火災調查

2019年12月13日11時(shí)45分左右，浦東新區高東路118號益海嘉里集團上海企業(yè)群豐益乳化材料科技（上海）有限公司E6倉庫發(fā)生一起火災，火災造成該廠(chǎng)區E3、E4、E6、F2、F3共5個(gè)倉庫及其庫內存放的成品食用油、甘油、硬脂酸等基本燒毀，E2、E5、F1共3個(gè)倉庫局部受損，事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣約2884萬(wàn)元，其中建筑損失約1713萬(wàn)元，儲存貨物損失約1171萬(wàn)元，未造成人員傷亡。

事故發(fā)生后，時(shí)任市委副書(shū)記、市長(cháng)應勇作出重要批示，要求認真查明原因，嚴格追責并舉一反三，吸取教訓，切實(shí)做好消防安全工作；市委常委、浦東新區區委書(shū)記翁祖亮作出指示，要求全力滅火，避免次生災害，妥善做好善后；市政府副秘書(shū)長(cháng)趙奇以及相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)一線(xiàn)指導火災救援工作；市政府副秘書(shū)長(cháng)、浦東新區區委副書(shū)記、區長(cháng)杭迎偉赴區城運中心大廳指揮火災救援工作。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規，以及上海市政府趙奇副秘書(shū)長(cháng)的批示，由新區人民政府組織事故調查處理。調查組由浦東新區應急管理局牽頭，會(huì )同區消防救援支隊、上海市公安局浦東分局、上海市公安局港航公安局、浦東新區建設和交通委員會(huì )、浦東新區總工會(huì )、高東鎮人民政府組成，并邀請浦東新區監察委員會(huì )組成調查組。同時(shí)，委托應急部消防救援局上?；馂奈镒C鑒定中心、天津火災物證鑒定中心及上海市公安局物證鑒定中心參加事故調查過(guò)程的技術(shù)鑒定工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、基本情況

益海嘉里集團上海企業(yè)群（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：上海企業(yè)群）由其屬下上海嘉里食品工業(yè)有限公司、嘉里特種油脂（上海）有限公司、上海嘉里糧油工業(yè)有限公司、豐益油脂科技（上海）有限公司、豐益乳化材料科技（上海）有限公司、豐益潤滑材料科技（上海）有限公司、奧仕豐益（上海）巧克力有限公司、豐益（上海）生物技術(shù)研發(fā)中心有限公司8家企業(yè)組成。除上海嘉里糧油工業(yè)有限公司位于東塘路168號，其他7家公司均位于高東路118號的高東工廠(chǎng)廠(chǎng)區內（附件1：益海嘉里集團上海企業(yè)群各單位基本情況、附件2：總平面圖）。

上海企業(yè)群的日常運行管理事務(wù)，益海嘉里集團指定由上海嘉里食品工業(yè)有限公司和嘉里特種油脂（上海）有限公司的總經(jīng)理陳棟負責，并設安監部、工程維修部、人事行政部、財務(wù)部、非貿采購部為企業(yè)群公共部門(mén)，為企業(yè)群內所屬企業(yè)提供服務(wù)。相關(guān)維修服務(wù)和運輸服務(wù)外包給上海弘韜建設發(fā)展有限公司、上海陸發(fā)物流有限公司等第三方供應商服務(wù)商。

（一）事故相關(guān)單位情況

1.豐益乳化材料科技（上海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：乳化公司），成立于2004年10月13日；統一社會(huì )信用代碼：91310115767242574J；住所：上海市浦東新區航津路2650號；法定代表人：崔新宇；公司類(lèi)型：有限責任公司(外國法人獨資)；經(jīng)營(yíng)范圍：開(kāi)發(fā)生產(chǎn)精細化工產(chǎn)品（包括食品添加劑、皮革化學(xué)品、油田助劑、表面活性劑、水處理劑等），提供相關(guān)的應用技術(shù)和售后服務(wù)；倉儲服務(wù)。

2．上海嘉里食品工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：食品公司），成立于2001年12月10日；統一社會(huì )信用代碼：91310115703097064M；住所：浦東新區高東路118號B區；法定代表人：牛余新；公司類(lèi)型：有限責任公司(外國法人獨資)；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、加工食用油、飲料、食用油脂后加工、分類(lèi)、油脂包裝品的生產(chǎn)，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品，食品、食用農產(chǎn)品（糧食、牛羊肉、生豬產(chǎn)品除外）、食用油脂及油脂包裝品的批發(fā)、傭金代理、進(jìn)出口及相關(guān)的配套業(yè)務(wù)；為關(guān)聯(lián)企業(yè)及第三方提供油罐出租及倉儲等相關(guān)服務(wù)，商品信息咨詢(xún)服務(wù)。

3．嘉里特種油脂（上海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：油脂公司），成立于2002年9月28日；統一社會(huì )信用代碼：913101157432816088；住所：上海市浦東新區高東工業(yè)園區高東路118號C區；法定代表人：牛余新；公司類(lèi)型：有限責任公司(外國法人獨資)；經(jīng)營(yíng)范圍：開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)食用油脂制品、其他水產(chǎn)加工品，食用動(dòng)物油脂、食用油加工等。

4．上海弘韜建設發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：弘韜公司），成立于1997年5月7日；統一社會(huì )信用代碼：91310230631051138L；住所：崇明區工業(yè)園區秀山路32號130室；法定代表人：曹棟勝；公司類(lèi)型：有限責任公司（國內合資）；經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)與民用建筑，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)與經(jīng)營(yíng)，設備安裝，建筑裝飾，市政公用建設工程施工，建筑防水，油漆防腐，打樁，基礎，土方工程施工，園林綠化等。持有建筑工程施工總承包壹級資質(zhì)、市政公用工程施工總承包二級，石油化工工程施工總承包三級等多項資質(zhì)，證書(shū)編號：D131074799、D231512373；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2016]012145。

5．上海陸發(fā)物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：陸發(fā)公司），成立于2010年8月23日；統一社會(huì )信用代碼：91310115560178923Y；住所：浦東新區金橋鎮陸行村金家圈生產(chǎn)隊2號2幢；法定代表人：劉偉；公司類(lèi)型：有限責任公司（自人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：物流服務(wù)，倉儲（除危險品），貨運代理，貨物裝卸服務(wù)，普通貨運，貨物專(zhuān)用運輸（罐式容器）。

（二）涉事企業(yè)關(guān)系

1．乳化公司將倉儲庫房出租給食品公司。2019年12月10日，乳化公司與食品公司簽訂租賃E6建筑的《倉庫管理合同》。雙方約定：乳化公司將E6建筑出租給食品公司提供倉儲服務(wù)。

2．陸發(fā)公司為食品公司提供運輸服務(wù)。2018年12月28日，食品公司等3家單位與上海益嘉物流有限公司簽訂倉庫管理合同，合同約定：由上海益嘉物流有限公司為上述3家單位提供倉儲服務(wù)及市內短途移庫服務(wù)；上海益嘉物流有限公司又將其中的短駁運輸貨物項目委托給陸發(fā)公司，于2019年5月1日簽訂《上海市內短駁運輸合同》。食品公司生產(chǎn)車(chē)間運至E6倉庫的貨物由陸發(fā)公司負責運輸。

3．弘韜公司為油脂公司提供維保服務(wù)。2019年8月1日，油脂公司與弘韜公司簽訂了《C區酯交換車(chē)間熱能回收改造項目工程施工合同》和年度《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。雙方約定:油脂公司委托弘韜公司實(shí)施酯交換熱能回收改造項目的鋼結構梁安裝、干燥罐及換熱器安裝、相關(guān)管線(xiàn)及電源安裝。 

（三）事故相關(guān)人員情況

1．弘韜公司涉及人員

（1）花艷峰，弘韜公司施工現場(chǎng)負責人，是弘韜公司在油脂公司酯交換車(chē)間熱能回收改造項目工程安全生產(chǎn)第一責任人。

（2）馬朝明，弘韜公司電焊工，是事發(fā)當天在油脂公司酯交換車(chē)間三樓實(shí)施動(dòng)火作業(yè)人員，持有電焊工操作證書(shū)。

2．油脂公司涉及人員

（3）陳棟，油脂公司總經(jīng)理、食品公司總經(jīng)理，負責上海企業(yè)群協(xié)調管理工作，負責食品公司和油脂公司整體運營(yíng)管理、生產(chǎn)及質(zhì)量管理工作，食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)工作主要負責人。

（4）于繼東，油脂公司副總經(jīng)理、食品公司副總經(jīng)理，協(xié)助總經(jīng)理工作，并負責上海企業(yè)群的人事行政和安監工作。

（5）陳琳，油脂公司總經(jīng)理助理、食品公司總經(jīng)理助理，負責食品公司和油脂公司運營(yíng)計劃及客服、生產(chǎn)管理（含工程維修管理）、質(zhì)量管理、儲運管理工作，分管業(yè)務(wù)范圍內的安全生產(chǎn)工作。

（6）王中心，油脂公司車(chē)間主任，酯交換車(chē)間安全生產(chǎn)第一責任人。

（7）王雷，油脂公司工程師，事發(fā)當天在酯交換車(chē)間三樓動(dòng)火作業(yè)的批準人。

（8）李志生，油脂公司機修工，事發(fā)當天在酯交換車(chē)間三樓動(dòng)火作業(yè)的監火人。

3．食品公司涉及人員

（9）陳景光，食品公司儲運部經(jīng)理，儲運部安全生產(chǎn)第一責任人，負責成品庫安全生產(chǎn)監督管理。

（10）張守峰，食品公司儲運部成品庫主任，成品庫安全生產(chǎn)第一責任人，負責成品庫安全生產(chǎn)管理。

4．豐益乳化公司涉及人員

（11）劉均，乳化公司總經(jīng)理，負責乳化公司的整體運營(yíng)管理、生產(chǎn)及質(zhì)量管理工作，乳化公司安全生產(chǎn)工作主要負責人。

5．企業(yè)群涉及人員

（12）李虎，上海企業(yè)群安監部經(jīng)理、食品公司和油脂公司安監機構負責人，負責企業(yè)群和食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)監督管理機構工作。

（13）曹順其，上海企業(yè)群安監部安全專(zhuān)員，協(xié)助安監部經(jīng)理工作，具體負責企業(yè)群安全生產(chǎn)監督檢查工作。

（14）嚴曉前，上海企業(yè)群工程維修部經(jīng)理，負責監管企業(yè)群新、改、擴建項目的質(zhì)量、安全、進(jìn)度，企業(yè)群工程維修部安全生產(chǎn)第一責任人。

（15）劉家侶，上海企業(yè)群工程維修部工程主任，負責監管企業(yè)群新、改、擴建項目的質(zhì)量、安全、進(jìn)度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和報告救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)鑒定、模擬試驗和綜合分析認定：

2019年12月13日10時(shí)35分05秒至10時(shí)36分07秒，陸發(fā)公司劉紹勇駕駛平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)，運送食品公司生產(chǎn)的食用油（紙板箱封裝）途經(jīng)經(jīng)6南路并左轉至緯1路酯交換車(chē)間維修安裝施工區域。此時(shí)馬朝明正在對增設的鋼結構平臺進(jìn)行電焊加固作業(yè)，電焊產(chǎn)生的焊渣濺落到途經(jīng)酯交換車(chē)間的平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)上的成品食用油堆垛。

約11時(shí)00分，劉紹勇駕駛平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)到達乳化公司E6倉庫，叉車(chē)工邱洪超和何志榮將平板貨車(chē)食用油堆垛卸至E6倉庫南側雨棚下方，約11時(shí)20分卸貨完畢，所有員工去食堂午餐。期間未有人發(fā)現電焊渣陰燃食用油紙板箱堆垛，約11時(shí)45分，E6建筑南側雨棚下方堆放的成品食用油堆垛起火蔓延和迅速擴大。

（二）救援和報告情況

2019年12月13日上午11時(shí)45分，貨車(chē)駕駛員王金山發(fā)現火情，撥打了119。11時(shí)55分，豐益油脂公司魯開(kāi)武發(fā)現火情，就電話(huà)通知企業(yè)群安監部經(jīng)理李虎，并撥打119?；馂陌l(fā)生后，益海嘉里集團上海企業(yè)群高東工廠(chǎng)啟動(dòng)了火災應急預案。

11時(shí)53分，市應急聯(lián)動(dòng)中心接警后，市消防救援總隊先后調派外高橋、五洲、高橋、彭浦、呂巷等12個(gè)消防中隊，各類(lèi)作戰、指揮、通信、保障等執勤車(chē)輛46余輛，322余名指戰員前往處置。

12時(shí)05分，浦東新區人民政府總值班室先后接到市應急聯(lián)動(dòng)平臺、浦東消防支隊短信通報。浦東新區應急管理局（區城運中心）迅速轉入應急狀態(tài)，立即派出局分管領(lǐng)導及相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴火災現場(chǎng)，立即開(kāi)展指揮協(xié)調。

12時(shí)08分，區應急管理局緊急協(xié)調區建交委、高東鎮等單位調集7輛挖掘機、10輛混凝土攪拌車(chē)、2輛泵車(chē)、4輛鏟車(chē)、100噸黃沙（沙袋）等應急物資裝備及相關(guān)救援力量增援處置。

16時(shí)21分，火勢得到有效控制。18時(shí)52分，明火基本熄滅。23時(shí)00分，現場(chǎng)清理完畢。

三、勘察調查及鑒定情況

（一）起火建筑物勘察調查情況

起火建筑為E6建筑，建筑面積為4548平方米，東西長(cháng)120米，南北寬33.2米，高度13.7米。E6建筑東西向共分為15跨，每跨8米。沿建筑南側外墻向外延伸建造有寬7米、距離地面6.6米的架空鋼結構雨棚。雨棚通過(guò)支撐鋼梁、鋼結構斜拉連桿與倉庫每跨鋼立柱連接固定，共16根。建筑設有室內消火栓系統、自動(dòng)跟蹤射流滅火裝置、火災自動(dòng)報警系統。（附件3：E6建筑平面圖）

E6建筑的建設投資方為乳化公司，設計單位為上海伊騰建筑設計有限公司，施工總包單位為上海海利建設工程有限公司、監理單位為英泰克顧問(wèn)（上海）有限公司。該建設工程于2019年2月27日取得規劃許可（滬浦規建金（2019）FA31036120195009），于2019年3月11日取得施工許可（編號為18JQPD0051D01），于2019年3月18日開(kāi)工建設，于2019年12月6日施工建設完畢。2019年12月10日由工程維修部組織分部分項驗收，并當場(chǎng)移交給承租方食品公司實(shí)際使用。

經(jīng)現場(chǎng)勘驗，E6建筑基本燒毀，建筑雨棚除東側3跨外，其余均已坍塌，其中第6跨、7跨坍塌最低；6跨、7跨彩鋼板及向外延伸的3根雨棚承重鋼梁變形變色嚴重，向東西兩側逐步減輕（附件4：E6建筑現場(chǎng)照片）；第6、7跨南外墻燒損嚴重，磚墻表面瓷磚均已脫落；第6、7跨交界處彩鋼板墻體局部燒毀缺失，磚墻變色嚴重，且墻面上粘連玻璃及金屬熔融流淌物（附件5：起火部位現場(chǎng)照片）。起火部位處堆放的食用油堆垛完全燒毀，殘存貼地放置的塑料墊倉板殘??；在該堆垛外側中部偏西處水泥地面有局部爆裂，且該處雨棚承重鋼梁的變形彎曲程度最為嚴重，兩側鄰近的雨棚鋼連桿向交界處傾斜。                                                                                                 

事故調查組通過(guò)對火災發(fā)現人、初期撲救人的詢(xún)問(wèn)和現場(chǎng)指認，認定最早發(fā)現起火、實(shí)施撲救的部位即位于6跨、7跨的食用油堆垛處（附件6：火災發(fā)現人拍攝的現場(chǎng)照片）。

經(jīng)現場(chǎng)勘察和調查詢(xún)問(wèn)，起火部位處無(wú)任何電氣設備，排除電氣火災可能性；高東工廠(chǎng)實(shí)行廠(chǎng)內禁煙制度，經(jīng)應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心《視頻分析意見(jiàn)》：“未發(fā)現起火前有可疑人員接近起火部位，未發(fā)現有外來(lái)火源掉落或投擲至起火部位”（附件7：《視頻分析意見(jiàn)》結論）。經(jīng)上海市公安局物證鑒定中心鑒定，起火部位檢材中未檢見(jiàn)常見(jiàn)助燃劑成分（附件8：上海市公安局物證鑒定中心《檢驗報告》滬公物鑒（檢）字［2019］343號），排除煙蒂引發(fā)火災和人為縱火可能性。

經(jīng)查實(shí)，E6建筑原設計用途為工業(yè)廠(chǎng)房，生產(chǎn)火災危險性為丙類(lèi)，施工建設時(shí)按設計要求施工。該建筑在火災發(fā)生時(shí)實(shí)際由食品公司作為儲存成品食用油的丙一類(lèi)倉庫使用。2019年12月6日施工建設完畢，于2019年12月10日由工程維修部牽頭組織內部自行驗收，并當場(chǎng)移交給承租方食品公司實(shí)際使用。

（二）成品食用油運輸路線(xiàn)勘察調查情況

經(jīng)查，E6建筑起火部位處的成品食用油堆垛為火災當日11時(shí)12分至11時(shí)25分，由陸發(fā)公司劉紹勇駕駛的平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)自食品公司小包裝二期車(chē)間，沿廠(chǎng)區內部道路運至E6建筑現場(chǎng)，經(jīng)叉車(chē)卸貨堆放于該處（附件9：平板貨車(chē)運輸路線(xiàn)圖）。事故調查組對上述運輸路線(xiàn)涉及引發(fā)火災事故的各類(lèi)因素進(jìn)行全面排摸調查。

1．流水線(xiàn)遺留火種調查情況

經(jīng)查,成品食用油生產(chǎn)、灌裝、裝箱均為自動(dòng)化流水線(xiàn)作業(yè)，并使用叉車(chē)裝卸。經(jīng)實(shí)地勘查及查閱相關(guān)流水線(xiàn)車(chē)間內視頻監控，事故調查組排除遺留火種引發(fā)火災的可能性。

2．運輸沿線(xiàn)道路人員吸煙、煙蒂拋物調查情況

經(jīng)調閱視頻監控，在該平板貨車(chē)途經(jīng)路線(xiàn)上及E6倉庫周邊未發(fā)現有人員吸煙，未發(fā)現沿線(xiàn)兩側的建筑外窗處有向外拋物的行為，事故調查組排除煙蒂引發(fā)火災的可能性。

3．運輸沿線(xiàn)道路動(dòng)火作業(yè)排查情況

經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)、查閱廠(chǎng)區動(dòng)火審批單（附件10：高危作業(yè)（動(dòng)火作業(yè)）報備反饋數據）和視頻監控，起火當日，平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)途經(jīng)路線(xiàn)上共有3處11個(gè)施工動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)，分別位于污水廠(chǎng)二期（2個(gè)動(dòng)火點(diǎn)）、精煉車(chē)間（8個(gè)動(dòng)火點(diǎn)）和酯交換車(chē)間（1個(gè)動(dòng)火點(diǎn)）。

（1）污水廠(chǎng)二期的2個(gè)動(dòng)火點(diǎn)均為室外地面作業(yè)，經(jīng)調閱視頻監控，該平板貨車(chē)在火災當日上午11時(shí)01分46秒至11時(shí)03分09秒經(jīng)過(guò)第一個(gè)動(dòng)火點(diǎn)時(shí)，該動(dòng)火點(diǎn)未實(shí)施切割作業(yè)（附件11：監控畫(huà)面截圖）；該平板貨車(chē)在11時(shí)03分30秒進(jìn)入第二個(gè)動(dòng)火點(diǎn)監控畫(huà)面時(shí)，工人已離開(kāi)作業(yè)點(diǎn)（附件12：監控畫(huà)面截圖），事故調查組排除污水廠(chǎng)二期的2個(gè)動(dòng)火點(diǎn)引發(fā)火災的可能性。

（2）精煉車(chē)間共8個(gè)動(dòng)火點(diǎn)，分別是一層3個(gè)室外、二層及五層5個(gè)室內。經(jīng)調閱視頻監控，該平板貨車(chē)在火災當日上午10時(shí)41分04秒至10時(shí)41分15秒經(jīng)過(guò)精煉車(chē)間西側時(shí)，3個(gè)室外作業(yè)點(diǎn)僅白土房門(mén)口北側地面處進(jìn)行施工動(dòng)火作業(yè)。經(jīng)測量，該動(dòng)火點(diǎn)距離道路中心線(xiàn)約13米，動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生的火種不具備濺入車(chē)廂的條件（附件13：監控畫(huà)面截圖）。二層、五層的動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)均在室內，其火種也不具備從室內飛濺到室外的條件，事故調查組排除精煉車(chē)間共8個(gè)動(dòng)火點(diǎn)引發(fā)火災的可能性。

（3）油脂公司酯交換車(chē)間位于廠(chǎng)區緯1路和經(jīng)6南路路口的西北側，構筑物主體4層、局部5層，生產(chǎn)設備和裝置貫穿在1-4層。為減少車(chē)間能耗，該車(chē)間正進(jìn)行酯交換熱能回收改造項目，由上海弘韜建設發(fā)展有限公司具體實(shí)施。施工內容包括在1層加裝板式換熱器，在4層增設鋼結構平臺并安裝毛油周轉罐。

經(jīng)查，火災當日上午，施工單位共有6名工人在酯交換車(chē)間進(jìn)行毛油周轉罐安裝的準備工作，其中5人在拆除彩鋼板屋頂，馬朝明在采用電焊作業(yè)加固增設的鋼結構平臺。作業(yè)現場(chǎng)防火布的設置方式為掛在東側四樓安全繩上垂直鋪到三樓圍欄下方，防火布邊緣未予以固定，三樓樓梯段上未鋪設防火布。經(jīng)調閱視頻監控，平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)于北京時(shí)間10時(shí)35分05秒至10時(shí)36分07秒途經(jīng)經(jīng)6南路并左轉至緯1路（附件14：監控畫(huà)面截圖）；經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)，此時(shí)間段馬朝明正在對增設的鋼結構平臺進(jìn)行電焊加固作業(yè)，具體作業(yè)點(diǎn)位于酯交換車(chē)間3層平臺樓梯口的構筑物東側邊緣處（此處無(wú)建筑墻體），緊貼防火布邊緣位置（防火布局部有破洞），且正對平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)行駛和轉彎的路線(xiàn)。

經(jīng)測量，該電焊作業(yè)點(diǎn)離地高度為12.5米，與貨車(chē)的水平距離為6米；在該電焊作業(yè)點(diǎn)外側的2層挑檐、1層地面和道路綠化帶內均發(fā)現有焊渣（附件15：應急管理部消防救援局上?；馂奈镒C鑒定中心《技術(shù)鑒定報告》N0.SHWZ20012003）。

（三）調查實(shí)驗情況

經(jīng)調查實(shí)驗，在同樣高度、類(lèi)似作業(yè)條件下進(jìn)行電焊作業(yè)，焊渣能夠濺落到地面水平距離6米至8.4米的范圍，即存在酯交換車(chē)間動(dòng)火點(diǎn)焊渣從高空濺掉落至平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)車(chē)廂的可能性。焊渣濺落到成品食用油紙箱堆垛縫隙處，能夠形成陰燃或直接起明火（附件16：應急管理部消防救援局上?；馂奈镒C鑒定中心《電焊噴濺物引燃紙箱堆垛模擬實(shí)驗報告》實(shí)驗結論）。

（四）技術(shù)鑒定情況

經(jīng)應急管理部上海消防研究所火災物證鑒定中心對酯交換車(chē)間外15號草坪處、E6倉庫第6、7跨之間倉板處提取的金屬顆粒物進(jìn)行技術(shù)鑒定，其主要成分均為Fe、 Mn、 V、 Ca 、Si、 C，為焊渣濺落物（附件17：應急管理部消防救援局上?；馂奈镒C鑒定中心《技術(shù)鑒定報告》N0.SHWZ20012003、《技術(shù)鑒定報告》N0.SHWZ20010204）。

經(jīng)應急管理部天津消防研究所火災物證鑒定中心對視頻查看和圖像增強技術(shù)處理，發(fā)現平板貨車(chē)(滬DF4513，滬H6110掛)貨廂左側倒數第二排食用油紙箱堆垛上有外來(lái)黑色小顆粒物體存在（附件7：應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心《視頻分析意見(jiàn)》結論）。

綜合勘察調查、調查實(shí)驗、鑒定情況，參照以往電焊引發(fā)的火災案例，調查組分析認定，油脂公司酯交換車(chē)間三層平臺電焊作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的焊渣濺落在下方途經(jīng)的(滬DF4513，滬H6110掛)平板貨車(chē)貨品中，導致貨品外包裝紙箱發(fā)生陰燃，直至貨品被裝卸至起火點(diǎn)后起明火并擴大成災。

（五）安全管理存在的主要問(wèn)題

1.乳化公司作為獨立法人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未依法設置安全生產(chǎn)管理機構，未建立落實(shí)安全生產(chǎn)責任制度，未檢查督促本單位的安全生產(chǎn)工作，消除E6倉庫消防安全隱患，僅依靠企業(yè)群的安全生產(chǎn)管理制度和相關(guān)安全操作規程進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，缺乏針對性和有效性。

2．油脂公司作為獨立法人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未依法設置安全生產(chǎn)管理機構，對施工動(dòng)火作業(yè)等風(fēng)險辨識管控不到位，隱患排查治理不徹底，安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，未嚴格審查和落實(shí)動(dòng)火作業(yè)安全防護措施，未及時(shí)檢查和發(fā)現存在的問(wèn)題和隱患，監（火）護人員擅離崗位、失職瀆責。

3.企業(yè)群安全生產(chǎn)監督管理組織領(lǐng)導機構層級不清楚，職責邊界不清晰。企業(yè)群安監部、工程部與所管轄獨立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監管職責交織不清，導致企業(yè)群和獨立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監管責任落實(shí)不到位，同一廠(chǎng)區交叉生產(chǎn)作業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理缺乏統一協(xié)調管理。

4.乳化公司向食品公司出租倉儲庫房，雙方簽訂的《倉庫管理合同》中未明確各自的安全（消防）管理責任，未簽訂安全管理協(xié)議。

5．油脂公司與弘韜公司簽訂的《C區酯交換車(chē)間熱能回收改造項目工程施工合同》，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，雙方安全生產(chǎn)責任界定不夠清晰。油脂公司僅與弘韜公司簽訂長(cháng)期合作的年度《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》替代本項目的安全管理。

（六）調查發(fā)現的其他問(wèn)題

1．消防控制室的值班操作人員未通過(guò)消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定，未持證上崗。

經(jīng)查閱《消防控制室值班記錄》（附件18），火災發(fā)生時(shí)， E6倉庫消防控制室內值班人員唐沈進(jìn)、余勇未取得相應職業(yè)資格證書(shū)，違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條第二款的規定。

2．建設項目存在非法勞務(wù)分包違法行為

乳化公司新建成品處理車(chē)間項目（F5、F6），總包單位上海海利建設工程有限公司與不具有勞務(wù)資質(zhì)的上海辰嘉建筑勞務(wù)工程中心簽訂勞務(wù)分包合同，違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十五條的規定。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

    無(wú)人員傷亡。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣約2884萬(wàn)元，其中：建筑損失約1713萬(wàn)元，儲存貨物損失約1171萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

弘韜公司電焊工馬朝明在油脂公司酯交換車(chē)間三層平臺進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，焊渣濺落在下方途經(jīng)的(滬DF4513，滬H6110掛)平板貨車(chē)成品油食用油堆垛中形成了點(diǎn)火源，導致食用油外包裝紙箱發(fā)生陰燃，直至貨品被裝卸至E6建筑雨棚下堆貨點(diǎn)后起明火，釀成火災。

（二）間接原因

1．弘韜公司

（1）危險性作業(yè)防范措施落實(shí)不到位。未充分認識到酯交換車(chē)間三樓動(dòng)火作業(yè)焊渣濺落的可能性和潛在風(fēng)險，未嚴格有效落實(shí)防火布遮擋的防護措施。

（2）未嚴格落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。未督促作業(yè)人員嚴格按照規章制度、操作規程進(jìn)行作業(yè)，動(dòng)火作業(yè)人員在監火人離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)、無(wú)人監管的情況下違規動(dòng)火作業(yè)。

2．油脂公司

（1）危險性作業(yè)風(fēng)險辨識、防范措施落實(shí)不到位。公司相關(guān)人員在電焊動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險辨識過(guò)程中，未充分認識焊渣濺落的可能性和潛在風(fēng)險，未嚴格檢查落實(shí)防火布遮擋的防護措施，未對動(dòng)火作業(yè)地面影響范圍設置警示標識、警戒區域；未采取統籌協(xié)調廠(chǎng)內貨物運輸路線(xiàn)變更或禁行措施。

（2）安全風(fēng)險管理缺失、危險性作業(yè)安全管理流于形式。未嚴格落實(shí)和監督檢查酯交換車(chē)間三樓動(dòng)火作業(yè)防護措施；未督促動(dòng)火人員和監火人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

3．乳化公司

（1）擅自改變建筑物設計用途。E6建筑原設計用途為丙類(lèi)工業(yè)廠(chǎng)房，改為丙一類(lèi)倉儲對外出租儲存成品食用油，不具備防止液體流散的丙一類(lèi)倉儲硬件設施，不符合《建筑設計防火規范》（GB50016-2014)的要求，導致了火勢的擴大蔓延。

（2）消防安全管理履職不力。簽訂租賃合同，未明確租賃雙方消防安全管理責任。

4．企業(yè)群工程部

（1）未嚴格落實(shí)建設項目行業(yè)管理要求。未嚴格按照企業(yè)群管理制度落實(shí)企業(yè)內部驗收，未做到企業(yè)群相關(guān)部門(mén)全面參與，未落實(shí)租賃雙方工程資料移交工作；未按建設行業(yè)管理要求組織竣工驗收，違反《建設工程質(zhì)量管理條例》相關(guān)規定，未經(jīng)竣工驗收、擅自交付使用的問(wèn)題，

（2）未嚴格落實(shí)對外發(fā)包維修工程安全管理規定，與下屬企業(yè)對外發(fā)包維修工程安全管理職責邊界不清，對下屬企業(yè)發(fā)包維修工程安全管理失察失管。

5．企業(yè)群安監部

（1）未認真履行安全生產(chǎn)監督管理機構職責，對企業(yè)群所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作監督管理不力，對同一廠(chǎng)區企業(yè)安全生產(chǎn)工作和部門(mén)與企業(yè)安全工作職責缺乏統一協(xié)調管理。

（2）未認真檢查所屬企業(yè)和相關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查事故隱患，提出改進(jìn)安全管理的建議。

（3）未檢查發(fā)現E6倉庫違規投入使用和安全管理職責不清等問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組認定，“12.13”事故是一起較大等級生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性的火災責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.弘韜公司

（1）花艷峰，未認真履行動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)負責人安全生產(chǎn)職責，未督促作業(yè)人員按照動(dòng)火作業(yè)操作要求實(shí)施電焊作業(yè)，未嚴格督促落實(shí)動(dòng)火作業(yè)場(chǎng)所安全管控措施，未及時(shí)發(fā)現和消除存在的事故隱患，工作失職瀆責，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議弘韜公司按照企業(yè)有關(guān)規定解除勞動(dòng)關(guān)系，并在五年內不得擔任生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目負責人。

（2）馬朝明，弘韜公司電焊工，酯交換車(chē)間動(dòng)火人，未認真落實(shí)安全防護措施，在安全防護不到位、無(wú)監火人的情況下違規動(dòng)火作業(yè)，違反了《危險作業(yè)安全操作規程》，對事故的發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

2.油脂公司

（3）陳棟，未認真履行企業(yè)群相關(guān)職責，對安全生產(chǎn)工作失察失管；未認真履行油脂公司總經(jīng)理和食品公司安全生產(chǎn)主要負責履職，安全生產(chǎn)責任制度和管理機構未健全落實(shí)，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議益海嘉里集團給予其免職處分，五年內不得擔任生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人。

（4）于繼東，未能認真履行分管企業(yè)群安監部工作職責，組織和督促開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查消除事故隱患工作不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

（5）陳琳，未能認真履行食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)管理職責，未及時(shí)消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

（6）王中心，未認真履行油脂公司車(chē)間主任安全生產(chǎn)工作職責，未對動(dòng)火場(chǎng)所安全防護措施情況進(jìn)行監督檢查，工作失職，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規定給予處理。

（7）王雷，未認真履行動(dòng)火作業(yè)審批人工作職責，安全管理履職不力，未全面督促和跟蹤檢查動(dòng)火作業(yè)安全防護措施落實(shí)情況，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規定給予處理。

（8）李志生，油脂公司機修工，酯交換車(chē)間監火人，未認真履行動(dòng)火監護責任，動(dòng)火過(guò)程中離開(kāi)動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)，工作失職瀆責，違反了《危險作業(yè)安全操作規程》，對事故的發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

3.食品公司

（9）陳景光，未認真履行食品公司儲運部安全生產(chǎn)管理職責，對儲存場(chǎng)所安全條件審核失察失管，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規定給予處理。

（10）張守峰，未認真履行食品公司儲運部成品庫主任安全生產(chǎn)工作職責，對成品庫安全條件審查和安全管理履職不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規定給予處理。

4.乳化公司

（11）劉均，未認真履行乳化公司安全生產(chǎn)第一責任人職責，工作失職瀆責，對違規改變建筑物設計用途和安全生產(chǎn)管理失察失管，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議益海嘉里集團給予其免職處分，五年內不得擔任生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人。

5.企業(yè)群

（12）李虎，未認真履行企業(yè)群安監部經(jīng)理工作職責，企業(yè)群安全規章制度、操作規程未健全和落實(shí)，檢查企業(yè)群安全生產(chǎn)工作狀況、排查事故隱患、督促落實(shí)整改措施和提出改進(jìn)安全管理工作建議不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規定給予處理。

（13）曹順其，未認真履行企業(yè)群安監部安全專(zhuān)員工作職責，安全管理履職不力，對企業(yè)群安全生產(chǎn)工作狀況、排查事故隱患檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規定給予處理。

（14）嚴曉前，未認真履行上海企業(yè)群工程維修部經(jīng)理安全生產(chǎn)工作職責，未依照法律法規和集團規定對E6建筑組織驗收和移交，工作失職瀆責，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規定給予處理。

（15）劉家侶，未認真履行上海企業(yè)群工程維修部工程主任安全生產(chǎn)工作職責，未依照法律法規和集團規定對E6建筑組織驗收和移交，工作失職瀆責，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規定給予處理。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1.弘韜公司

未全面履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)職責，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理責任不到位，危險性作業(yè)安全風(fēng)險管控措施落實(shí)不到位，隱患排查治理不深入，未發(fā)現和治理風(fēng)險管控措施存在的漏洞和問(wèn)題，未督促現場(chǎng)管理和動(dòng)火作業(yè)人員嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條、四十一條的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議浦東新區應急管理局依法給予行政處罰。

2.油脂公司

未全面履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)職責，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理責任不到位，危險性作業(yè)安全風(fēng)險管控措施落實(shí)不到位，隱患排查治理不深入，未發(fā)現和治理風(fēng)險管控措施存在的漏洞和問(wèn)題，未督促現場(chǎng)管理和動(dòng)火作業(yè)人員嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)職責。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條、四十一條、第四十六條的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議浦東新區應急管理局依法給予行政處罰。

（三）其他處理建議

1.乳化公司將原設計用途為工業(yè)廠(chǎng)房的建筑作為儲存成品食用油的丙類(lèi)第1項倉庫對外出租使用，該建筑現場(chǎng)未設置防止液體流散的設施，不符合《建筑設計防火規范》（GB50016-2014）第3.6.12條的要求，存在改變建筑用途不符合消防安全要求的行為，違反了《上海市消防條例》第二十九條之規定。建議浦東新區消防救援支隊依法給予行政處罰。

乳化公司安排單位員工唐沈進(jìn)、余勇在事故發(fā)生當日進(jìn)行消防控制室值班值守，該2人未取得相應職業(yè)資格證書(shū)，違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條第二款的規定，建議浦東新區消防救援支隊依法處理。

E6建筑未經(jīng)竣工驗收、擅自投入使用的違法行為，違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》第十六條的規定。建議浦東新區建交委依法給予行政處罰。

2.建議浦東新區應急管理局撤銷(xiāo)乳化公司、食品公司、豐益潤滑材料科技（上海）有限公司、豐益（上海）生物技術(shù)研發(fā)中心有限公司和上海嘉里糧油工業(yè)有限公司5家企業(yè)安全生產(chǎn)標準化三級達標等級。

3.建議浦東新區應急管理局對乳化公司、油脂公司、食品公司給予警示談話(huà)。

4.建議上海市應急管理局撤銷(xiāo)油脂公司公司安全生產(chǎn)標準化二級達標等級。

七、整改防范措施建議

（一）吸取事故教訓，優(yōu)化企業(yè)安全生產(chǎn)管理責任體系

益海嘉里集團要深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，強化集團安全管理主體責任意識，加強對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理，夯實(shí)安全生產(chǎn)工作基礎。優(yōu)化企業(yè)群安全生產(chǎn)組織管理體系，明確企業(yè)群與獨立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理責任與關(guān)系，加強企業(yè)群安全生產(chǎn)統籌協(xié)調和統一管理。強化獨立法人企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，督促下屬企業(yè)依法建立安全生產(chǎn)責任制度，健全安全生產(chǎn)管理機構。形成層級關(guān)系清楚，責任邊界清晰，權責利一致的工作格局，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理能力水平，有效防范遏制事故發(fā)生。

（二）加強安全風(fēng)險管控，扎實(shí)構建風(fēng)險辨識分級管控和隱患排查治理雙重管控機制

益海嘉里集團上海企業(yè)群及下屬企業(yè)要扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險辨識分級管控和隱患排查治理工作，全面辨識風(fēng)險點(diǎn)，科學(xué)制定并有效落實(shí)風(fēng)險管控措施，經(jīng)常性開(kāi)展隱患排查治理工作。要突出高危作業(yè)安全管理，嚴格作業(yè)現場(chǎng)安全監管責任措施，切實(shí)堵塞管理漏洞。對涉及可能影響廠(chǎng)區公共區域、影響相鄰企業(yè)日常性生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的高危作業(yè)，提高作業(yè)審批層級、擴大風(fēng)險辨識參與面，落實(shí)統籌協(xié)調措施。

（三）強化依法治理和責任落實(shí)，對照安全生產(chǎn)和消防工作法規標準細化管理制度和操作規程

益海嘉里集團上海企業(yè)群要全面梳理現有管理規章制度，健全企業(yè)群安全生產(chǎn)和消防管理統籌協(xié)調統一管理工作制度，加強監督檢查和巡查考核工作，突出領(lǐng)導力，提升執行力。企業(yè)群下屬企業(yè)要結合實(shí)際，建立健全滿(mǎn)足自身管理幅度的安全生產(chǎn)管理機構，符合企業(yè)自身特點(diǎn)的安全生產(chǎn)和消防管理工作制度和操作規程，避免企業(yè)群下屬企業(yè)制度建設上下一般粗、橫向一個(gè)樣的情況，做到全面規范、有針對性、和可操作性，，加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)各環(huán)節、全過(guò)程的安全管控。要加強安全生產(chǎn)和消防管理標準規范的收集和宣貫工作，嚴格執行國家和地方性標準規范。規范建設項目管理，依法依規落實(shí)建設項目竣工驗收行業(yè)管理要求。

（四）加強承包商管理，嚴格落實(shí)建設項目安全生產(chǎn)“三同時(shí)”制度

益海嘉里集團上海企業(yè)群及下屬企業(yè)要進(jìn)一步加強對承包商的管理工作，要嚴格對承包商的資質(zhì)審核和施工方案的審核；明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，加強統一協(xié)調管理，強化自身職責落實(shí)到位；督促承包商依法履行安全生產(chǎn)工作職責。

(五）加強應急處置救援演練，提高初起火災的組織撲救能力

益海嘉里集團上海企業(yè)群和下屬各企業(yè)要加強應急管理，修訂完善火災和其它各項應急預案并依法備案，加強企業(yè)微型消防站建設和應急處置隊伍建設，加強日常培訓和演練，增強實(shí)戰性、實(shí)效性，切實(shí)提高組織撲救初火和處置其它事故災害的能力。

“12.13”火災較大事故調查組

                                 2020年3月30日