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余姚市蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標段“12·15”較大塔式起重機倒塌事故調查報告

?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況
  1.建設單位
 ?。?)余姚市蘭江街道城中村開(kāi)發(fā)投資有限公司,蘭江街道辦事處下屬?lài)衅髽I(yè),成立于2009年12月,注冊地址:余姚市譚家嶺西路888號,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,注冊資本:5000萬(wàn)元,工商注冊號:330281000100679,法定代表人:何小泉,經(jīng)營(yíng)范圍:余姚市蘭江街道轄區內城鎮建設項目的投資、融資、開(kāi)發(fā),房屋拆除,道路建設,基礎設施建設,房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)。
 ?。?)余姚綠城投資置業(yè)有限公司,綠城房地產(chǎn)集團控股子公司,成立于2010年6月,注冊地址:余姚市蘭江街道蘭墅橋村,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,注冊資本:5000萬(wàn)元,工商注冊號:330281000119229,法定代表人:應國永,經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā),項目投資,投資咨詢(xún)服務(wù)。
  2.施工單位
 ?。?)浙江中聯(lián)建設集團有限公司,成立于2001年1月,注冊地址:紹興市剡溪路488號,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,注冊資本:30580萬(wàn)元,工商注冊號:330600000056225,法定代表人:王形,經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建筑工程、市政公用工程、機電安裝工程、地基與基礎工程、建筑裝修裝飾工程、園林古建筑工程、鋼結構工程、消防設施工程、綠化工程等。持有國家住房和城鄉建設部核發(fā)的房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)證書(shū)(編號:D133020103-12/2)、浙江省住房和城鄉建設廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》(編號:浙JZ安許證字〔2005〕048432-15/2)。
 ?。?)余姚市宏杰建筑設備有限公司,成立于2009年7月,注冊地址:余姚市玉立北路,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,注冊資本:280萬(wàn)元,工商注冊號:330281000088884,法定代表人:郭慶均,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑設備、起重設備的租賃、安裝、維修、銷(xiāo)售,持有寧波市住房和城鄉建設委員會(huì )核發(fā)的起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級資質(zhì)證書(shū)(編號:B3174033028101-4/1)、浙江省住房和城鄉建設廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證(編號:浙JZ安許證字〔2010〕020785-2/2)。
  3.監理單位
  北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司,成立于1997年12月,注冊地址:北京市海淀區三里河路13號北塔9010室,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,注冊資本:600萬(wàn)元,工商注冊號:110108004727631,法定代表人:王衛星,經(jīng)營(yíng)范圍:工程招投標及代理、工程造價(jià)咨詢(xún)、工程監理、工程項目管理、工程技術(shù)咨詢(xún),持有國家住房和建設部核發(fā)的房屋建筑和市政公用工程監理甲級資質(zhì)證書(shū)(編號:E111002169-8/3)。
 ?。ㄈ┦鹿试O備概況
  塔式起重機,型號:QTZ40,2007年8月出廠(chǎng),淮安市力達建設機械有限公司制造;設備備案編號:浙BC-T00271,產(chǎn)權單位:余姚市宏杰建筑設備有限公司。主要技術(shù)參數:額定起重力矩40噸·米,最大起重量4噸,工作幅度47米,獨立式最大起重高度為32米,附著(zhù)式最大起重高度為100米。于2013年6月安裝(附著(zhù)式)于蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標段,2014年5月3日最后一次頂升,最終使用高度為72.5米,分別于2013年6月、2014年7月2次經(jīng)浙江省建設工程質(zhì)量檢驗站有限公司檢驗合格,安裝、維修、拆卸和司機均由余姚市宏杰建筑設備有限公司負責提供。
 ?。ㄋ模┦鹿试O備拆卸作業(yè)人員
  1.李國武,男,四川省敘永縣人,1981年9月出生,余姚市宏杰建筑設備有限公司員工、帶班長(cháng),持有寧波市住房和城鄉建設委員會(huì )核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機安裝拆卸)操作資格證書(shū)(編號:浙B0512012000182)。
  2.李明紅,男,四川省敘永縣人,1979年9月出生,余姚市宏杰建筑設備有限公司員工,持有寧波市住房和城鄉建設委員會(huì )核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機安裝拆卸)操作資格證書(shū)(編號:浙B0512012000180)。
  3.萬(wàn)大斌,男,四川省敘永縣人,1985年8月出生,余姚市宏杰建筑設備有限公司員工,持有寧波市住房和城鄉建設委員會(huì )核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機安裝拆卸)操作資格證書(shū)(編號:浙B0512012000187)。
  4.張賢春,男,貴州省畢節市人,1988年1月出生,余姚市宏杰建筑設備有限公司員工,未取得建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機安裝拆卸)操作資格證。
  5.王文學(xué),男,四川省敘永縣人,1976年4月出生,余姚市宏杰建筑設備有限公司員工,未取得建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機安裝拆卸)操作資格證。
  6.聶 創(chuàng ),男,貴州省畢節市人,1989年4月出生,余姚市宏杰建筑設備有限公司現場(chǎng)臨時(shí)雇用人員,未取得建筑施工特種作業(yè)(建筑塔式起重機安裝拆卸)操作資格證。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
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  2014年12月15日上午8時(shí)30分左右,余姚市宏杰建筑設備有限公司員工李國武、李明紅、萬(wàn)大斌、王文學(xué)和張賢春等5人到蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標段6號樓前拆卸塔式起重機,上午完成了4個(gè)標準節和最高層(第3層)附墻的拆卸工作。當天下午,李明紅和萬(wàn)大斌兩人有事離開(kāi)工地。李國武帶領(lǐng)王文學(xué)和張賢春繼續拆卸塔式起重機,并叫來(lái)聶創(chuàng )參與作業(yè)。下午3時(shí)左右,李國武、王文學(xué)、聶創(chuàng )、張賢春4人登上使用高度為62.5米的塔式起重機,開(kāi)始在距地面高度約58米處作業(yè)。他們在未吊標準節(調節平衡)的前提下,采用移動(dòng)塔式起重機起重臂上的小車(chē)(空車(chē))調節了臂架平衡后,將塔式起重機的第5個(gè)標準節從塔身上拆下并推到外套架引進(jìn)平臺上,隨后開(kāi)始進(jìn)行外套架的回落作業(yè)。在第一步回落過(guò)程中,他們發(fā)現臂架有輕微失衡并影響外套架的順利回落。在完成第一步回落并扣好外套架左右2個(gè)爬爪后,他們對臂架再次進(jìn)行調平衡。下午3時(shí)30分左右,在第二次對臂架進(jìn)行調平衡時(shí),他們直接將放置在引進(jìn)平臺上的標準節吊出,隨后移動(dòng)小車(chē)位置調節臂架平衡,由于操作失誤, 未按要求控制小車(chē)位置,小車(chē)吊著(zhù)標準節一直往前開(kāi)到了幅度大約37米處,致使臂架?chē)乐厥Ш?爬爪從標準節頂升支板上滑落,塔式起重機發(fā)生倒塌。李國武和聶創(chuàng )從高處墜落至地面,張賢春從外套架操作平臺逃入塔身標準節內避險后逃脫,王文學(xué)被困塔式起重機標準節折彎處。
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  事故發(fā)生后,該工地現場(chǎng)的其他人員立即撥打了110、119、120電話(huà),迅速開(kāi)展現場(chǎng)施救,并向有關(guān)管理部門(mén)報告事故概況。接到事故報告后,余姚市政府立即啟動(dòng)應急救援預案,市政府和蘭江街道辦事處、市公安局、市住建局、市安監局、市公安消防大隊等部門(mén)(單位)相關(guān)負責人第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng),指揮、協(xié)調搶險救援工作。救出李國武、聶創(chuàng )和張賢春3人后,立即用120急救車(chē)送醫院救治。為營(yíng)救被困塔式起重機標準節折彎處的王文學(xué),成立了由60多名專(zhuān)業(yè)救援人員組成的救援工作組,并從周邊市、縣調集了大噸位的汽車(chē)起重機數臺,但因塔身結構損壞嚴重、自然風(fēng)力較大影響登高救援作業(yè)等原因,救援工作持續到16日上午8時(shí)。受困者王文學(xué)被救出后立即送往醫院救治。
  三、人員傷亡情況
  李國武、聶創(chuàng )、王文學(xué)3人終因傷勢過(guò)重,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。張賢春輕傷。
  四、事故原因
 ?。ㄒ唬┲苯釉?br/>   作業(yè)人員違反操作規程,在沒(méi)有將塔式起重機回轉機構下支座與標準節頂部固定,僅依靠爬爪受力的情況下,移動(dòng)小車(chē)進(jìn)行標準節吊運和臂架平衡調節,且小車(chē)移動(dòng)幅度過(guò)大,致使臂架?chē)乐厥Ш?,爬爪從標準節頂升支板上滑?塔式起重機外套架以上部分失去可靠支撐后倒塌。
 ?。ǘ╅g接原因
  1.余姚市宏杰建筑設備有限公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。
 ?。?)安全生產(chǎn)制度執行不嚴。單位內部管理混亂,技術(shù)負責人(總工程師)、項目負責人長(cháng)期未實(shí)際到崗;塔式起重機拆卸專(zhuān)項施工方案未按要求編制,且審核、審批流于形式、把關(guān)不嚴。
 ?。?)作業(yè)現場(chǎng)管理混亂。塔式起重機拆卸作業(yè)違反操作規程和施工方案,安全員、指揮員、司機等未按規定配備到崗。
 ?。?)安全生產(chǎn)教育培訓不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄,未按規定持證上崗,未正確佩戴勞動(dòng)防護用品。
  2.浙江中聯(lián)建設集團有限公司未有效履行總承包單位的安全生產(chǎn)管理責任。對余姚市宏杰建筑設備有限公司在該項目施工過(guò)程中存在的違法違規行為未及時(shí)發(fā)現和督促整改。
  3.北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司未有效履行監理責任。對余姚市宏杰建筑設備有限公司和浙江中聯(lián)建設集團有限公司在該項目施工過(guò)程中存在的違法違規行為未及時(shí)發(fā)現和督促整改。
  4.余姚綠城投資置業(yè)有限公司未有效履行安全生產(chǎn)管理職責,對該項目施工、監理單位落實(shí)項目安全生產(chǎn)管理責任督促、檢查不到位。
  5.余姚市建設工程質(zhì)量安全監督站未有效履行安全監管職責,未嚴格按照規定配備該項目建設工程質(zhì)量安全監督員,對該項目建設過(guò)程中存在的違法違規行為未能及時(shí)發(fā)現并督促整改。
  6.余姚市住房和城鄉建設局未有效履行安全生產(chǎn)監管職責,對下屬單位余姚市建設工程質(zhì)量安全監督站的履職情況督促不力,對余姚市宏杰建筑設備有限公司安全管理混亂的現象失察、失管。
  7.余姚市人民政府蘭江街道辦事處未有效履行安全生產(chǎn)監管職責,對該項目建設工程中存在的安全生產(chǎn)違法違規行為未能及時(shí)發(fā)現和督促整改。
  五、事故性質(zhì)
  經(jīng)調查分析,事故調查組認定這是一起等級為較大的生產(chǎn)安全責任事故。
  六、事故責任認定及處理建議
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  李國武,余姚市宏杰建筑設備有限公司員工、帶班長(cháng),未正確履行工作職責,帶領(lǐng)作業(yè)人員違規作業(yè),導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有責任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究。
 ?。ǘ┙ㄗh公安機關(guān)立案偵查的責任人員
  1.郭慶均,余姚市宏杰建筑設備有限公司法定代表人、總經(jīng)理,未正確履行公司主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有責任,建議公安機關(guān)立案偵查。
  2.馮順信,浙江中聯(lián)建設集團有限公司安全員,未正確履行安全員的工作職責,對塔式起重機拆卸過(guò)程中的違法違規行為未及時(shí)采取有效措施進(jìn)行制止,對事故發(fā)生負有責任,建議公安機關(guān)立案偵查。
  3.朱國林,北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司監理員,未正確履行監理員的工作職責,對塔式起重機拆卸過(guò)程中的違法違規行為未及時(shí)采取有效措施進(jìn)行制止,對事故發(fā)生負有責任,建議公安機關(guān)立案偵查。
 ?。ㄈ┙ㄗh予以行政處罰的責任單位和個(gè)人
  1.余姚市宏杰建筑設備有限公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對事故發(fā)生負有主要責任,建議安監、建設行政主管部門(mén)依法對該公司作出相應的行政處罰。
  2.浙江中聯(lián)建設集團有限公司未有效履行工程總承包單位的安全生產(chǎn)管理責任,對事故發(fā)生負有責任,建議安監、建設行政主管部門(mén)依法對該公司作出相應的行政處罰。
  3.北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司未有效履行監理單位的安全生產(chǎn)管理責任,對事故發(fā)生負有責任,建議安監、建設行政主管部門(mén)依法對該公司作出相應的行政處罰。
  4.余姚綠城投資置業(yè)有限公司未有效履行安全生產(chǎn)管理責任,對事故發(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)依法對該公司作出相應的行政處罰。
  5.王 形,浙江中聯(lián)建設集團有限公司法定代表人、總經(jīng)理,未有效履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)依法對其作出相應的行政處罰。
  6.劉爾亮,北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司總經(jīng)理,未有效履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)依法對其作出相應的行政處罰。
  7.陳海強,余姚綠城投資置業(yè)有限公司總經(jīng)理,未有效履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)依法對其作出相應的行政處罰。
  8.王金萍,余姚市宏杰建筑設備有限公司技術(shù)負責人(總工程師),未履行技術(shù)負責人(總工程師)工作職責,對事故的發(fā)生負有責任,建議建設行政主管部門(mén)依法對其作出相應的行政處罰。
  9.宓俠峰,違規出借建造師資質(zhì)給余姚市宏杰建筑設備有限公司,對事故的發(fā)生負有責任,建議建設行政主管部門(mén)依法對其作出相應的行政處罰。
 ?。ㄋ模┙ㄗh予以行政問(wèn)責的責任單位和人員
  1.王琳瑩,余姚市建設工程質(zhì)量安全監督站監督科第3監督小組組長(cháng)兼該項目監督員,未正確履行工作職責,對事故發(fā)生負有管理責任,建議予以辭退。
  2.龔偉衛,余姚市建設工程質(zhì)量安全監督站站長(cháng),未認真履行工作職責,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
  3.徐彭余,余姚市住房和城鄉建設局建設管理科科長(cháng),未認真履行工作職責,建議予以行政警告處分。
  4.宋文欽,余姚市住房和城鄉建設局副局長(cháng),未認真履行工作職責,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議予以誡勉談話(huà)。
  5.羅旺文,余姚市人民政府蘭江街道辦事處副主任,未認真履行工作職責,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議予以誡勉談話(huà)。
  6.建議責成余姚市住房和城鄉建設局、余姚市蘭江街道辦事處向余姚市人民政府作深刻書(shū)面檢查。
  7.建議責成余姚市人民政府向寧波市人民政府作深刻書(shū)面檢查。
  七、事故防范和整改措施
  為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
 ?。ㄒ唬├喂虡?shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念
  余姚市要牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展總體規劃,建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系,堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則,把安全責任落實(shí)到領(lǐng)導、部門(mén)和崗位,全面開(kāi)展隱患排查治理工作,對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)要依法嚴厲查處,對不具備安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要依法予以取締關(guān)閉,確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。
 ?。ǘ┣袑?shí)加大安全生產(chǎn)行業(yè)監管力度
  建設部門(mén)要認真履行行業(yè)監管職責,切實(shí)加強對工程建設領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監督管理,著(zhù)力規范建設市場(chǎng)。督促行業(yè)內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等相關(guān)法律法規,規范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為。配足配強安全生產(chǎn)監督管理人員,對建筑起重機械安裝拆卸等危險系數較高的施工項目,要加大監督檢查力度,督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全防護措施,依法嚴厲打擊非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為。
 ?。ㄈ┯行鋵?shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任
  余姚市宏杰建筑設備有限公司、浙江中聯(lián)建設集團有限公司、北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司和余姚綠城投資置業(yè)有限公司要嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規和標準,建立健全并有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程。確保工程技術(shù)人員、安全管理人員和特種作業(yè)崗位人員到崗到位,強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理;大力加強安全生產(chǎn)教育培訓,努力提升員工的安全生產(chǎn)意識和技能;深入開(kāi)展安全隱患排查治理,嚴防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
  

余姚市蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標段
   “12·15”較大塔式起重機倒塌事故調查組
    2015年4月9日