2020年1月5日15時(shí)30分左右，位于江夏區五里界天子山大道1號的武漢巴登城生態(tài)休閑旅游開(kāi)發(fā)項目一期一（1）二標段發(fā)生一起較大坍塌事故，造成6人死亡，6人受傷。事故直接經(jīng)濟損失為1115萬(wàn)元。

根據《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第354號)等有關(guān)規定，由市應急管理局牽頭，組織市公安局、市總工會(huì )、市城鄉建設局等部門(mén)成立了武漢巴登城生態(tài)旅游開(kāi)發(fā)項目一期一（1）二標段“1·5”較大坍塌事故調查組，對事故展開(kāi)調查。同時(shí)，組織相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行了技術(shù)分析。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，人員詢(xún)問(wèn)和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施。

一、事故工程及參建各方基本情況

（一）事故工程基本情況

事故項目為武漢巴登城生態(tài)旅游開(kāi)發(fā)項目一期一（1）二標段，位于武漢市江夏區五里界天子山大道1號，主要建設1棟餐飲場(chǎng)所（地上2層），地下一層為停車(chē)庫?？偨ㄖ娣e為22048.09㎡，總建筑高度為24.8m，其中，地下一層建筑面積為11029.28㎡，地上二層建筑面積為11018.81㎡，層高6m。發(fā)生坍塌建筑為地上建筑門(mén)樓部分，建筑面積267.1㎡，橫向跨度為20m，縱向跨度為21.3m，坡屋面結構坡度約為22.56度，層高8.8～11.5m。事發(fā)時(shí)現場(chǎng)正在進(jìn)行飲食中心門(mén)樓坡屋面的混凝土澆筑。

（二）工程參建各方基本情況

建設單位為武漢巴登城投資有限公司，施工單位為山河建設集團有限公司，監理單位為湖北天成建設工程項目管理有限公司，勞務(wù)分包單位為湖北強國建筑勞務(wù)有限公司，商砼供應單位為武漢振新混凝土有限公司。

2019年3月，武漢巴登城投資有限公司與山河建設集團有限公司簽訂施工合同，主體工程為1棟飲食中心（2層）以及地下室，建筑面積共22048.09㎡，合同金額為7500萬(wàn)元。2019年11月，武漢巴登城投資有限公司與山河建設集團有限公司簽訂施工合同總價(jià)包干補充協(xié)議，包干總價(jià)約為3475萬(wàn)元。2019年2月，武漢巴登城投資有限公司與湖北天成建設工程項目管理有限公司簽訂監理合同，工程規模：總建筑面積22048.09㎡，合同金額約為23.4萬(wàn)元。2019年9月，山河建設集團有限公司與湖北強國建筑勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同，提供分包勞務(wù)內容為木工、泥工、鋼筋工、架子工、水電工、油漆工、電焊工等圖紙設計范圍內所需工種工作。2019年9月30日，湖北強國建筑勞務(wù)有限公司與徐明燈、李大才、艾應龍、陳千榜、楊波浪、張寧等人分別簽訂了泥工、鋼筋連接、鋼筋植筋加固、模板、腳手架、鋼筋工等勞務(wù)承包合同。2019年5月4日，山河建設集團有限公司與武漢振新混凝土有限公司簽訂了建設工程預拌混凝土供應合同，預拌混凝土供應總量約為1.3萬(wàn)m3，暫定總價(jià)為624萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月4日晚，山河建設集團有限公司項目負責人趙學(xué)、技術(shù)負責人陳天佑、施工員漆浩三人商量飲食中心門(mén)樓混凝土澆筑有關(guān)事宜。當晚，趙學(xué)聯(lián)系湖北強國建筑勞務(wù)有限公司泥工班負責人徐明燈，問(wèn)其是否有時(shí)間安排人員進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)，徐明燈告知趙學(xué)第二天（1月5日）可以安排。隨后，漆浩聯(lián)系了武漢振新混凝土有限公司銷(xiāo)售張小龍協(xié)商第二天的混凝土運送事宜，陳天佑聯(lián)系湖北強國建筑勞務(wù)有限公司木工班鄭海權，要求其安排2名木工第二天到澆筑現場(chǎng)進(jìn)行模板加固。

1月5日8時(shí)左右，湖北強國建筑勞務(wù)有限公司泥工班康丕軍、成少權、陳厚強、陳厚萬(wàn)、鄧云華、錢(qián)學(xué)太、盧之田、徐名貴（女）、成儒美（女）等9人來(lái)到施工現場(chǎng)，盧之田負責在混凝土泵車(chē)上放料，其余8人負責在屋面進(jìn)行澆筑混凝土。木工班陳振華、李小平兩人在下方架體內觀(guān)察混凝土澆筑時(shí)架體的狀態(tài)，并處置異常情況。武漢振新混凝土有限公司混凝土泵車(chē)操作員徐啟超在澆筑作業(yè)面操作混凝土泵車(chē)，負責遙控打泵。施工員漆浩在澆筑作業(yè)面負責現場(chǎng)施工管理。

如圖1、圖2（門(mén)樓立面示意圖、平面示意圖）所示，1月5日10時(shí)左右，完成KZ1框架柱的澆筑。10時(shí)30分，完成KZ3框架柱的澆筑。12時(shí)左右，完成A作業(yè)面澆筑。12時(shí)30分左右吃完午飯后，接著(zhù)澆筑門(mén)樓四周大梁。14時(shí)50分左右，開(kāi)始對B、C、D作業(yè)面進(jìn)行澆筑，此時(shí)合計澆筑了160多m3混凝土（總澆筑量為180m3）。15時(shí)30分左右，在澆筑E作業(yè)面過(guò)程中，門(mén)樓中間部位（B作業(yè)面）突然塌陷，隨即整個(gè)門(mén)樓全部垮塌，造成12名施工人員被困。事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打110、120、119等急救電話(huà)。

（二）事故救援情況

 事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導高度重視，應急管理、建設、公安、消防、宣傳、衛健等部門(mén)迅速趕到現場(chǎng)進(jìn)行救援處置。

 經(jīng)現場(chǎng)全力救援，于1月5日18時(shí)30分左右，先后救出7人送往江夏區第一人民醫院進(jìn)行救治，其中1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，6人受傷情況穩定。

 1月6日凌晨1時(shí)20分至15時(shí)30分期間，先后救出5人，但現場(chǎng)確認已死亡。1月6日16時(shí)17分左右，現場(chǎng)經(jīng)全面排查后確定無(wú)其他被困人員，搜救和清理工作全部結束。事故共造成6人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟損失約為1115萬(wàn)元。

1月6日16時(shí)17分左右，現場(chǎng)經(jīng)全面排查后確定無(wú)其他被困人員，搜救和清理工作全部結束（圖3：救援結束后事故現場(chǎng)圖）。

三、事故傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成6人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟損失約為1115萬(wàn)元。

四、技術(shù)分析情況

事故調查組邀請5名相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行了技術(shù)分析，通過(guò)查閱資料、人員詢(xún)問(wèn)、取樣送檢和分析驗算，形成了武漢巴登城生態(tài)旅游開(kāi)發(fā)項目一期一（1）二標段項目“1·5”高大模板支撐體系坍塌事故技術(shù)分析報告，有關(guān)情況如下：

（一）現場(chǎng)勘驗及測量結果分析

1.經(jīng)核，2020年1月5日前，坍塌門(mén)樓已完成了6根框架柱的澆筑。具體情況是：2019年12月13日完成KZ5、KZ7框架柱的澆筑；2019年12月30日完成KZ6、KZ8框架柱的澆筑；2020年1月3日完成KZ2、KZ4框架柱的澆筑。

2.在對15處現場(chǎng)未遭破壞的腳手架立桿步距測量后，發(fā)現有9處腳手架立桿步距超出施工方案中腳手架立桿步距1.2米的要求，腳手架實(shí)際搭設不符合施工方案要求。

3.?軸線(xiàn)處（如圖2）400x1200大梁下方雙排支撐立桿、掃地桿及第一步水平桿處均缺少縱向水平桿。

（二）材料取樣檢測情況

事故發(fā)生后，市建設工程安全監督站組織江夏區建筑管理站、武漢巴登城投資有限公司、山河建設集團有限公司對事故現場(chǎng)鋼管、頂托、扣件等材料進(jìn)行取樣，委托湖北省建筑工程質(zhì)量監督檢驗測試中心進(jìn)行檢測，發(fā)現部分直角扣件抗破壞性能不合格、旋轉扣件抗滑及抗破壞性能不合格、可調托撐部分抗壓性能不合格、鋼管彎曲試驗不合格。

（三）模板支架復核及驗算

1.原專(zhuān)項施工方案復核情況

根據原專(zhuān)項施工方案搭設參數表及施工工藝要求，通過(guò)分析計算坍塌區域?軸線(xiàn)處400x1200、B軸線(xiàn)處400x2560兩根大梁模板支架立桿穩定性，原施工方案設計參數長(cháng)細比及穩定性均能滿(mǎn)足要求。

2.現場(chǎng)實(shí)際施工情況驗算情況

現場(chǎng)?軸線(xiàn)處400x1200梁底下方雙排支撐立桿掃地桿及第一步水平桿處均缺少縱向水平桿。按最不利受力情況考慮，步距取2600mm，鋼管壁厚取現場(chǎng)檢測平均壁厚2.4mm計算，該處立桿長(cháng)細比及穩定性均不滿(mǎn)足安全技術(shù)規范要求。

現場(chǎng)坡屋面混凝土澆筑未按照方案規定進(jìn)行對稱(chēng)澆筑，產(chǎn)生的附加彎矩導致B軸線(xiàn)處400x2560梁底支撐立桿穩定性超出安全技術(shù)規范要求。

五、事故直接原因

事故調查組依據法律、法規和規定，通過(guò)調查取證和綜合分析，認定造成事故的原因如下：

門(mén)樓高大模板支撐體系架體未按照施工方案要求進(jìn)行搭設，?軸線(xiàn)處400x1200梁支架沿梁跨度方向掃地桿、第一步水平桿缺失，使得水平桿步距超過(guò)方案設計步距的兩倍以上，致使梁支架的穩定性不滿(mǎn)足設計承載要求，且門(mén)樓高大模板支撐體系在搭設完畢后未按要求進(jìn)行驗收?，F場(chǎng)在進(jìn)行澆筑時(shí)，違反專(zhuān)項施工方案中采用對稱(chēng)澆筑的要求，對門(mén)樓坡屋面采用不對稱(chēng)澆筑，實(shí)際產(chǎn)生的附加彎矩增加了B軸線(xiàn)處400x2560梁支架立桿承受的壓力，導致該處梁支架穩定性不滿(mǎn)足設計承載要求?，F場(chǎng)澆筑完豎向結構（KZ1和KZ3兩根框架柱）后，未按照方案中“豎向結構強度達到50%以后，再澆水平構件”的要求，隨即開(kāi)始梁板澆筑，由于豎向結構強度不夠，B軸線(xiàn)處400x2560梁鋼筋隨支架變形下?lián)?，將框架柱拉倒，增加了事故的規模和慘烈程度。事后，經(jīng)對現場(chǎng)高大模板支撐體系架體材料（鋼管、扣件、可調頂托）進(jìn)行取樣，并送檢，發(fā)現部分材料不合格，導致架體承載力及穩定性低于專(zhuān)項方案的設計預期。上述原因疊加，導致事故發(fā)生。

六、事故間接原因

調查發(fā)現相關(guān)企業(yè)、屬地及行業(yè)管理部門(mén)在日常管理和監督檢查中，存在以下主要問(wèn)題：

（一）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

1.施工單位山河建設集團有限公司安全管理責任落實(shí)不到位：一是未嚴格審核湖北強國建筑勞務(wù)有限公司相關(guān)建設施工勞務(wù)作業(yè)資質(zhì)，把勞務(wù)工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的勞務(wù)單位。二是未嚴格按照方案要求進(jìn)行高大模板支撐體系搭設，且未嚴格落實(shí)高大模板支撐體系安全驗收程序，在高大模板支撐體系搭設完成后，未按規定組織驗收。三是未嚴格落實(shí)高大模板支撐安全專(zhuān)項施工方案要求，在澆筑完門(mén)樓KZ1和KZ3兩根框架柱后，在強度未達到要求的情況下即開(kāi)始上部梁板的混凝土澆筑。四是未按規定對高大模板支撐體系架體材料進(jìn)行查驗，部分鋼管、扣件、可調頂托等材料不合格，導致架體的承載力及穩定性不滿(mǎn)足方案的設計預期。五是盲目組織現場(chǎng)施工，在總監理工程師未簽署澆筑令的情況下違規組織澆筑施工作業(yè)。六是未按要求配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，項目安全員未取得相關(guān)安全管理資格。七是未按規定組織開(kāi)展安全教育培訓，在施工作業(yè)前未有效組織安全技術(shù)交底，相關(guān)工作臺賬不健全。

2.項目勞務(wù)單位湖北強國建筑勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)責任不落實(shí)：一是未取得建設施工勞務(wù)作業(yè)資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證書(shū)，不具備承攬建設施工勞務(wù)工程的資格。二是在承接勞務(wù)工程后，將勞務(wù)工程轉包給個(gè)人勞務(wù)隊伍，存在違法轉包行為。三是安全生產(chǎn)基礎工作薄弱，未建立安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度，未配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，無(wú)相關(guān)安全教育培訓和安全檢查工作臺賬。四是未對現場(chǎng)勞務(wù)作業(yè)過(guò)程實(shí)施管控，未督促檢查勞務(wù)安全生產(chǎn)工作，安全管理缺位。

3.監理單位湖北天成建設工程項目管理有限公司安全監理責任不落實(shí)：一是未有效督導和檢查項目監理機構工作，未合理安排和組織現場(chǎng)安全監理工作，項目監理人員未經(jīng)監理業(yè)務(wù)培訓，安全監理工作能力不足。二是未嚴格審核湖北強國建筑勞務(wù)有限公司相關(guān)建設施工勞務(wù)作業(yè)資質(zhì)，進(jìn)場(chǎng)前勞務(wù)單位資質(zhì)把關(guān)不嚴。三是未嚴格履行危險性較大的分部分項工程的驗收程序，高大模板支撐體系搭設完畢后未組織安全驗收，未及時(shí)發(fā)現存在的安全隱患。四是現場(chǎng)安全監理和巡查檢查缺位，事故當天無(wú)監理人員在崗，未及時(shí)發(fā)現和制止現場(chǎng)違規澆筑施工行為，未有效實(shí)施危險性較大的分部分項工程旁站監理。五是未嚴格開(kāi)展項目日常安全監理工作，監理日志未全面記錄危險性較大的分部分項工程實(shí)施情況，安全監理基礎工作不扎實(shí)。

4.建設單位武漢巴登城投資有限公司安全管理責任落實(shí)不到位：一是未全面掌握高大模板支撐體系施工進(jìn)度，未及時(shí)督促項目嚴格落實(shí)危險性較大的分部分項工程的驗收程序。二是未有效開(kāi)展現場(chǎng)巡查，未及時(shí)發(fā)現和制止現場(chǎng)違規澆筑施工行為。三是未按軍運會(huì )期間停復工工作要求，組織施工、監理單位對項目復工前的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，隱患排查治理不到位。

（二）屬地及行業(yè)管理部門(mén)安全監管責任履行不到位

1.江夏區建筑管理站作為轄區房屋和市政基礎建設工程質(zhì)量及安全的監督管理部門(mén)，未嚴格履行安全監管責任：一是未嚴格落實(shí)冬季房建工程安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)有關(guān)要求，未有效督促項目參建各方開(kāi)展危險性較大的分部分項工程管理情況的自查自改。二是未及時(shí)發(fā)現無(wú)資質(zhì)勞務(wù)單位承接項目勞務(wù)工程的問(wèn)題，日常安全監督檢查工作不細致。三是對項目在軍運會(huì )期間的停復工抽查檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現項目高大模板支撐體系安全驗收未落實(shí)的問(wèn)題。

2.江夏區住房和城鄉建設局作為江夏區建筑管理站上級主管單位，未有效督促和指導區建筑管理站開(kāi)展安全監督管理，對區建筑管理站未嚴格落實(shí)冬季房建工程安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案的問(wèn)題失察。

3.江夏區人民政府作為屬地政府，安全生產(chǎn)屬地監管責任落實(shí)不到位，未深入督促和指導轄區開(kāi)展建筑行業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作，對區住房和城鄉建設局安全監管責任履行不到位的問(wèn)題失察。

七、事故性質(zhì)、責任區分及處理建議

經(jīng)調查認定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。依據有關(guān)法律、法規和規定，事故調查組建議對事故有關(guān)單位和個(gè)人處理如下：

（一）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任的人員

鑒于事故有關(guān)7名責任人未落實(shí)安全生產(chǎn)責任，造成人員傷亡慘重，財產(chǎn)損失重大，涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

根據《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，建議由市應急管理局對事故責任單位和主要負責人實(shí)施行政處罰。

（三）建議給予黨紀政務(wù)處分的人員

對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方黨委政府、行業(yè)主管部門(mén)和有關(guān)單位其他公職人員等5人在履職盡責方面的問(wèn)題，已將相關(guān)線(xiàn)索移交武漢市紀委監委責任追究審查調查組，由紀委監委按照干部管理權限和相關(guān)責任追究的規定提出處理意見(jiàn)。

（四）其他處理建議

責成江夏區建筑管理站和江夏區住房和城鄉建設局向江夏區人民政府作出深刻書(shū)面檢查。責成江夏區人民政府向市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

八、事故防范及整改措施

（一）深刻汲取事故教訓，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任。各區、各有關(guān)部門(mén)和企業(yè)要充分認識安全生產(chǎn)工作的極端重要性，進(jìn)一步提高政治站位，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識和安全發(fā)展理念，時(shí)刻筑牢安全生產(chǎn)思想防線(xiàn)，全面貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話(huà)和批示指示精神，嚴格按照“三個(gè)責任”和“三個(gè)必須”的要求，不折不扣抓好各項工作落實(shí)落地。要深刻汲取事故教訓，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責任體系，完善安全生產(chǎn)管理制度，扎實(shí)開(kāi)展安全隱患排查治理工作，采取有力措施，有效防范和減少生產(chǎn)安全事故，切實(shí)推動(dòng)安全生產(chǎn)形勢持續穩定好轉。

（二）加強危險性較大的分部分項工程安全管理，切實(shí)落實(shí)各項安全防范措施。項目參建各方要切實(shí)加強高大模板支撐體系等危險性較大的分部分項工程安全管理，建設單位在申請辦理施工許可手續時(shí)，應當提交危大工程清單及其安全管理措施等資料。施工單位應當在危大工程施工前組織工程技術(shù)人員編制專(zhuān)項施工方案。對于超過(guò)一定規模的危大工程，施工單位應當組織召開(kāi)專(zhuān)家論證會(huì )對專(zhuān)項施工方案進(jìn)行論證。對于按照規定需要驗收的危大工程，施工單位、監理單位應當組織相關(guān)人員進(jìn)行驗收。驗收合格的，經(jīng)施工單位項目技術(shù)負責人及總監理工程師簽字確認后，方可進(jìn)入下一道工序。專(zhuān)項施工方案實(shí)施前，編制人員或者項目技術(shù)負責人應當向施工現場(chǎng)管理人員進(jìn)行方案交底。監理單位應當結合危大工程專(zhuān)項施工方案編制監理實(shí)施細則，并對危大工程施工實(shí)施專(zhuān)項巡視檢查。

（三）嚴把資質(zhì)審核關(guān)，杜絕違法分包轉包等行為。要強化對勞務(wù)隊伍和人員的安全管理，進(jìn)一步規范工程發(fā)包分包行為。要嚴格把好工程項目準入關(guān)，加強安全生產(chǎn)條件審查，嚴禁將勞務(wù)項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或相應資質(zhì)的單位和個(gè)人。要按規定簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，進(jìn)一步明確發(fā)包與承包單位安全生產(chǎn)管理職責。加強施工現場(chǎng)組織協(xié)調，強化過(guò)程管控，督促勞務(wù)人員嚴格按照規范要求進(jìn)行作業(yè)，對作業(yè)人員違章行為要及時(shí)制止和督促整改，確?，F場(chǎng)施工安全。

（四）強化監管執法力度，深化建筑施工領(lǐng)域安全專(zhuān)項治理。要狠抓事前防范，進(jìn)一步深化建筑施工領(lǐng)域安全大檢查、“打非治違”和隱患排查治理工作，將事故扼殺在萌芽狀態(tài)。要重點(diǎn)加強模板支撐、起重機械、深基坑、土方開(kāi)挖、腳手架搭設、拆除等危險性較大的分部分項工程作業(yè)的監管，重點(diǎn)防范坍塌、高處墜落、機械傷害、起重傷害、物體打擊等事故，進(jìn)一步督促項目參建各方加強現場(chǎng)隱患排查，強化現場(chǎng)安全措施。要重點(diǎn)加強對現場(chǎng)安全管理混亂的、事故隱患較多以及整改不力的、安全施工條件不夠的、近兩年發(fā)生過(guò)事故的項目和單位的監管力度，加大巡查檢查頻次，有效實(shí)施管控。要對安全生產(chǎn)失信企業(yè)實(shí)行聯(lián)合懲戒，使其一處失信，處處受限。通過(guò)嚴厲處罰手段，在全市在建項目和施工企業(yè)中起到教育警示和威懾作用。