到位，對違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行為失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》(2015)第二十九條之規定，建議給予嚴重警告處分。按照干部管理權限，由其任免部門(mén)根據企業(yè)的相關(guān)規定，給予相應的行政處分。

3.李江，男，中共黨員，黨支部副書(shū)記，濟南市市政工程有限公司副總經(jīng)理，分管工程施工，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對分管工程項目生產(chǎn)安全管理不到位；對違章操作、違反勞動(dòng)紀律的行為失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》(2015)第二十九條之規定，建議給予嚴重警告處分。按照干部管理權限，由其任免部門(mén)根據企業(yè)的相關(guān)規定，給予相應的行政處分。 

(三)相關(guān)人員、單位行政處罰及問(wèn)責建議

1.周亞軍，濟南市市政工程有限公司法定代表人，負責公司全面工作，對公司工程項目未嚴格管理，未嚴格履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。違反《安全生產(chǎn)法》第五、十八條規定，依據《安全生產(chǎn)法》第十四條、九十二條第二項規定，建議由濟南市安監局對其處164308元罰款；根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》(2015)第二十九條之規定，建議給予警告處分。按照干部管理權限，由其任免部門(mén)根據企業(yè)的相關(guān)規定，給予相應的行政處分。

2.濟南市市政工程有限公司，未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未嚴格落實(shí)公司安全管理規章制度，未對施工項目實(shí)施有效安全管理。違反《安全生產(chǎn)法》第四條規定，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項規定，建議由濟南市安監局對其處56萬(wàn)元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和地方政府及有關(guān)部門(mén)監管責任，舉一反三，嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

(一)強化政府監管，落實(shí)屬地責任。 各縣(市)區政府、各街鎮辦要深刻吸取此次事故教訓，認真履行屬地監管責任，全面分析轄區內涉及有限空間作業(yè)的安全形勢，全面摸排轄區內有限空間作業(yè)場(chǎng)所，對所有有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行登記造冊，做到一企一檔，一縣一冊，實(shí)行動(dòng)態(tài)有序監管，全面監督相關(guān)企業(yè)嚴格落實(shí)國家、省市有關(guān)法律法規和有限空間作業(yè)的規程規范。要層層落實(shí)各級安全監管責任，通過(guò)落實(shí)網(wǎng)格化、實(shí)名制管理要求和安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)，真正做到安全監管全覆蓋、無(wú)縫隙，確保轄區安全生產(chǎn)形勢穩定。

(二)嚴格履職盡責，強化行業(yè)安全監管。各級市政、建設等行業(yè)主管部門(mén)，要嚴格履行行業(yè)安全監管職責，認真分析總結近年來(lái)當地和省內外有關(guān)有限空間作業(yè)領(lǐng)域發(fā)生的事故和事故成因，深刻吸取事故教訓，研究提出預防有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故的技術(shù)措施和制度措施，監督行業(yè)企業(yè)完善有限空間作業(yè)工作流程和操作規程，從制度和技術(shù)層面保障有限空間作業(yè)安全。要加強對所屬行業(yè)企業(yè)涉及有限空間作業(yè)工程項目的監督檢查，重點(diǎn)查處制度措施、作業(yè)規范不落實(shí)和“三違”問(wèn)題。要督促所屬企業(yè)嚴密組織開(kāi)展隱患排查治理，嚴格落實(shí)國家關(guān)于《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》(總局第59號令)。要結合當前季節特點(diǎn)和全市正在開(kāi)展的《安全隱患大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)》和《企業(yè)主體責任落實(shí)情況專(zhuān)項執法檢查活動(dòng)》，對涉及有限空間作業(yè)的建設施工項目多頻次展開(kāi)全覆蓋、無(wú)縫隙的安全檢查，監督企業(yè)全面排查整改安全隱患，嚴防此類(lèi)事故發(fā)生。

(三)健全落實(shí)有限空間作業(yè)制度，嚴防類(lèi)似事故重復發(fā)生。企業(yè)是安全生產(chǎn)的責任主體，要建立健全有限空間作業(yè)安全責任制度，審批制度，作業(yè)現場(chǎng)安全管理制度，現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員安全教育培訓制度，完善有限空間作業(yè)安全操作規程。踏踏實(shí)實(shí)開(kāi)展有限空間作業(yè)培訓，確保從業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)的危險有害因素和安全防范措施，正確使用檢測儀器、勞動(dòng)防護用品，掌握緊急情況下的應急處置措施。濟南市市政工程有限公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實(shí)以法定代表人為核心的各級安全生產(chǎn)責任制，狠抓安全生產(chǎn)責任在施工現場(chǎng)、班組和崗位的末端落實(shí)。凡涉及有限空間作業(yè)活動(dòng)，作業(yè)前必須認真進(jìn)行作業(yè)環(huán)境評估，分析存在的危險有害因素，提出消除和控制各類(lèi)危害因素的措施，制定作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負責人批準后方可實(shí)施。要嚴格施工現場(chǎng)安全管理，規范員工安全生產(chǎn)行為，嚴防違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律問(wèn)題的發(fā)生。

濟南市市政工程有限公司濼源大街“1·26”較大中毒事故調查組

2016年3月24日