濟南槐蔭區陽(yáng)光100小區浙江南方智慧水務(wù)有限公司“8·4”較大中毒溺水事故調查報告
2017年8月4日上午12時(shí)許，浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟南辦事處售后維修人員，在濟南槐蔭區陽(yáng)光100國際新城五期污水提升池進(jìn)行水泵維修作業(yè)時(shí),發(fā)生一起3人中毒溺水死亡事故，直接經(jīng)濟損失約500余萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導做出重要批示，要求舉一反三，深刻汲取事故教訓，認真剖析事故原因，依法開(kāi)展事故調查，嚴肅處理事故責任單位及相關(guān)責任人員，制定有針對性的整改措施，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，濟南市政府于2017年8月7日批準成立由市安監局、監察局、公安局、總工會(huì )、城鄉水務(wù)局、住房保障和房產(chǎn)管理局和槐蔭區政府等單位派員組成的事故調查組，同時(shí)邀請市人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認真開(kāi)展勘驗取證和談話(huà)問(wèn)詢(xún)，簽于3名維修人員全部死亡，現場(chǎng)沒(méi)有任何監控設備。為此，調查組委托市環(huán)境監測中心還原事故現場(chǎng)采集氣體和水樣；聘請國家公安部、省公安廳專(zhuān)家運用科學(xué)手段對死亡原因多次分析論證，并按規定向市政府寫(xiě)出了延期報告。調查組最終查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員死亡原因、經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范及整改建議，現將事故調查處理情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位概況
1、浙江南方智慧水務(wù)有限公司(系南方中金環(huán)境股份有限公司全資子公司)。統一社會(huì )信用代碼91330110583219679P；類(lèi)型：有限責任公司(法人獨資)住所：杭州市余杭區塘棲鎮恒毅街20號；法定代表人：黃利軍；注冊資本：貳億元整；成立日期：2011年10月9日；營(yíng)業(yè)執照經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、制造、銷(xiāo)售及上門(mén)安裝，泵、供水設備、排污設備、消防設備、凈水設備、一體化預制泵站等。營(yíng)業(yè)期限：2011年10月9日至2031年10月8日。
2、濟南萬(wàn)怡物業(yè)服務(wù)有限公司。統一社會(huì )信用代碼91370104744543075C，類(lèi)型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；住所：濟南市槐蔭區陽(yáng)光新路19號陽(yáng)光100國際新城一期1號樓101室；法定代表人：王??；注冊資本：陸佰萬(wàn)元整；成立日期：2002年11月14日；經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理服務(wù)、建筑裝飾裝修工程、綠化工程設計與施工等。物業(yè)管理企業(yè)資質(zhì)證書(shū)：魯物012016；企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號：370100000025246；資質(zhì)等級：貳級。本證有效期至：2018年12月31日。
(二)污水提升池基本情況
發(fā)生事故的污水提升池，位于濟南市槐蔭區陽(yáng)光100國際新城五期K9號樓西北側，采用鋼筋混凝土結構，長(cháng)3.5米，寬2.5米，深約2.5米，內置2臺總流量為108立方米/小時(shí)，揚程35米，功率為22KW的潛水排污泵交替作業(yè)，將污水經(jīng)潛水泵提升至陽(yáng)光100國際新城三期市政污水管網(wǎng)。該工程由濟南市市政工程設計研究院(集團)有限責任公司于2014年10月設計，于2015年9月24日經(jīng)濟南市市政公用事業(yè)局備案，并出具《建設項目竣工市政公用設施綜合驗收備案意見(jiàn)表》(濟公用驗[2015]048號)。2016年9月2日濟南市城鄉建設委員會(huì )予以竣工驗收備案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年8月1日，濟南萬(wàn)怡物業(yè)服務(wù)有限公司員工發(fā)現陽(yáng)光100國際新城五期K9號樓西北側排污井水泵不工作，物業(yè)外勤主管王鋒聯(lián)系浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟南辦事處業(yè)務(wù)員魯立柱，讓其派人維修。
8月2日，南方智慧水務(wù)濟南辦事處售后主管劉殿科、張帥、魯立柱3人來(lái)到現場(chǎng)查看情況，晚上11時(shí)30分離開(kāi)。
8月3日下午2時(shí)許，劉殿科、張帥、荊振碩3人再次來(lái)到現場(chǎng)進(jìn)行排放污水作業(yè)。當晚7時(shí)許，王鋒讓夜班員工王養祿給維修污水泵的現場(chǎng)送4個(gè)沙袋，王養祿到現場(chǎng)時(shí)，看到3名維修人員還沒(méi)有下到井內作業(yè)。
8月4日上午6時(shí)50分，王養祿去污水井維修現場(chǎng)，未見(jiàn)到維修人員，防護服、口罩、維修工具都放在污水井邊，發(fā)現井內污水已經(jīng)漫上來(lái)，于8時(shí)20分向王鋒報告。 10時(shí)30分，王鋒給魯立柱打電話(huà)詢(xún)問(wèn)水泵是否修好，10時(shí)50分魯立柱給王鋒回電話(huà)說(shuō)自己不在現場(chǎng)。12時(shí)許，魯立柱趕到現場(chǎng)，沒(méi)看見(jiàn)劉殿科、張帥、荊振碩3人，打電話(huà)發(fā)現手機放在井邊水泥臺上，現場(chǎng)還有兩件防護服，兩個(gè)口罩，井里漂著(zhù)一個(gè)拖鞋，就報了警。
(二)事故救援及善后情況：接到報警后，市政府分管領(lǐng)導、市應急辦、市安監局、市消防支隊、槐蔭區政府和有關(guān)部門(mén)單位領(lǐng)導相繼趕到現場(chǎng)，組織指揮專(zhuān)業(yè)人員采取排水、通風(fēng)等措施開(kāi)展救援， 下午3時(shí)15分，救援人員分別將劉殿科、張帥、荊振碩從污水井中救出，經(jīng)確認3人均無(wú)生命體征。
目前，善后處理工作已經(jīng)結束。
(三)污水井還原氣體檢測數據和死亡原因分析結論
1、還原氣體檢測數據
8月9日下午3時(shí)許，在天氣條件基本與8月4日相同情況下，委托濟南市環(huán)境監測中心抽干井內污水進(jìn)行氣體監測，其數據為甲烷4809mg/m3，一氧化碳1504mg/m3，硫化氫21mg/m3，嚴重超標，足以使人窒息中毒。
2、死亡原因分析結論
9月12日，濟南市公安局槐蔭區分局刑事警察大隊技術(shù)中隊《法醫學(xué)死體鑒定書(shū)》結論證明：死者3人生前有吸入甲烷、一氧化碳和硫化氫氣體情況存在；死者3人胃內容物中含有砂石、煤渣等雜物，符合生前溺水死亡。
11月27日，濟南市公安局槐蔭區分局組織多名專(zhuān)家召開(kāi)研判分析會(huì )，分析污水池中有毒氣體與3名死者因生前溺水死亡之間關(guān)系。經(jīng)分析論證認為3名死者系吸入含有硫化氫成分的氣體中毒后溺水死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
劉殿科、張帥、荊振碩違反有限空間作業(yè)安全管理規定和操作規程，違規進(jìn)入未經(jīng)檢測的有毒有害氣體嚴重超標的污水井內作業(yè)，造成中毒溺水死亡。
(二)間接原因
1、濟南萬(wàn)怡物業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規定和操作規程，特別是未嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，未安排監護人員現場(chǎng)值守，現場(chǎng)監護環(huán)節缺失，未采取有效措施完全阻斷污水源頭，致使工人在維修作業(yè)時(shí)井內污水不斷聚集。
2. 浙江南方智慧水務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未落實(shí)有限空間作業(yè)管理規定和操作規程；未對辦事處售后維修人員進(jìn)行有限空間作業(yè)培訓，未按規定配備必要的氣體檢測儀器；未按規定配備符合標準的勞動(dòng)防護用品。
3. 槐蔭區住房保障和房產(chǎn)管理局未認真貫徹落實(shí)上級和行業(yè)主管部門(mén)關(guān)于有限空間作業(yè)有關(guān)規定和操作規程文件精神，未對涉事企業(yè)有限空間作業(yè)進(jìn)行有效監督檢查。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組調查認定：濟南槐蔭區陽(yáng)光100小區浙江南方智慧水務(wù)有限公司“8·4”較大中毒溺水事故是一起因違章進(jìn)行有限空間作業(yè)、安全管理嚴重缺失導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任認定及處理意見(jiàn)
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，對有關(guān)人員和單位的責任認定及處理建議如下：
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1.劉殿科，男，浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟南辦事處售后主管。違反有限空間作業(yè)安全管理規定和操作規程，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
2.張帥，男，浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟南辦事處售后員。違反有限空間作業(yè)安全管理規定和操作規程，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
3.荊振碩，男，浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟南辦事處業(yè)務(wù)員。違反有限空間作業(yè)安全管理規定和操作規程，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
(二)建議司法機關(guān)處理人員
1. 唐寶峰，男，浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟南辦事處負責人，濟南辦事處安全生產(chǎn)第一責任人。工作嚴重失職，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規定和操作規程，未組織對單位維修人員進(jìn)行安全培訓，未按規定為維修人員配備必要的氣體檢測儀器和符合標準的勞動(dòng)防護用品，未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，對事故發(fā)生負有直接管理責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議由司法機關(guān)依法進(jìn)行處理。
2. 王鋒，男，濟南陽(yáng)光100國際新城五期物業(yè)外勤主管，這次水泵維修臨時(shí)負責人。工作失職，未落實(shí)有限空間作業(yè)管理規定和操作規程，未對維修人員告知有限空間作業(yè)安全管理規定，未組織對有毒有害氣體進(jìn)行檢測，未在工人維修水泵時(shí)安排監護人員地面監護值守，未在工人維修水泵前采取有效措施阻斷污水源頭，對事故發(fā)生負有直接管理責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議由司法機關(guān)依法進(jìn)行處理。
(三)建議給予行政處罰的相關(guān)人員
1、魯立柱，男，浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟南辦事處業(yè)務(wù)主管，此次維修業(yè)務(wù)聯(lián)系人。未按有限空間作業(yè)規定對公司維修人員進(jìn)行技術(shù)交底，未嚴格要求維修人員按有限空間作業(yè)規程進(jìn)行作業(yè),未告知現場(chǎng)危險因素并提供現場(chǎng)監護，對事故發(fā)生負有責任。依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規定，建議由濟南市安監局對其處以2萬(wàn)元的行政處罰，責令浙江南方智慧水務(wù)有限公司按內部相關(guān)規定處理。
2、高亞強，男，浙江南方智慧水務(wù)有限公司售后服務(wù)部經(jīng)理。工作失職，未嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規定和操作規程，未對各辦事處售后維修人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全培訓，對事故發(fā)生負有責任。依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規定，建議由濟南市安監局對其處以3萬(wàn)元的行政處罰，責令浙江南方智慧水務(wù)有限公司按內部相關(guān)規定處理。
3、曹東，男，濟南萬(wàn)怡物業(yè)服務(wù)有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，負責公司全面工作。未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規定，對外來(lái)維修人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全措施不落實(shí)失察，未能按規定要求本單位有關(guān)人員告知作業(yè)現場(chǎng)危險因素并實(shí)施有效的安全監護，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規定，建議由濟南市安監局對其處以4萬(wàn)元的行政處罰，責令濟南萬(wàn)怡物業(yè)服務(wù)有限公司按內部相關(guān)規定處理。
4、黃利軍，男，浙江南方智慧水務(wù)有限公司法定代表人。是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反《安全生產(chǎn)法》第五條之規定，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，建議由濟南市安監局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
5、王健，男，濟南萬(wàn)怡物業(yè)服務(wù)有限公司法定代表人，是本單位安全生產(chǎn)第一責任人。未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反《安全生產(chǎn)法》第五條之規定，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，建議由濟南市安監局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
(四)建議給予黨紀政紀處分人員
1. 徐毅楠，男，中共黨員，濟南市槐蔭區住房保障和房產(chǎn)管理局物業(yè)管理科科長(cháng)(事業(yè)編制人員)。負責物業(yè)管理科全面工作，物業(yè)管理科負責監督指導全區范圍內物業(yè)服務(wù)企業(yè)經(jīng)營(yíng)服務(wù)行為等工作。在工作中未嚴格履行行業(yè)監督管理職責，未對有關(guān)物業(yè)服務(wù)企業(yè)進(jìn)行有效安全生產(chǎn)監督檢查，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其記過(guò)處分。
2.趙志強，男，中共黨員，濟南市槐蔭區住房保障和房產(chǎn)管理局副局長(cháng)，分管物業(yè)管理科。在工作中疏于管理，未按規定督促檢查指導物業(yè)管理科履行職責，對物業(yè)管理科存在的履行物業(yè)服務(wù)行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責不力問(wèn)題失察，對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任。依照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政警告處分。
3.張志堅，男，中共黨員，時(shí)任濟南市槐蔭區住房保障和房產(chǎn)管理局局長(cháng)，主持濟南市槐蔭區住房保障和房產(chǎn)管理局全面工作。在工作中疏于管理，未按規定督促本單位相關(guān)部門(mén)履行職責，對本單位存在的履行安全生產(chǎn)監督管理職責不力問(wèn)題失察，對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任。建議予以誡勉。
(五)建議給予行政處罰的單位
1、浙江南方智慧水務(wù)有限公司。未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有責任。違反《安全生產(chǎn)法》第四條之規定，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，建議由濟南市安監局對其處60萬(wàn)元的行政處罰。
2、濟南萬(wàn)怡物業(yè)服務(wù)有限公司。未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有責任。違反《安全生產(chǎn)法》第四條之規定，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，建議由濟南市安監局對其處50萬(wàn)元的行政處罰。
(六)其它建議
1. 責成槐蔭區住房保障和房產(chǎn)管理局向槐蔭區人民政府作出書(shū)面檢查。
2. 責成槐蔭區人民政府政府向濟南市人民政府作出書(shū)面檢查。
五、事故防范和整改措施建議
針對事故暴露出的問(wèn)題，提出以下防范措施和建議：
(一)強化政府監管，落實(shí)屬地責任。 各級政府要深刻吸取此次事故教訓，認真履行屬地監管責任，嚴格落實(shí)國家、省市有關(guān)法律法規和有限空間作業(yè)的管理規定。要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，通過(guò)落實(shí)“網(wǎng)格化、實(shí)名制”和安全生產(chǎn)隱患“雙控體系”建設，認真排查治理轄區內有限空間安全隱患和風(fēng)險，真正做到安全監管“全覆蓋、無(wú)縫隙”，確保轄區安全生產(chǎn)形勢穩定。
(二)嚴格履職盡責，強化行業(yè)安全監管。各級建設、水利、房管、水務(wù)、市政等行業(yè)主管部門(mén)，要嚴格履行行業(yè)管理職責，認真貫徹落實(shí)《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》(總局第59號令)、《關(guān)于開(kāi)展全省城鎮排水與污水處理設施維護作業(yè)安全管理檢查工作的通知》(魯建城字〔2016〕39號)、《山東省城市市政公用管網(wǎng)有限空間作業(yè)安全操作規程》(魯建城字〔2016〕51號)文件精神，研究制定本行業(yè)預防有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故的防范措施。加強對涉及有限空間作業(yè)項目的專(zhuān)項檢查，對拒不遵守有限空間作業(yè)安全管理規定和操作規程的企業(yè)，要嚴肅處理，嚴防此類(lèi)事故發(fā)生。
(三)健全落實(shí)有限空間作業(yè)制度，嚴防類(lèi)似事故重復發(fā)生。浙江南方智慧水務(wù)有限公司和濟南萬(wàn)怡物業(yè)服務(wù)有限公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格按照《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全規范》(DB37/T1933-2011)標準規范進(jìn)行作業(yè)。所有涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)，作業(yè)前必須認真進(jìn)行環(huán)境評估，分析存在的危險有害因素，提出消除和控制各類(lèi)危害因素的措施，制定作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負責人批準后方可實(shí)施，要嚴格施工現場(chǎng)安全監護，規范員工安全生產(chǎn)行為，杜絕“三違”問(wèn)題，嚴防此類(lèi)事故再次發(fā)生。
濟南槐蔭區陽(yáng)光100小區浙江南方智慧水務(wù)
有限公司“8·4”較大中毒溺水事故調查組
2018年3月26日