新都區興城大道排污管道修復工程“2014.4.10”中毒和窒息較大事故調查報告
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2014年4月10日19時(shí)30分左右,新都區興城大道污水管道修復工程項目實(shí)際負責人溫權組織工人歐宗田、黃元慶、羅治兵等,到新都區興城大道斑竹園段公路南側76號窨井進(jìn)行清淤作業(yè)。4月10日19時(shí)50分左右,井內淤泥清理完畢,溫權安排裝載機駕駛員譚飛將空壓機運到施工現場(chǎng)?,F場(chǎng)人員對空壓機進(jìn)行調試后接上風(fēng)鎬,準備打通前期施工時(shí)封堵在污水管北端的水泥堵頭。歐宗田將風(fēng)鎬放入井內,隨即換上防水衣褲、戴上頭燈下井(未使用任何防護用品)開(kāi)始鉆眼放水作業(yè)。10多分鐘后,站在井口的羅治兵見(jiàn)井內無(wú)動(dòng)靜(風(fēng)鎬已停鉆),便與黃元慶一起用手電向井底查看,發(fā)現歐宗田暈倒在井內,身體倒在風(fēng)鎬上。溫權等4人立即抓住風(fēng)鎬尾部電線(xiàn)往上拽,想將歐宗田從井內救出,在拉動(dòng)過(guò)程中,歐宗田從風(fēng)鎬上滑落。見(jiàn)此情況,羅治兵、黃元慶在未采取任何防護措施的情況下立即下井施救,二人下井后也很快暈倒在井內。情急之下,溫權一邊安排裝載機駕駛員譚飛報警,一邊下井施救,下井后又暈倒在井下,井口其余人員只得原地等待救援。
(二)應急救援及現場(chǎng)處置情況。
2014年4月10日20時(shí)50分左右,“119”、“120”接警后趕到現場(chǎng)實(shí)施救援。溫權等4人被消防官兵從井下救出后,經(jīng)“120”隨車(chē)醫生確診,溫權、歐宗田、羅治兵3人已經(jīng)死亡,黃元慶昏迷,送新都區人民醫院救治。
事故發(fā)生后,新都區委、區政府立即啟動(dòng)應急預案,區政府相關(guān)領(lǐng)導率有關(guān)部門(mén)負責人趕赴現場(chǎng)進(jìn)行應急處置。接新都區事故報告后,市安監、公安、水務(wù)、衛生等部門(mén)相關(guān)負責人相繼趕赴現場(chǎng)指導救援及善后處置工作。
(三)善后處理情況。
事故發(fā)生后,新都區政府積極督促四川梓寧建設有限公司組織好善后處置工作。截止2014年4月19日,死者親屬均與四川梓寧建設有限公司達成賠償協(xié)議并獲得賠償,死者遺體火化,善后工作處理完畢。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
經(jīng)查,根據相關(guān)證據顯示,這起事故的直接原因是:作業(yè)人員在未采取有效安全防護措施的情況下,冒險進(jìn)入未經(jīng)檢測的窨井實(shí)施污水管道堵頭拆除作業(yè),致使排污管道內污水、淤泥和有毒有害氣體涌出,造成井下作業(yè)人員和盲目下井施救人員先后中毒、窒息死亡。
(二)間接原因。
經(jīng)查,根據相關(guān)證據顯示,這起事故的間接原因是:
1.項目實(shí)際負責人溫權安全意識淡薄,違章指揮。不按有限空間作業(yè)工程技術(shù)標準和作業(yè)流程組織施工,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,指揮工人冒險作業(yè),事故發(fā)生后盲目施救導致事故擴大。
2.四川梓寧建設有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。一是安全生產(chǎn)法制觀(guān)念淡薄,任用無(wú)資質(zhì)人員擔任項目實(shí)際負責人;二是在施工中不重視安全生產(chǎn)工作,不按有限空間作業(yè)有關(guān)安全作業(yè)流程和規定組織施工,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備;三是現場(chǎng)安全管理不到位,項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗,未對作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效監管。
3.新都建設監理公司安全監理不到位。一是對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗的問(wèn)題失察;二是未對危險作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效監管,未督促施工單位及時(shí)整改安全隱患。
4.新都興水公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。一是公司各項安全管理規章制度不健全,安全管理措施落實(shí)不到位;二是未按規定及時(shí)辦理合同報備手續,未督促監理單位對危險作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效監管。
5.新都區水務(wù)局行業(yè)安全監管缺失。一是對施工現場(chǎng)監督檢查不力;二是未及時(shí)制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續不全、施工許可證未辦理的情況下進(jìn)行施工作業(yè)。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調查認定,新都區興城大道排污管道修復工程“2014.4.10”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡,免于責任追究人員。
1.溫權,項目實(shí)際負責人。無(wú)資質(zhì)承攬施工業(yè)務(wù);未按有限空間作業(yè)規定組織施工,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,指揮工人冒險作業(yè),事故發(fā)生后盲目施救導致事故擴大,對事故發(fā)生負有直接責任。
2.歐宗田,項目勞務(wù)工人。安全意識淡薄,在未采取有效安全防護措施的情況下,冒險進(jìn)入未經(jīng)檢測的窨井進(jìn)行鉆孔作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任。
3.羅治兵、黃元慶,項目勞務(wù)工人。安全意識淡薄,在未采取有效安全防護措施的情況下,冒險進(jìn)入未經(jīng)檢測的窨井內施救,導致事故擴大,對事故發(fā)生負有直接責任。
(二)建議給予政紀處分和行政處罰人員。
1.吳濤,項目安全員。履職不到位,未對危險作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效監管,未督促施工人員完善安全防護措施,未對施工人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)交底,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款之規定,對事故的發(fā)生負有直接管理責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第二項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款2.1萬(wàn)元。
2.張興才,四川梓寧建設有限公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作。履職不到位,默認項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,不按有限空間作業(yè)有關(guān)流程和規定組織施工,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款第一、二、三、五項之規定,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第二項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款4萬(wàn)元。
3.曾室凈,四川梓寧建設有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理。任用無(wú)資質(zhì)人員擔任項目實(shí)際負責人,默認項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,不按有限空間作業(yè)有關(guān)流程和規定組織施工,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款第一、二、三、四、五、六項之規定,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十七條第一款第二項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款7萬(wàn)元。
4.葉莉,新都建設監理公司項目總監。履職不到位,對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗的問(wèn)題失察;未對危險作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效監管,未督促施工單位及時(shí)整改安全隱患,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條之規定,對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項規定,建議對其處以罰款2.5萬(wàn)元。
5.劉雨行,新都興水公司工程現場(chǎng)代表。履職不到位,對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗的問(wèn)題失察;未督促監理單位對危險作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效監管,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,建議責成新都興水公司按照新都區監察局監察建議,依據內部管理相關(guān)規定進(jìn)行嚴肅處理,并報市安監局備案。
6.劉永良,新都興水公司工程部部長(cháng)。履職不到位,對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗的問(wèn)題失察;不按規定及時(shí)辦理合同報備手續;未督促監理單位到崗履職,未督促施工單位完善安全防護措施,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款第一、二、五項之規定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款2.5萬(wàn)元;責成新都興水公司按照新都區監察局監察建議,依據內部管理相關(guān)規定進(jìn)行嚴肅處理,并報市安監局備案。
7.鄧志發(fā),新都興水公司總經(jīng)理。履職不到位,公司安全管理規章制度不健全,安全管理措施落實(shí)不到位,未按規定及時(shí)辦理合同報備手續,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第四條、第十條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款第一、二、三、五、六項之規定,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款4萬(wàn)元;按照《中華人民共和國行政監察法》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》,責成新都區監察局對其給予行政記過(guò)處分。
8.謝興斌,新都區水務(wù)局排水設施科科長(cháng)。履職不到位,未督促業(yè)主、施工單位及時(shí)辦理工程備案手續、施工許可證件,對施工作業(yè)現場(chǎng)監督檢查不力,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,依據《中華人民共和國行政監察法》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》相關(guān)規定,建議由新都區監察局給予行政記過(guò)處分。
9.李興華,新都區水務(wù)局副局長(cháng)。履職不到位,未及時(shí)制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續不全、施工許可證未辦理的情況下進(jìn)行施工作業(yè)的行為,對事故的發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,依據《中華人民共和國行政監察法》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》相關(guān)規定,建議由新都區監察局給予行政警告處分。
10.黃宗林,新都區水務(wù)局局長(cháng)。履職不到位,未及時(shí)制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續不全、施工許可證未辦理的情況下進(jìn)行施工作業(yè)的行為,對事故的發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,依據《中華人民共和國行政監察法》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》相關(guān)規定,建議由新都區監察局對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
(三)相關(guān)處罰及問(wèn)責建議。
1.四川梓寧建設有限公司。安全生產(chǎn)意識淡薄,任用無(wú)資質(zhì)人員擔任項目實(shí)際負責人,項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,不按有限空間作業(yè)有關(guān)安全作業(yè)流程和規定組織施工,違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十條、第二十六條、第二十七條、第三十二條、第三十六條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條、第二十三條、第三十四條之規定,對事故的發(fā)生負有主要管理責任,根據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十五條第一款第二項之規定,建議對其處以罰款29萬(wàn)元,并由市建委按有關(guān)規定對其進(jìn)行相應處理,報市安監局備案。
2.新都建設監理公司。對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不到崗的問(wèn)題失察,未對危險作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效監管,未督促施工單位及時(shí)整改安全隱患,違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款之規定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,根據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款17萬(wàn)元。
3.新都興水公司。安全管理規章制度不健全,安全管理措施落實(shí)不到位,未按規定及時(shí)辦理合同報備手續,未督促監理單位對危險作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效監管,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條之規定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,根據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規定,建議對其處以罰款15萬(wàn)元,并責成其向新都區委、區政府作出深刻書(shū)面檢查。
4.新都區水務(wù)局。對施工現場(chǎng)監督檢查不力,未及時(shí)制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續不全、施工許可證未辦理的情況下進(jìn)行施工作業(yè),對事故的發(fā)生負有一般管理責任。建議責成其向新都區委、區政府作出深刻書(shū)面檢查。
五、事故防范措施建議
各事故相關(guān)單位要認真吸取事故慘痛教訓,舉一反三,切實(shí)加強安全生產(chǎn)監管,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
(一)四川梓寧建設有限公司要嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任,建立健全安全生產(chǎn)各項規章制度,增強安全生產(chǎn)法制觀(guān)念,強化企業(yè)內部管理,明確各級各類(lèi)人員安全生產(chǎn)職責;要認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和建筑施工工程備案、報件、審核的規定,杜絕出借資質(zhì)、違法掛靠、非法分包轉包和無(wú)證作業(yè)的行為;要切實(shí)加強施工現場(chǎng)管理,認真組織安全教育和技術(shù)交底,及時(shí)排查整治安全隱患,杜絕違章冒險作業(yè)和野蠻施工行為;要制訂切實(shí)可行的施工作業(yè)方案,從嚴落實(shí)有限空間作業(yè)安全技術(shù)標準和安全強制性措施,加強事故應急救援演練,不斷提高應急處置能力。
(二)新都建設監理公司要認真履行監理職責,切實(shí)把牢工程建設報件備案、施工手續、施工方案等重要關(guān)口,嚴格施工現場(chǎng)監管,督促施工單位及時(shí)制訂切實(shí)可行的施工作業(yè)方案、完善安全防護措施、加強安全教育培訓力度,督促、整改安全隱患,確保安全生產(chǎn)。
(三)新都興水公司要嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規,及時(shí)完善項目工程相關(guān)報建、備案手續,杜絕違法違紀施工行為。加強對施工、監理單位履職盡責的監督檢查,從嚴落實(shí)對轄區內公共排水設施進(jìn)行建設、管理、維護責任。
(四)新都區水務(wù)局要深刻汲取此次事故教訓,認真履行行業(yè)監管職責,進(jìn)一步強化安全責任意識,完善安全管理規章制度,強化安全生產(chǎn)管理,防止安全生產(chǎn)事故發(fā)生。