2015年1月14日21時(shí)46分許，金平縣金珂糖業(yè)有限責任公司發(fā)生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒， 6人輕微中毒，直接經(jīng)濟損失500余萬(wàn)元。事故發(fā)生后，省委、省政府，省安監局、州委、州政府相關(guān)領(lǐng)導高度重視，對事故救援、善后處置、事故調查等工作作了重要批示。依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規，州人民政府于1月15日成立事故調查組，對事故展開(kāi)調查，并邀請州人民檢察院派員參加，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故技術(shù)調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

金平縣金珂糖業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：金珂公司），是由元江縣金珂集團糖業(yè)有限責任公司全額出資，將日榨甘蔗3000噸的元江東峨糖廠(chǎng)搬遷至紅河州金平縣銅廠(chǎng)鄉，擴能技改為日榨甘蔗8000噸，年產(chǎn)白沙糖12．48萬(wàn)噸，食用酒精9600噸（未建）。已取得省工信委的項目核準批復，相關(guān)的安全預評價(jià)、用地、環(huán)評、水保已通過(guò)省安監、國土、環(huán)保、水利部門(mén)的備案。持有金平縣工商局核發(fā)的《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》，注冊號：532530100003852，注冊資本為叁仟萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為：制糖業(yè)，有效期：2012年2月7日至2022年2月7日，自然人出資有限責任公司（個(gè)人獨資），法定代表人馬銀昌，注冊地址是金平縣金河鎮閘門(mén)三家河橋頭；持有州食藥監局核發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，編號：QS532503030102，有效期為2014年6月24日至2017年6月23日，許可產(chǎn)品名稱(chēng)為糖（白砂糖）。2015年1月6日開(kāi)榨，至事故發(fā)生時(shí)共入榨甘蔗12500噸，生產(chǎn)白糖950噸。

金珂公司設董事長(cháng)，總經(jīng)理，副總經(jīng)理3人，由總經(jīng)理主持全面工作。行政管理設財務(wù)科、農務(wù)科、行政科、保衛科、生技科5個(gè)科；生產(chǎn)環(huán)節由壓榨車(chē)間、制煉車(chē)間、鍋爐車(chē)間、電力車(chē)間、化驗室、機修車(chē)間、供排水車(chē)間7個(gè)車(chē)間組成，當地俗稱(chēng)“金平金珂糖廠(chǎng)”， 2014年8月以前廠(chǎng)長(cháng)由一位副總經(jīng)理?yè)?，之后單設一位生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)。公司共有固定員工150人、榨季工250人共400人，其中：管理人員27人、普通員工373人。

（二）建設情況

項目安全預評價(jià)委托昆明陽(yáng)光安全科技工程有限公司開(kāi)展，主體工程《初步設計》與《安全專(zhuān)篇》委托云南省輕紡織工業(yè)設計院設計，都通過(guò)省工信委和省安監局的備案。土建工程由廣西建工集團第一安裝有限公司承建，云南國開(kāi)建設監理咨詢(xún)有限公司監理，2012年12月1日破土動(dòng)工，2013年11月30日，除酒精生產(chǎn)線(xiàn)外的主體工程按期建設完成。各類(lèi)工藝管道、機電設備由新平竣達機械設備安裝有限公司負責安裝。項目已完成鍋爐，行車(chē)、低壓壓力容器、管道，汽輪發(fā)電機系統，35kV供電系統4項單項工程竣工驗收。

（三）制煉車(chē)間糖漿箱布置情況

制煉車(chē)間五樓由南向北并列設置8個(gè)規格為4500×3000×2000 mm的自制糖漿箱，沿糖漿箱東面寬邊布置有寬約1000mm的走道并安裝有扶手：各糖漿箱補給由一根DN200mm無(wú)縫鋼管為主管，箱上部分別接一同等直徑支管和配套閘閥控制，在支管出口下方約300mm位置的箱內壁焊接一過(guò)濾篩，糖漿自一樓精糖漿池用泵泵至糖漿箱。各糖漿箱的出料口和排污口均設置于箱體內壁底部，各箱體的出料口均用DN150mm支管連接DN200mm主管供應煮糖罐，排污共用一根DN150mm無(wú)縫鋼管。出料管的控制方式為在箱體外走道下方設置閘閥控制，排污管的控制方式于2014年12月企業(yè)自行改裝為在箱體內底板向外焊接一個(gè)200×250×150mm的小箱體，小箱體底部設置一直徑150mm的通孔作為排污口，用悶蓋和螺栓連接封堵控制。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年1月10日因天陰下雨糖廠(chǎng)停榨，未處理完的剩余糖漿存放在7、8號糖漿箱，7號箱存有半箱糖漿約14m3，8號箱存有整箱糖漿約27m3。14日車(chē)間主任李本云對工作進(jìn)行了安排，早班作業(yè)人員將停榨時(shí)已清洗好的1-6號糖漿箱內銹跡去除；中班19時(shí)許，員工將7、8號糖漿順管道放至四樓三號煮糖罐內煮煉，約21時(shí)放完。21時(shí)20分，李步榮副主任組織陸建華、羅桂英、李廣友、韋龍民、普秀芳5人到五樓清洗7、8號糖漿箱。21時(shí)40分，李廣友和韋龍民先進(jìn)入8號箱，李廣友把擰下來(lái)的排污悶蓋螺栓遞給韋龍民，韋龍民將螺栓放在糖漿補給口下方的篩板上，覺(jué)得氣味難聞，就出來(lái)箱子外面。李步榮看見(jiàn)李廣友打不開(kāi)排污悶蓋，叫普秀芳下樓去拿工具。21時(shí)46分許，陸建華進(jìn)入7號箱內，先用腳把箱底的糖漿泡沫扒開(kāi)，在彎下腰準備用扳手擰悶蓋螺栓時(shí)暈倒，發(fā)生急性中毒。

（二）現場(chǎng)救援和處置情況

現場(chǎng)人員發(fā)現7號糖漿箱發(fā)生中毒后，用對講機呼叫，并相繼進(jìn)入箱內進(jìn)行施救，車(chē)間內的其他人員聽(tīng)到呼叫后，也相繼到現場(chǎng)進(jìn)行施救。最終造成作業(yè)人員李步榮、陸建華、韋龍民和救援人員王紹平4人送金平縣人民醫院，經(jīng)確認已死亡，徐云明、李廣友2人中度中毒，王松、普秀芳、羅桂英、楊建華、楊繼清、王新春6人輕度中毒，共8人入院治療，同時(shí)參與救援可能接觸到有害氣體的張文碧等11人也入院觀(guān)察。

事故發(fā)生后，金珂公司向金平縣委、政府領(lǐng)導進(jìn)行了報告。接到事故報告后，縣委、縣政府領(lǐng)導高度重視，及時(shí)啟動(dòng)應急預案，成立了以縣長(cháng)楊國椿為組長(cháng)，縣委、縣人大等相關(guān)領(lǐng)導為副組長(cháng)的事故處置工作領(lǐng)導小組，下設醫療救治、事故調查、善后處置、社會(huì )穩定、輿論引導、后勤保障6個(gè)小組，及時(shí)有序開(kāi)展醫療救治、事故調查、善后處置等相關(guān)工作。

省委書(shū)記李紀恒，州委書(shū)記楊洪波等領(lǐng)導分別作了重要批示，省安監局張勝震副局長(cháng)等領(lǐng)導、州安監局局長(cháng)王建新、州衛生局、州環(huán)保局等部門(mén)領(lǐng)導和專(zhuān)家及時(shí)趕赴現場(chǎng)，指導受傷人員醫治、善后處置和事故調查處理工作。22日金珂公司與死者家屬進(jìn)行協(xié)商，賠付了相關(guān)費用，11名入院觀(guān)察人員于1月19日出院，6名輕度中毒人員于1月30日康復出院，兩名中度中毒人員于1月16日轉入開(kāi)遠59醫院和蒙自州醫院治療，于2月4日康復出院，受傷人員得到及時(shí)救治，死亡人員家屬、傷者及家屬情緒穩定。

（三）事故現場(chǎng)勘查情況

事故現場(chǎng)位于金珂公司制煉車(chē)間，制煉車(chē)間為一磚混結構的五層樓。中心現場(chǎng)位于制煉車(chē)間五樓，由于先期救援為變動(dòng)現場(chǎng)，全車(chē)間的窗戶(hù)為關(guān)閉狀態(tài)，自南至北排列有1-8號糖漿箱（調查組編號），普通鋼板焊接，8號糖漿箱與熱水箱相鄰，熱水箱北側是樓梯口。7、8號箱規格均為4500×3000×2000mm，箱內均有黑色沉積物，沉積物上浮一層約50mm 厚的黃色泡沫。7號箱內沉積物深70mm，排污悶蓋螺栓緊固，8號箱內沉積物深3 mm，排污悶蓋螺栓已撤除，悶蓋尚未打開(kāi)。1月15日5時(shí)20分和9時(shí)10分，金平縣環(huán)境監測站兩次對7、8號箱進(jìn)行應急監測，發(fā)現有甲醛氣體存在。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

糖漿箱排污閥門(mén)位置改裝設置不合理，為一設置于糖漿箱底側部用悶蓋和螺栓連接的固定閥門(mén)，排污作業(yè)時(shí)，人員必須進(jìn)入箱內。作業(yè)人員未按“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的要求進(jìn)行作業(yè)，也未采取任何個(gè)體防護措施，導致中毒事故發(fā)生。救援人員在未采取任何個(gè)體安全防護措施的情況下盲目施救，造成群死群傷。

原因分析：

1．現場(chǎng)衛生學(xué)調查：作業(yè)人員的臨床癥狀主要為眼刺痛、流淚、咳嗽、頭暈、頭痛、乏力、惡心、意識模糊，符合GBZ31-2002《職業(yè)性急性硫化氫中毒診斷標準》中接觸反應的臨床表現。吸入高濃度有害氣體即發(fā)生閃電樣死亡，符合硫化氫急性中毒死亡的臨床表現。省、州、縣流行病學(xué)聯(lián)合調查組認為，結合病例臨床癥狀表現，此次中毒事故原因多考慮為疑似急性硫化氫中毒。

2．檢測情況：1月15日8時(shí)，現場(chǎng)采集7、8號糖漿箱殘留糖漿樣各2.5Kg送蒙自州疾控中心檢測，7號箱檢測結果顯示：二氧化硫含量0.83g/Kg；8號箱檢測結果顯示：二氧化硫含量1.54g/Kg。

3．鑒定情況： 1月22日，金平縣公安局將4名死者、2名中度中毒者血液送公安部進(jìn)行鑒定，公安部物證檢驗報告（公物證鑒字〔2015〕337號）顯示：所有檢材中均檢測出SO2，其中：中毒者李廣友檢材中還檢測出H2S、含量為0.766μg/mL，中毒者徐云明檢材中還檢測出H2S含量、為2.13μg/mL。

3月23日，金平縣公安司法鑒定中心出具《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定書(shū)》（（金）公（司）鑒（法尸）字〔2015〕2號和3號），鑒定結論為：李步榮、王紹平應為H2S中毒窒息死亡（陸建華、韋龍明因當地民族風(fēng)俗，家屬不同意尸檢）。

4．有害氣體成因分析：制糖工藝糖漿的形成基本工序為：甘蔗-壓榨-曲篩-混合（加入CaO、P2O5）-一次加熱-中和（加入CaO、SO2）-二次加熱-沉降（加入絮凝劑）-三次加熱-五效蒸發(fā)-硫熏蒸-存于糖漿箱-通過(guò)泵進(jìn)入結晶罐進(jìn)行蒸煮。

1月10日7時(shí)50分至14日17時(shí)30分停榨期間，殘留于糖漿箱內的糖漿液攜帶有硫酸鹽、亞硫酸鹽、有機物等雜質(zhì)，在多因素作用下，經(jīng)長(cháng)時(shí)間的腐敗發(fā)酵，產(chǎn)生了大量的硫化氫等混合性有毒有害氣體，因硫化氫氣體的相對分子量為34.08，相對密度為1.19，略重于空氣，且易溶于水，沉聚于殘留糖漿液及液面上一定空間內。8號箱為整箱糖漿，在停產(chǎn)期間，所產(chǎn)生的硫化氫等有毒有害氣體易擴散于空氣中，而7號箱為半箱糖漿，液面在箱體開(kāi)口1m以下，不易擴散。14日17時(shí)30分開(kāi)榨后，7號殘留糖漿液于19時(shí)20分至21時(shí)，緩慢吸入三號煮糖罐內煮煉，硫化氫等有毒氣體也隨之緩慢下降沉積于糖漿箱底部。在未進(jìn)行機械通風(fēng)吹掃的情況下，工人未佩戴防護用品進(jìn)入糖漿箱內作業(yè)，在用腳攪動(dòng)箱底的糖漿泡沫時(shí)，大量硫化氫等有毒氣有害體溢出，在彎腰開(kāi)啟底部的排污口閥門(mén)操作時(shí)，吸入糖漿箱底部高濃度的以硫化氫為主的有毒有害氣體發(fā)生急性中毒。

通過(guò)對州內制糖業(yè)其它企業(yè)的了解，尚沒(méi)有在糖漿箱內發(fā)生有毒有害氣體中毒的案例。

（二）管理原因

1．金珂公司未嚴格按照國家法律法規和規程的要求組織生產(chǎn)。

（1）安全生產(chǎn)主體責任未得到認真落實(shí)。未嚴格履行遷建技改項目的職業(yè)病防護設施設計“三同時(shí)”手續；主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員不具備相應的安全生產(chǎn)管理知識和能力；未建立安全管理機構，無(wú)專(zhuān)職安全管理人員；“三級”安全教育流于形式且無(wú)考試記錄，職工安全知識、安全意識和安全技能不足。

（2）安全管理制度不健全，制度缺失較多。如：沒(méi)有安全教育培訓管理制度、職業(yè)健康管理制度、隱患排查管理制度、“三同時(shí)”管理制度、作業(yè)安全管理制度、危險源管理制度、特種設備安全管理制度、安全會(huì )議制度等基本的安全管理制度。

（3）安全操作規程未覆蓋企業(yè)所有工作崗位。未對崗位風(fēng)險進(jìn)行辨識，未對有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識、評估，未針對各崗位的風(fēng)險特點(diǎn)制定相應的控制措施和應急措施。

（4）應急預案無(wú)針對性，且不滿(mǎn)足GB/T29639-2013的規定。應急救援器材和勞動(dòng)防護用品配備不足，未開(kāi)展應急救援演練，員工不掌握自救互救的基本方法。

（5）安全隱患排查治理不到位。沒(méi)有建立隱患排查治理制度，沒(méi)有制定隱患排查方案，定期安全檢查不落實(shí)，安全檢查質(zhì)量不高，對存在的問(wèn)題未形成閉環(huán)管理。

（6）有限空間作業(yè)等危險作業(yè)管理不到位。無(wú)有限空間作業(yè)管理規定，作業(yè)前未辦理有限空間作業(yè)審批手續，未進(jìn)行風(fēng)險分析，帶班領(lǐng)導也未對作業(yè)人員進(jìn)行安全告知。

2．有關(guān)部門(mén)落實(shí)工貿行業(yè)企業(yè)監管工作有差距。金平縣銅廠(chǎng)鄉黨委、政府，縣工商信局、縣安監局貫徹落實(shí)國家法律法規有差距；跟蹤督促落實(shí)上級部門(mén)有關(guān)有限空間作業(yè)安全管理要求和工貿企業(yè)專(zhuān)項整治、隱患排查治理工作不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，金平縣金珂糖業(yè)有限責任公司“1．14”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員

1. 李步榮，金珂公司制煉車(chē)間副主任。違反有限空間作業(yè)安全管理規定，未按“先通風(fēng)，后檢測，再作業(yè)”的作業(yè)順序開(kāi)展有限空間作業(yè)；事故發(fā)生后盲目施救，導致事故擴大。對事故發(fā)生及擴大負有直接責任，因其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

2. 王紹平，金珂公司制煉車(chē)間副主任。不具備應急救援知識，在未采取任何防護措施的情況下盲目組織施救。對事故擴大負有直接責任，因其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）建議公安機關(guān)追究刑事責任人員

1.李本云，金珂公司制煉車(chē)間主任。組織車(chē)間貫徹執行本單位安全生產(chǎn)規章制度不到位；組織從業(yè)人員車(chē)間級安全教育和班組安全教育不到位；組織車(chē)間安全檢查隱患排查治理工作不到位；組織有限空間作業(yè)現場(chǎng)監控和應急處置不到位。涉嫌重大責任事故罪，建議金平縣公安局立案偵查。

2. 白紹華，金珂公司金平金珂糖廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，組織指導“三級”安全教育流于形式；未及時(shí)組織安全生產(chǎn)大檢查，安全隱患排查治理工作不到位；未組織對有限空間作業(yè)和危險有害因素進(jìn)行辨識并建立管理檔案。涉嫌重大責任事故罪，建議金平縣公安局立案偵查。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

金平縣安監局于1月15日責令金珂公司停產(chǎn)整頓。州人民政府事故調查組要求金珂公司聘請有關(guān)專(zhuān)家全面排查隱患和問(wèn)題，全面對所查出的隱患和問(wèn)題進(jìn)行整改，經(jīng)組織專(zhuān)家驗收后方可恢復生產(chǎn)。

建議州安監局對金珂公司和相關(guān)人員給予罰款的行政處罰：

1．金珂公司。安全生產(chǎn)主體責任未得到認真落實(shí)，無(wú)安全生產(chǎn)管理機構和配備專(zhuān)職安全管理人員；安全管理制度不健全，教育培訓、職業(yè)健康、特種設備等基本制度缺失較多；安全操作規程未覆蓋企業(yè)所有工作崗位；安全隱患排查治理不到位；有限空間作業(yè)等危險作業(yè)管理不到位；應急預案無(wú)針對性，未開(kāi)展應急救援演練，應急救援器材和勞動(dòng)防護用品配備不足。對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項規定，處58萬(wàn)元罰款。

2．楊家平，金珂公司生產(chǎn)技術(shù)科兼職安全管理員。未取得《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員安全資格證書(shū)》；未認真開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作；組織從業(yè)人員“三級”安全教育培訓工作不到位。對事故發(fā)生負有管理責任，依據《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條規定，處8000元罰款。

3．邱永忠，金珂公司生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)。未取得《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員安全資格證書(shū)》；未認真組織制定本單位安全生產(chǎn)管理制度和操作規程；未認真開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作；未對有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識、評估；未針對各崗位的風(fēng)險特點(diǎn)制定相應的控制措施和應急措施。對事故發(fā)生負有主要管理責任，依據《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條規定，處12000元罰款。

4．張亞杰，金珂公司副總經(jīng)理，主管電氣備工作。未認真履行安全生產(chǎn)“一崗雙責”職責；未認真參與組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作；對本單位存在的安全生產(chǎn)主體責任、有限空間作業(yè)安全管理、職業(yè)病防護設施“三同時(shí)”落實(shí)不到位等問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現及處置。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條的規定，處16000元罰款。

5．余福亮，金珂公司副總經(jīng)理，主管生產(chǎn)和安全工作。未嚴格組織實(shí)施職業(yè)病防護設施“三同時(shí)”工作；未參與組織制定安全教育培訓、隱患排查治理、職業(yè)健康、特種設備等基本安全生產(chǎn)管理制度；未及時(shí)組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作；未組織對本單位有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識和風(fēng)險評估，并制定相應控制措施和應急措施。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條的規定，處18000元罰款。

6．胡元才，金珂公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責任人。未取得《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全資格證》；未認真組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和應急預案；未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制，設置安全生產(chǎn)管理機構，配備安全生產(chǎn)專(zhuān)職管理人員；未督促開(kāi)展安全檢查和隱患排查治理工作。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十三條規定，處20000元罰款的行政處罰。

7．馬銀昌，金珂公司董事長(cháng)、投資人。未認真貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規的規定，未嚴格組織實(shí)施技改項目職業(yè)病防護設施“三同時(shí)”工作；未建立健全安全生產(chǎn)責任體系，未建立安全生產(chǎn)管理機構，配備安全生產(chǎn)專(zhuān)職管理人員；勞動(dòng)防護用品和應急救援器材配備不足，未組織開(kāi)展有針對性的應急救援預案演練。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項規定，處上一年年收入的40%，計29000元。

（四）相關(guān)人員的處分及問(wèn)責建議

1．馬竣偉，金平縣銅廠(chǎng)鄉安全生產(chǎn)監督管理站站長(cháng)。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規有差距；開(kāi)展對工貿企業(yè)安全督查檢查和隱患排查治理工作不夠；督促企業(yè)落實(shí)《有限空間作業(yè)安全五條規定》有差距。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

2．安國輝，金平縣工業(yè)商務(wù)和信息化局節能商務(wù)綜合執法監察大隊副隊長(cháng)。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規有差距；開(kāi)展對工貿企業(yè)安全督查檢查和隱患排查治理工作不夠；對企業(yè)存在的問(wèn)題和隱患督促整改不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

3. 龍利軍，金平縣工業(yè)商務(wù)和信息化局節能商務(wù)綜合執法監察大隊大隊長(cháng)。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規有差距；開(kāi)展對工貿企業(yè)安全督查檢查和隱患排查治理工作不夠；對企業(yè)存在的問(wèn)題和隱患督促整改不到位。建議責成金平縣工業(yè)和商務(wù)信息化局進(jìn)行問(wèn)責。

4．唐石昌，金平縣銅廠(chǎng)鄉政府副鄉長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規、上級黨委政府和有關(guān)部門(mén)對工貿企業(yè)安全生產(chǎn)工作要求有差距，對所分管的安全生產(chǎn)工作指導督促不夠。建議責成向金平縣政府作出深刻書(shū)面檢查，并抄送州監察局、州安委辦。

5．周昌武，金平縣安全生產(chǎn)監督管理局副局長(cháng)。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規、上級黨委政府和有關(guān)部門(mén)對工貿企業(yè)安全生產(chǎn)工作要求有差距，對所分管的安全生產(chǎn)工作指導督促不夠。建議責成向金平縣政府作出深刻書(shū)面檢查，并抄送州監察局、州安委辦。

6．建議責成銅廠(chǎng)鄉黨委政府、金平縣安監局、金平縣工業(yè)商務(wù)和信息化局向金平縣委政府作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)并抄送州監察局、州安委辦。

7．建議責成金平縣委政府向州委政府作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)抄送州監察局、州安委辦。

五、事故防范措施

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，強化現場(chǎng)安全管理

各類(lèi)涉及有限空間等危險作業(yè)的企業(yè)，不分所有制、不分規模大小，必須遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟效益。必須堅決貫徹執行《安全生產(chǎn)法》、《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（安全監管總局令第59號）和《有限空間安全作業(yè)五條規定》（安全監管總局令第69號），認真開(kāi)展隱患排查治理和自查自改，要按標準規范設計、安裝、維護和使用安全生產(chǎn)設施、設備。針對不同車(chē)間、不同崗位、不同職責的從業(yè)人員加強安全教育培訓，嚴格制定和執行安全操作規程、勞動(dòng)防護制度，強化現場(chǎng)安全管理。

（二）加大政府監管力度，強化招商引資項目安全監管

金平縣及其有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓，認真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì )關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強化依法治安，健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅守安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”。招商引資項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，嚴格履行建設項目職業(yè)病防護設施“三同時(shí)”制度；要切實(shí)加強對招商引資企業(yè)的安全監管，嚴防安全監管“盲區”， 嚴厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全。

（三）切實(shí)加強監管隊伍建設，強化部門(mén)監管職責落實(shí)

金平縣及其有關(guān)部門(mén)要建立健全安全監管機構，完善安全監管工作機制，切實(shí)加強安全監管隊伍建設，夯實(shí)基層執法力量，提高安全監管人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和履職能力。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監督關(guān)。要準確掌握存在有限空間等危險作業(yè)企業(yè)的底數和情況，建立監管臺賬；加強安全教育培訓工作，認真落實(shí)行業(yè)隱患排查治理、專(zhuān)項整治和各類(lèi)檢查，嚴格執法，監督企業(yè)對標檢查實(shí)施標準化作業(yè)，及時(shí)消除事故隱患。

（四）深刻吸取事故教訓，強化有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治

金平縣有關(guān)部門(mén)要借助專(zhuān)業(yè)力量，要與隱患排查治理、打非治違專(zhuān)項行動(dòng)緊密結合，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，認真開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作，對轄區內存在有限空間作業(yè)的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎臺賬，將《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》、《有限空間安全作業(yè)五條規定》宣貫到每個(gè)企業(yè)。金平縣金珂糖業(yè)有限責任公司要對所有車(chē)間、工段進(jìn)行不留死角全面的排查、檢查，對所存在的危險有害因素進(jìn)行全面的檢測、辨識，對所有的生產(chǎn)工藝和設施設備進(jìn)行安全評估，及時(shí)消除安全隱患。

（五）嚴禁盲目施救，強化應急處置管理

全州各級各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要依法依規修訂和完善應急預案，建立應急指揮機構和應急救援隊伍，明確職責，強化應急處置管理，配備必須的應急設備、設施、物資，建立標準化操作程序。加大宣傳教育培訓力度，開(kāi)展全體人員的應急處置知識和技能培訓，細化現場(chǎng)處置預案，適時(shí)開(kāi)展現場(chǎng)應急救援處置預案演練，提高緊急狀態(tài)下，作業(yè)人員逃生、自救、互救及應急處置的能力。切實(shí)強化科學(xué)施救理念的建立，嚴禁盲目施救，切實(shí)防止事態(tài)進(jìn)一步擴大，造成更多的財產(chǎn)損失和人員傷亡。

紅河州人民政府金平縣金珂糖業(yè)有限責任公司