2019年11月25日3時(shí)7分，貴州萬(wàn)峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲鄉三甲煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三甲煤礦）四盤(pán)區41601運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失1312萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，應急部黨組書(shū)記黃明，應急部副部長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治，貴州省委書(shū)記孫志剛、省長(cháng)諶貽琴、常務(wù)副省長(cháng)李再勇等領(lǐng)導同志分別作出批示；貴州省分管副省長(cháng)陶長(cháng)海，貴州煤礦安監局、貴州省能源局、貴州省應急廳等部門(mén)主要和分管負責同志立即趕到現場(chǎng)指揮事故搶險救援相關(guān)工作。畢節市委市政府、織金縣委縣政府及相關(guān)部門(mén)同志立即趕赴現場(chǎng)開(kāi)展事故搶險救援和善后處理工作。

12月3日，依照國家有關(guān)規定并經(jīng)畢節市政府批準，成立了貴州煤礦安監局畢節分局局長(cháng)石堅勝任組長(cháng)，畢節市能源局副局長(cháng)楊揚、貴州煤礦安監局畢節分局副局長(cháng)曹佐勇、織金縣政府常務(wù)副縣長(cháng)陳坤任副組長(cháng)，貴州煤礦安監局畢節分局和畢節市能源局、應急局、公安局、總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)人員為成員的事故調查組，并邀請畢節市監察委員會(huì )派員參加事故調查。事故調查組下設現場(chǎng)組（技術(shù)組）、管理組，并聘請有關(guān)方面的專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，并提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理意見(jiàn)和事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦企業(yè)

1.煤礦企業(yè)概況

三甲煤礦隸屬于貴州萬(wàn)峰礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)峰公司）。萬(wàn)峰公司注冊地為安順市西秀區，《安全生產(chǎn)許可證》編號為（黔）MK安許證字〔2126〕，有效期限為2017年4月25日至2020年4月24日。根據貴州省煤礦企業(yè)兼并重組工作領(lǐng)導小組辦公室、貴州省能源局《關(guān)于對貴州萬(wàn)峰集團礦業(yè)有限公司煤礦企業(yè)兼并重組實(shí)施方案的批復》（黔煤兼并重組辦〔2014〕28號），萬(wàn)峰公司兼并重組后保留全資或控股煤礦9處，生產(chǎn)建設總規模為345萬(wàn)t/a。

2.煤礦企業(yè)安全管理機構設置和人員配備

萬(wàn)峰公司配備了“五職經(jīng)理”、有關(guān)安全生產(chǎn)管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，設置了安全生產(chǎn)管理機構，直接從事煤礦安全生產(chǎn)管理的相關(guān)崗位人員共計15人。

主要管理人員及分工情況為：董事長(cháng)曹竹清，負責公司全面工作；法定代表人陳桂森，負責公司對外聯(lián)絡(luò )工作；總經(jīng)理朱鳳華，主持公司安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)調度工作；總工程師覃宏錦，負責公司技術(shù)管理、“一通三防”、礦井防治水工作，包保三甲煤礦；安全副總經(jīng)理徐延春，負責公司安全監督管理工作；生產(chǎn)副總經(jīng)理馮治國，負責公司生產(chǎn)管理工作；機電副總經(jīng)理鄭雪山，負責公司機電運輸工作。

萬(wàn)峰公司設置了4個(gè)煤礦安全生產(chǎn)職能部室，其中：生產(chǎn)技術(shù)部（含調度中心）負責生產(chǎn)規劃并組織實(shí)施、生產(chǎn)技術(shù)和地測防治水技術(shù)管理等工作，部長(cháng)由馮治國兼任，實(shí)際僅配備有副部長(cháng)王開(kāi)峰一人；安全監管部負責安全生產(chǎn)監督管理、組織實(shí)施煤礦安全生產(chǎn)現場(chǎng)監督檢查等工作，實(shí)際僅配備有部長(cháng)艾雷鋒、成員楊韌兩人；通防部負責“一通三防”管理、組織實(shí)施重大通防安全技術(shù)措施審批、瓦斯治理工程立項審查實(shí)施及驗收等工作，僅配備有部長(cháng)廖子云一人；機電運輸部負責機電、運輸設備的配備及安全檢查等工作，部長(cháng)由鄭雪山兼任，實(shí)際僅配備有副部長(cháng)雷安洪一人。

（二）事故煤礦

1.煤礦簡(jiǎn)況

三甲煤礦位于畢節市織金縣三甲街道（原三甲鄉）三甲村境內，為設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a的生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。三甲煤礦為兼并重組主體保留煤礦，兼并重組擬建規模45萬(wàn)t/a。至事故發(fā)生時(shí)，三甲煤礦處于兼并重組擴界區域煤炭資源勘探階段。

2.煤礦安全管理機構設置和人員配備

三甲煤礦配備了“五職礦長(cháng)”“五職技術(shù)員”等安全生產(chǎn)管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，設置了安全生產(chǎn)管理機構。

主要管理人員及分工情況為：礦長(cháng)李宜東，負責安全生產(chǎn)管理全面工作；常務(wù)副礦長(cháng)曹江山，協(xié)助礦長(cháng)負責安全生產(chǎn)工作；總工程師劉英韜，負責“一通三防”和技術(shù)管理工作；生產(chǎn)副礦長(cháng)孫玉龍，負責生產(chǎn)安全管理工作；安全副礦長(cháng)毛可雄，負責安全監督管理工作；機電副礦長(cháng)金云勝，負責機電運輸安全管理工作；安全副總工程師徐洲，協(xié)助礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)抓安全生產(chǎn)管理工作。

設置了6個(gè)安全生產(chǎn)職能部門(mén)，其中：生產(chǎn)技術(shù)科負責技術(shù)管理工作，科長(cháng)黃凡；安全科負責安全監督、檢查工作，科長(cháng)胡新寶；通防科負責“一通三防”管理工作，科長(cháng)任廷波；地測防治水科負責地質(zhì)測量和防治水技術(shù)管理工作，科長(cháng)王祿赟；機電運輸科負責供電、電氣及機電設備安裝和提升運輸管理工作，科長(cháng)司永毅；調度監控中心負責生產(chǎn)、安全指揮工作并行使安全生產(chǎn)、調度指揮權，主任馬新磊。生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、通防科、地測防治水科實(shí)際均只配備有科長(cháng)1人，且以上專(zhuān)職崗位人員均交叉兼任其他部門(mén)成員，一人兼任多職。

持有資格證的特種作業(yè)人員中：安全員21人、瓦斯抽采工10人、監測監控員3人、防突工1人、瓦檢員18人、提升絞車(chē)司機3人、爆破員11人、電工18人、采煤機（掘進(jìn)機）司機15人、探放水工8人。

3.資源條件、瓦斯災害

三甲煤礦現采礦許可準采標高為+950～+1300m。井田范圍內可采煤層為7層，劃分為上、中、下3個(gè)煤組，各煤組均劃分為4個(gè)盤(pán)區開(kāi)采，先期開(kāi)采中煤組。其中：M6為上煤組，M15、M16、M21為中煤組，M23、M27、M28為下煤組。事故發(fā)生時(shí)，開(kāi)采中煤組四盤(pán)區M15、M16煤層（中煤組一、二盤(pán)區已開(kāi)采完畢并封閉，三盤(pán)區受織金縣新城區規劃影響不再開(kāi)采）。

2009年11月，中國礦業(yè)大學(xué)礦山開(kāi)采與安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗室（現中國礦業(yè)大學(xué)安全生產(chǎn)檢測檢驗中心，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中國礦大安全檢測中心）出具《貴州省織金縣三甲煤礦煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》（該鑒定工作在中煤組二盤(pán)區進(jìn)行），其結論中M15、M16煤層分別在鑒定范圍內+1055m、+1045.767m標高以上沒(méi)有突出危險。2018年9月，畢節市地方煤礦勘測設計隊出具《織金縣三甲煤礦礦井瓦斯數據測定報告》，其2018年度礦井瓦斯等級為高瓦斯礦井。2019年1月，中煤科工集團沈陽(yáng)研究院有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中煤科工沈陽(yáng)院）出具《織金縣三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定及M15煤層瓦斯抽放半徑測定研究報告》，其M16煤層原始瓦斯含量7.57m3/t、瓦斯壓力0.52MPa，煤的堅固性系數0.92。

4.安全生產(chǎn)系統和采掘布置

礦井采用斜井開(kāi)拓方式，中央并列抽出式通風(fēng)，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)井三條井筒，井口標高分別為+1224m、+1232m、+1242m。四盤(pán)區自礦井+1122m水平標高進(jìn)行開(kāi)拓延深，布置有運輸下山、軌道下山、回風(fēng)下山，在井田深部邊界附近+1042m標高布置下部車(chē)場(chǎng)和水倉。礦井安裝了高、低負壓瓦斯抽采系統，KJ90X型煤礦安全監控系統?！半p回路”分別引自110kV三甲變電站變10kV甲臘線(xiàn)和10kV甲九線(xiàn)，另在地面安設2臺750CF型675kVA柴油發(fā)電機作為應急電源。

事故發(fā)生時(shí)，布置有41502綜采工作面，41601運輸巷、41601切眼、41503運輸巷3個(gè)綜掘工作面。

（三）與事故有關(guān)的重大安全生產(chǎn)違法違規行為

1.出現煤層瓦斯動(dòng)力現象后未按規定采取措施

2019年10月16日夜班，帶班礦領(lǐng)導徐洲在41601運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)現該巷道施工掘進(jìn)條帶順層瓦斯預抽鉆孔（第11循環(huán)770～870m段）時(shí)發(fā)生噴孔，就立即通過(guò)調度電話(huà)向劉英韜進(jìn)行了匯報。劉英韜安排當班停止施鉆，并將瓦斯噴孔情況向李宜東、曹江山匯報。三甲煤礦采取了補打6個(gè)瓦斯預抽鉆孔并延長(cháng)抽采時(shí)間的措施，但未按規定立即對M16煤層進(jìn)行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未將M16煤層按照突出煤層進(jìn)行管理。10月25日，萬(wàn)峰公司朱鳳華、徐延春、廖子云等到三甲煤礦調研時(shí)，劉英韜將此次瓦斯動(dòng)力現象情況向朱鳳華等進(jìn)行了匯報，但朱鳳華等未提出該礦M16煤層應當立即按規定采取相應措施的要求。11月15日，41601切眼掘進(jìn)工作面施工掘進(jìn)條帶順層瓦斯預抽鉆孔（第2循環(huán)80～170m段）時(shí)，又發(fā)生頂鉆、噴孔的瓦斯動(dòng)力現象。直至事故發(fā)生時(shí)，萬(wàn)峰公司和三甲煤礦仍未按規定采取相應瓦斯治理措施。

2.礦井安全監控系統人為弄虛作假

2019年10月中旬，李宜東召集曹江山、金云勝、馬新磊、龔其美（安全監控系統維護人員）等人開(kāi)會(huì )商議，決定采用以下方式防止安全監控系統瓦斯超限報警問(wèn)題：（1）分別在41601運輸巷掘進(jìn)工作面T2和41502綜采工作面T2甲烷傳感器上，并聯(lián)另一個(gè)甲烷傳感器放置在掘進(jìn)工作面風(fēng)筒漏風(fēng)處或瓦斯濃度低的進(jìn)風(fēng)巷道等位置，將并聯(lián)的甲烷傳感器監測數據上傳至安全監控系統；（2）將總回風(fēng)巷的甲烷傳感器懸掛在回風(fēng)井安全出口聯(lián)絡(luò )通道新鮮風(fēng)流處。會(huì )后，金云勝安排并帶領(lǐng)龔其美等人具體實(shí)施，導致安全監控系統不能正常采集、監測41601運輸巷掘進(jìn)工作面、41502綜采工作面等區域瓦斯涌出異常變化情況及其真實(shí)數據。

3.擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱

2019年11月17日，王祿赟發(fā)現41601切眼已進(jìn)入礦井邊界安全煤柱并向李宜東匯報，李宜東知曉后安排王祿赟修改采掘工程圖紙，將巷道工程繪制在礦井邊界安全煤柱以外，隱瞞掘進(jìn)工作面真實(shí)情況。同日，織金縣礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構貴州能利礦業(yè)工程設計有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)能利公司）技術(shù)人員班文浩等對三甲煤礦開(kāi)展礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測時(shí)，發(fā)現41601回風(fēng)巷已進(jìn)入礦井邊界安全煤柱14.4m、41601切眼布置在礦井邊界安全煤柱中、41601運輸巷掘進(jìn)工作面已進(jìn)入安全煤柱距礦井邊界僅3.3m。班文浩將此情況告訴了李宜東，但未按照《織金縣預防和治理煤礦企業(yè)超層越界開(kāi)采監督管理辦法（試行）》有關(guān)規定和要求，將測量結果及是否超層越界的結論性意見(jiàn)報織金縣自然資源局。當日，駐礦安監員王隆云未按《織金縣預防和治理煤礦企業(yè)超層越界開(kāi)采監督管理辦法（試行）》的規定，隨同能利公司的技術(shù)人員入井監督測量。

事故發(fā)生后，經(jīng)畢節市煤礦勘測設計院現場(chǎng)實(shí)測：41601運輸巷掘進(jìn)工作面進(jìn)入礦井邊界安全煤柱19.7m，41601切眼在礦井邊界安全煤柱內掘進(jìn)了約81m。

（四）事故區域及事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在四盤(pán)區41601運輸巷掘進(jìn)工作面，工作面底板標高為+1065.355m。2019年2月中旬，41601運輸巷在四盤(pán)區井底聯(lián)絡(luò )巷與運輸下山的交岔點(diǎn)位置開(kāi)口，按方位248°沿M16煤層頂板施工掘進(jìn)。巷道斷面為矩形，高2.6m、寬4.0m，采用錨網(wǎng)錨索支護；采用FBDN0.7.1/2×45kW型局部通風(fēng)機、直徑1m的抗靜電阻燃風(fēng)筒供風(fēng)，實(shí)際供風(fēng)量約505m3/min；采用綜掘工藝，使用EBZ160型懸臂式綜掘機進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)；采用順層鉆孔預抽煤巷掘進(jìn)條帶瓦斯作為瓦斯治理措施。41601運輸巷設計長(cháng)度885m；11月23日零點(diǎn)班施工至880m處時(shí)，揭露一條落差0.2～0.8m的斷層，該斷層沿巷道掘進(jìn)方向使煤層傾角增大了10～14°；至事故發(fā)生時(shí)，該巷道已掘進(jìn)891m。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月24日8時(shí)23分，外部電網(wǎng)停電，三甲煤礦啟動(dòng)柴油發(fā)電機供電，保持井下通風(fēng)排水和瓦斯抽采。當日8點(diǎn)班和16點(diǎn)班未安排井下生產(chǎn)作業(yè)。帶班礦領(lǐng)導、安全員、瓦檢員正常入井巡查。

24日17時(shí)16分，外部電網(wǎng)送電，曹江山通知采煤隊和掘進(jìn)隊安排人員準備入井作業(yè)。20時(shí)許，掘進(jìn)班長(cháng)張信華帶領(lǐng)付仕云、朱邦學(xué)、毛軍、鄔學(xué)鵬、劉先濤入井到41601運輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)，該掘進(jìn)班作業(yè)至零點(diǎn)班直至事故發(fā)生；20時(shí)30分許，開(kāi)始掘進(jìn)出煤；至23時(shí)，掘進(jìn)了3m，之后進(jìn)行頂板支護，在風(fēng)門(mén)外的皮帶司機付仕云幫助支護作業(yè)。24日23時(shí)許，次日零點(diǎn)班帶班礦領(lǐng)導毛可雄組織安全員、瓦檢員、電工召開(kāi)班前會(huì )。23時(shí)20分許，安全員、瓦檢員、電工等入井作業(yè)。此時(shí)，41601運輸巷有上一班張信華等6人及零點(diǎn)班瓦檢員胡登成共7人在現場(chǎng)作業(yè)。

25日1時(shí)53分許，防突工趙義（無(wú)防突工特種作業(yè)操作證）到41601運輸巷掘進(jìn)工作面進(jìn)行工作面突出危險敏感指標測定，皮帶司機付仕云在打了2個(gè)鉆孔后，前往風(fēng)門(mén)外準備開(kāi)帶式輸送機。

25日2時(shí)20分許，毛可雄巡查至41601運輸巷掘進(jìn)工作面，此時(shí)工作面正在補打錨桿支護。30分鐘后，毛可雄往外走到巷道中部時(shí)，帶式輸送機啟動(dòng)，開(kāi)始掘進(jìn)出煤。3時(shí)7分許，毛可雄在走到距離回風(fēng)口約8m處時(shí)被沖擊波沖倒，事故發(fā)生。毛可雄自行從風(fēng)門(mén)墻垛過(guò)帶式輸送機的孔洞爬出，在付仕云等人的幫助下升井，并送往織金縣人民醫院救治。

事故發(fā)生后，通過(guò)查看該工作面視頻監控發(fā)現：當班共施工了5個(gè)突出危險敏感指標測定鉆孔，鉆孔施工到一定深度后無(wú)法鉆進(jìn)而退鉆。其中：左幫施工1個(gè)鉆孔，深度6m，僅測定了煤層鉆屑量S值；中間施工2個(gè)鉆孔，其中1個(gè)鉆孔深4.5m、1個(gè)鉆孔深5m，僅在1個(gè)鉆孔施工結束時(shí)取1個(gè)煤樣測定了煤層鉆屑瓦斯解吸指標K1值；右幫施工2個(gè)鉆孔，1個(gè)孔深4.5m、1個(gè)孔深5m，僅測定了K1值。

（二）事故搶險救援情況

25日3時(shí)7分許，監控員朱燕翔發(fā)現安全監控系統41601運輸巷T1甲烷傳感器斷線(xiàn)，隨后，41601運輸巷T2甲烷傳感器和41502綜采工作面T2、T1、T0甲烷傳感器分別超限報警，其立即打電話(huà)報告馬新磊。馬新磊立即在電話(huà)中安排井下撤人，同時(shí)將情況打電話(huà)向李宜東匯報，李宜東隨即將情況打電話(huà)向萬(wàn)峰公司匯報。隨后，馬新磊、李宜東趕到調度室組織搶險救援。

畢節市、織金縣煤礦瓦斯監控中心發(fā)現三甲煤礦多處瓦斯超限報警后，隨即打電話(huà)向三甲煤礦詢(xún)問(wèn)原因，三甲煤礦如實(shí)報告了事故情況。

接到事故報告后，貴州省、畢節市和織金縣政府及相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導和有關(guān)同志立即趕赴事故現場(chǎng)組織事故搶險救援。經(jīng)核實(shí)，事故發(fā)生時(shí)，井下41人中有34人安全升井、7人被困。

接到事故搶險救援召請電話(huà)后，織金縣礦山救護隊、水礦文家壩救護隊、兗礦青龍救護隊和國家礦山應急救援六枝隊先后趕到三甲煤礦參加搶險救援。25日16時(shí)55分，在41601運輸巷防突風(fēng)門(mén)以里725m處發(fā)現第一名遇難人員，26日至30日在670m、830m、836m、836m、840m處共發(fā)現5名遇難人員。12月1日4時(shí)01分，在41601運輸巷防突風(fēng)門(mén)以里826.5m處發(fā)現最后一名遇難人員，搶險救援工作結束。認定本次事故共造成7人遇難、1人受傷。

搶險救援工作結束后，國家礦山應急救援六枝隊牽頭提交了《貴州萬(wàn)峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲煤礦41601掘進(jìn)工作面煤與瓦斯突出事故救援總結報告》，并經(jīng)事故調查組審核，并評估認為事故救援指揮有序、方案科學(xué)、措施得當、救援有力、成效明顯，圓滿(mǎn)完成了現場(chǎng)勘查和救援任務(wù)，符合《生產(chǎn)安全事故應急條例》的相關(guān)規定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

41601運輸巷事故地點(diǎn)地質(zhì)構造復雜，該區域煤層具有突出危險，瓦斯抽采措施未達到治理效果，突出危險性驗證未真實(shí)反映煤層突出危險性，綜掘機作業(yè)時(shí)誘發(fā)了煤與瓦斯突出。

（二）間接原因

1.三甲煤礦

（1）煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后未按規定采取相應措施。41601運輸巷及切眼施工掘進(jìn)條帶順層瓦斯預抽鉆孔期間，出現頂鉆、噴孔等瓦斯動(dòng)力現象后，未立即進(jìn)行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未按照突出煤層管理并采取相應措施。

（2）礦井安全監控系統人為弄虛作假，逃避監管。事故發(fā)生前，為避免瓦斯超限被處罰，礦井總回風(fēng)巷、41601運輸巷掘進(jìn)工作面T2、41502綜采工作面T2等甲烷傳感器均被人為弄虛作假，上傳并聯(lián)的其他甲烷傳感器監測值代替相應采掘區域真實(shí)監測數據，造成礦井安全監控系統不能真實(shí)監測和反映41601運輸巷掘進(jìn)工作面、41502綜采工作面等區域瓦斯涌出異常時(shí)的情況，不能發(fā)揮有效預警作用。

（3）瓦斯預抽鉆孔施工記錄和瓦斯抽采達標評判弄虛作假。受斷層構造影響，41601運輸巷第12循環(huán)（850～930m）和41601切眼第2循環(huán)（80～170m）掘進(jìn)條帶順層瓦斯預抽鉆孔實(shí)際進(jìn)入了M16煤層底板，但鉆孔施工原始記錄中所有順煤層鉆孔均為“全煤”，事故區域M16煤層存在瓦斯抽采空白區。抽采半徑為2m時(shí)對應的抽采時(shí)間應為30天，時(shí)間最長(cháng)僅抽采9天，且預抽時(shí)間差異系數達44.4%的情況下，評判為抽采達標。

（4）未按規定開(kāi)展工作面突出危險敏感指標測定。41601運輸巷掘進(jìn)工作面事故當班施工了5個(gè)煤層鉆屑瓦斯解吸指標K1值和鉆屑量S值測定鉆孔，而鉆孔深度僅為4.5～6m，均未達到規定的8～10m，均未按要求每米測定鉆屑量S值、每2m測定鉆屑瓦斯解吸指標K1值。

（5）擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱。發(fā)現41601切眼進(jìn)入礦井邊界安全煤柱后未退回，仍按原布置切眼貫通位置掘進(jìn)41601運輸巷，且41601運輸巷掘進(jìn)工作面進(jìn)入礦井邊界安全煤柱19.7m，直至事故發(fā)生。

（6）安全技術(shù)和特種作業(yè)力量薄弱。①職能部門(mén)專(zhuān)職崗位人員配備不能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要。生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、通防科、地測防治水科等實(shí)際均只有科長(cháng)1人且兼任多職，不符合《四盤(pán)區安全設施設計》中安全定員要求。②特種作業(yè)人員配備不足。持證防突工僅配備有1人；事故當班防突工趙義未取得防突工特種作業(yè)操作資格證，不具備相應工作能力。

（7）技術(shù)管理不到位且安全監督管理缺位。①地質(zhì)預測預報和瓦斯地質(zhì)工作不到位。事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構造，未采取相應措施探測分析前方地質(zhì)情況；未建立瓦斯預抽鉆孔驗收制度，瓦斯預抽鉆孔施工位置布點(diǎn)隨意，不記錄瓦斯動(dòng)力現象，鉆孔施工原始記錄不能真實(shí)反映鉆孔見(jiàn)煤巖情況。②煤層開(kāi)采順序和采掘工作面布置不合理。在M15、M16煤層的同一翼，按照由下而上交替跳采的方式布置多個(gè)采掘工作面，存在造成采場(chǎng)應力集中的安全風(fēng)險。③安全事故隱患排查治理不到位。特別是瓦斯災害防治、地質(zhì)預測預報、采掘工程布置等方面的重大安全事故隱患排查治理工作缺失、管理缺位，蓄意隱瞞真實(shí)情況。

2.萬(wàn)峰公司

（1）企業(yè)主體責任落實(shí)不到位。①安全生產(chǎn)管理人員配備不到位。未配齊滿(mǎn)足通防、地測、采掘、安全等工作需要的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和管理人員，安全監控中心未配備專(zhuān)職人員。②對所屬煤礦管理失控。公司管理人員完全被所屬煤礦架空，安全檢查流于形式，對煤礦不配合、隱瞞真實(shí)情況無(wú)實(shí)質(zhì)性的處置處理。③未分析掌握所屬煤礦存在的安全風(fēng)險并采取防范措施，未采取相應的安全管控措施消除隱患。（2）管理人員未認真履職。①對所屬煤礦安全技術(shù)措施、方案和報告等審批把關(guān)流于形式。三甲煤礦瓦斯抽采達標評判報告中，瓦斯抽采時(shí)間與煤層瓦斯基礎參數測定結果對應要求抽采時(shí)間嚴重不符，仍予以審批同意。②現場(chǎng)安全管理不到位。安全管理人員在掌握三甲煤礦M16煤層瓦斯動(dòng)力現象后，未跟蹤督促該礦按規定采取相應措施。③對三甲煤礦安全監控系統人為弄虛作假失察。明知41601運輸巷掘進(jìn)工作面施工瓦斯預抽鉆孔出現瓦斯動(dòng)力現象后，未對其安全監控系統相應甲烷傳感器監測曲線(xiàn)進(jìn)行研判和追查；從總回風(fēng)巷入井檢查，未發(fā)現其甲烷傳感器安設在安全出口風(fēng)門(mén)處。

3.能利公司

（1）至事故發(fā)生時(shí)未取得測繪資質(zhì)，違反《測繪法》第二十七條規定在織金縣開(kāi)展礦山測量工作。（2）開(kāi)展三甲煤礦礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測時(shí)，發(fā)現該礦41601切眼已進(jìn)入礦井邊界安全煤柱后，未按規定要求報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱未被監管部門(mén)發(fā)現。

4.中國礦大安全檢測中心

（1）對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關(guān)不嚴。直接采用三甲煤礦提供的二盤(pán)區不真實(shí)井底標高作為突出鑒定的工程位置參照標高。（2）三甲煤礦突出鑒定報告編制不規范。進(jìn)行三甲煤礦M16煤層突出鑒定時(shí)，雖在鑒定中沿煤層走向和傾向各布置了5個(gè)煤層瓦斯壓力測點(diǎn)，但鑒定報告中僅列出2組最大測壓數據。

5.中煤科工沈陽(yáng)院

對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規范。未在四盤(pán)區開(kāi)拓工程最低標高測定煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，也未根據埋深測算最低標高煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，所測定的煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實(shí)瓦斯災害程度，不符合《貴州省煤礦瓦斯災害防治攻堅行動(dòng)方案》（黔府辦函〔2018〕204號）第29條等意見(jiàn)要求。

6.織金縣相關(guān)職能部門(mén)

（1）織金縣工信局及其煤礦安全監管執法人員履行職責不到位。①負責三甲煤礦的片區執法中隊監管人員和駐礦安監員未按要求對該礦安全監控系統運行情況及監測數據開(kāi)展綜合分析研判，對該礦瓦斯抽采鉆孔施工不到位、未按規定進(jìn)行工作面突出危險敏感指標測定失察。②負責三甲煤礦的片區執法中隊監管執法工作不規范。安全監管重檢查、輕效果，對查出的安全隱患督促整改不力。多次到三甲煤礦檢查，都未制定檢查方案，安全檢查缺乏針對性。③工信局對下屬部門(mén)和監管人員的日常管理不到位。對片區監管人員及駐礦安監員履職情況的督查、指導工作流于形式，不能有效督促相關(guān)人員將監管工作落實(shí)落細。④工信局對上級安排部署落實(shí)不到位。對煤礦的監督指導服務(wù)作用發(fā)揮不夠，煤礦瓦斯災害防治攻堅行動(dòng)推進(jìn)不力。⑤汲取煤礦安全事故教訓不深刻?？椊鹂h2019年上半年發(fā)生了安桂良煤礦“3·3”瓦斯超限和秀華煤礦“4·30”煤與瓦斯突出兩起涉險事故，市級政府及有關(guān)部門(mén)在織金縣召開(kāi)了現場(chǎng)會(huì )，并進(jìn)行了警示通報，通報指出了織金縣煤礦安全監管存在的問(wèn)題，但織金縣工信局用事故教訓推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作力度不夠，省、市針對汲取有關(guān)煤礦事故教訓的安排部署，沒(méi)有得到落地落實(shí)。采取的加強瓦斯災害防治、整治監管人員履行職責不到位的措施不力；在七星關(guān)區大樹(shù)煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故后，織金縣又發(fā)生了宏達煤礦“8·13”放炮、鳳凰山煤礦“9·24”瓦斯燃燒和三甲煤礦本次煤與瓦斯突出等事故。

（2）織金縣自然資源局對礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測工作監督不到位。①將礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測工作安排給未取得測繪資質(zhì)的能利公司負責，且未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》（事故發(fā)生后補簽）。②對礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構工作過(guò)程缺乏有效監督約束，在能利公司的監測工作完成后，未責成其及時(shí)將結果報織金縣自然資源局，以便加強監管。

7.織金縣委、織金縣政府

（1）落實(shí)安全生產(chǎn)責任制規定力度不夠。安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”落實(shí)不到位，對上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作安排部署和跟蹤督促落實(shí)不到位，對煤礦安全監管工作缺乏有效的激勵監督約束機制，在督促煤礦安全監管部門(mén)履職盡責上力度不夠。

（2）對煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導和管理脫節。2019年10月至事故發(fā)生前，原分管副縣長(cháng)因故不能履職，縣政府未及時(shí)明確分管領(lǐng)導集中精力主抓煤炭工作，而由常務(wù)副縣長(cháng)代管。這期間，織金縣政府未定期召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)工作專(zhuān)題會(huì )議，未及時(shí)研究部署煤礦安全生產(chǎn)工作。

（3）加強煤礦安全監管隊伍建設不力。機構改革后，原縣煤礦安全監管局監管人員實(shí)際轉隸到縣工信局的比例為84%，未達到煤礦安全監管隊伍只能加強不能削弱的工作要求；至事故發(fā)生時(shí)，縣委、縣政府均未督促織金縣工信局按照“三定方案”要求配齊內設股室和人員。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員

1.趙義，三甲煤礦事故當班防突工。特種作業(yè)崗位但無(wú)證上崗。未按規定進(jìn)行工作面突出危險敏感指標測定，未檢驗出事故區域煤層具有突出危險性，導致發(fā)生事故。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）建議由司法機關(guān)立案查處的企業(yè)人員

2.龔其美，三甲煤礦安全監控系統維護人員。負責安全監控系統維護、調校。受指使參與對礦井安全監控系統人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條、《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其特種作業(yè)操作證（證書(shū)編號：TM420528197207011852）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

3.馬新磊，三甲煤礦調度監控中心主任。負責生產(chǎn)、安全指揮工作并行使安全生產(chǎn)、調度指揮權。履行崗位職責不到位，參與對礦井安全監控系統人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明/以下簡(jiǎn)稱(chēng)安全資格證明，編號：410223198605011537）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

4.徐洲，三甲煤礦安全副總工程師。履行安全生產(chǎn)管理工作職責不到位。發(fā)現M16煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后，對該礦未按規定采取相應措施繼續組織掘進(jìn)作業(yè)的違法違規行為不糾正、不制止。對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196807243633）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

5.金云勝，三甲煤礦機電副礦長(cháng)。負責機電運輸安全管理工作。履行崗位職責不到位，參與決策并安排人員對礦井安全監控系統人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196807215835）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

6.毛可雄，三甲煤礦安全副礦長(cháng)，事故當班帶班礦領(lǐng)導。履行安全生產(chǎn)事故隱患排查和帶班礦領(lǐng)導職責不到位。未及時(shí)發(fā)現并制止煤礦存在重大安全隱患的情況下違法違規組織生產(chǎn)，事故當班未督促防突工按規定進(jìn)行工作面突出危險敏感指標測定。對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196709083592）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

7.劉英韜，三甲煤礦總工程師。履行瓦斯災害防治和技術(shù)管理工作不到位。M16煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后，未按規定采取相應措施；事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構造，未組織探測分析前方地質(zhì)情況；在41601運輸巷掘進(jìn)條帶瓦斯預抽時(shí)間不足的情況下，審批同意掘進(jìn)。對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：452724197505174310）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

8.曹江山，三甲煤礦常務(wù)副礦長(cháng)。履行安全生產(chǎn)職責不到位。M16煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后，事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構造，未按規定采取相應措施，仍組織工人繼續掘進(jìn)作業(yè)；參與決策對礦井安全監控系統人為弄虛作假。對事故發(fā)生負直接責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：420582197305283614）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

9.李宜東，三甲煤礦礦長(cháng)，三甲煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。履行煤礦企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)職責不到位。隱瞞重大安全隱患，造成工人冒險生產(chǎn)作業(yè)。M16煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后，未按規定采取相應措施；決策對礦井安全監控系統人為弄虛作假；指使他人修改采掘工程圖紙，隱瞞掘進(jìn)工作面真實(shí)情況，擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱。對事故發(fā)生負直接責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監察機構已就該礦存在重大安全隱患仍組織生產(chǎn)作業(yè)的違法違規行為，對其作出罰款叁拾捌萬(wàn)元人民幣的行政處罰決定并已落實(shí)。依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：420582197203283592）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處；自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

10.廖子云，萬(wàn)峰公司通防部部長(cháng)。履行瓦斯災害防治職責不到位。知曉三甲煤礦M16煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后，未安排、督促和跟蹤該礦按規定采取相應措施，未向公司負責“一通三防”的分管負責人匯報；未審核該礦《41601運輸巷第12循環(huán)瓦斯抽采達標評判報告》，對報告內容與實(shí)際情況不符失察。對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：362221197001251513）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

11.朱鳳華，萬(wàn)峰公司總經(jīng)理。履行煤礦企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)職責不到位。未配齊滿(mǎn)足安全生產(chǎn)管理工作需要的相關(guān)崗位人員；未及時(shí)督促、檢查三甲煤礦安全生產(chǎn)工作，帶隊到該礦開(kāi)展工作時(shí)知曉其M16煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后，未要求、督促和跟蹤該礦按規定采取相應措施消除瓦斯突出事故隱患。對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：320322196402260312）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處；自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

（三）建議給予行政處罰的企業(yè)人員

12.胡新寶，三甲煤礦安全科科長(cháng)。安全監督、檢查工作不嚴不細。未及時(shí)發(fā)現并制止煤礦存在重大安全隱患仍違法違規組織生產(chǎn)、工人冒險作業(yè)的行為。對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：422724197107304575）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。

13.任廷波，三甲煤礦通防科科長(cháng)。未認真核查煤層瓦斯鉆孔施工情況，未發(fā)現M16煤層出現瓦斯動(dòng)力現象和未按規定進(jìn)行工作面突出危險敏感指標測定等問(wèn)題。對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：522225199005138117）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。

14.黃凡，三甲煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)。瓦斯防治技術(shù)管理工作不認真、不負責。編制的《41601運輸巷掘進(jìn)瓦斯抽采專(zhuān)項設計》相關(guān)參數取值及計算錯誤，導致其瓦斯抽采時(shí)間不足。對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：420582198207286699）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。

15.王祿赟，三甲煤礦地測防治水科科長(cháng)。受指使修改該礦采掘工程圖紙，導致擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱未被發(fā)現；事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構造，未下井查勘處置。對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：622827198803020636）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。

16.孫玉龍，三甲煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)。未及時(shí)發(fā)現并制止煤礦存在重大安全隱患仍違法違規組織生產(chǎn)作業(yè)的行為。對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：422724197308073590）、對其給予警告并處壹萬(wàn)元人民幣的罰款。

17.徐延春，萬(wàn)峰公司安全副總經(jīng)理。陪同公司主要負責人到三甲煤礦開(kāi)展工作時(shí)知曉該礦M16煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后，未要求、督促該礦按規定采取相應措施消除瓦斯突出事故隱患。對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷(xiāo)其執業(yè)資格（安全資格證明編號：410802196603152610）、對其給予警告并處壹萬(wàn)元人民幣的罰款。

18.覃宏錦，萬(wàn)峰公司總工程師。未認真履行總工程師、三甲煤礦包保領(lǐng)導職責。對三甲煤礦41601運輸巷煤層賦存條件變化未引起重視，未督促該礦采取強化瓦斯治理措施；未認真組織審核《三甲煤礦41601運輸巷第12循環(huán)瓦斯抽采達標評判報告》；未及時(shí)排查和消除該礦在地質(zhì)預測預報和瓦斯災害防治方面存在的技術(shù)問(wèn)題和安全隱患。對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議對其給予警告并處壹萬(wàn)元人民幣的罰款。

19.陳桂森，萬(wàn)峰公司法定代表人。未取得安全資格合格證明；未履行企業(yè)法定代表人的安全生產(chǎn)法定職責。對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條規定，建議對其給予撤職處分，處陸萬(wàn)元人民幣（即一年年收入的百分之四十）的罰款；自處分之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

20.曹竹清，萬(wàn)峰公司董事長(cháng)，公司實(shí)際控制人。未取得安全資格合格證明；未配齊滿(mǎn)足安全生產(chǎn)管理工作需要的相關(guān)崗位人員。對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條規定，建議對其給予撤職處分，處壹拾肆萬(wàn)肆仟元人民幣（即上一年年收入的百分之四十）的罰款；自處分之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

（四）建議由紀檢監察機關(guān)調查處理的國家工作人員

21.王隆云，三甲煤礦駐礦安監員，聘用人員（編外長(cháng)期聘用）。未按規定履行駐礦安監員職責。未按規定參加該礦相關(guān)會(huì )議和入井檢查，代煤礦管理人員在《駐礦安監員檢查交辦單》《工作日志》上簽名；對41601切眼掘進(jìn)條帶煤層出現瓦斯動(dòng)力現象失察；未按規定參加、監督11月17日該礦礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測，且安排該礦陪同人員入井時(shí)攜帶其人員定位卡入井，造成該礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱的違法違規行為未被監管部門(mén)查處。其行為涉嫌瀆職犯罪，對事故發(fā)生負主要責任。依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》第二十五條第二項、《中華人民共和國監察法》第十一條第二款的規定，建議由聘用單位與其解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由織金縣監察委立案調查處理。

22.王松，中共黨員，三甲煤礦駐礦安監員，事業(yè)身份。未按規定履行駐礦安監員現場(chǎng)監督職責。未按規定參加該礦相關(guān)會(huì )議和入井檢查，代煤礦管理人員在《駐礦安監員檢查交辦單》《工作日志》上簽名；未落實(shí)每?jì)商鞂伦鳂I(yè)點(diǎn)全覆蓋檢查的要求；對該礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱，41601切眼掘進(jìn)工作面施工鉆孔時(shí)出現瓦斯動(dòng)力現象失察。對事故發(fā)生負重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)、降低崗位等級處分。

23.黃曾全，三甲煤礦時(shí)任駐礦安監員（2019年7月12日至10月31日），事業(yè)身份。未按規定履行駐礦安監員職責。未按規定參加、監督該礦礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測，對該礦41601回風(fēng)巷已進(jìn)入礦井邊界安全煤柱失察；對該礦41601運輸巷掘進(jìn)工作面施工鉆孔時(shí)出現瓦斯動(dòng)力現象失察。對事故發(fā)生負重要責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

24.楊忠坤，三甲煤礦時(shí)任駐礦安監員（2019年7月12日至10月31日），聘用人員（編外長(cháng)期聘用）。未按規定履行駐礦安監員職責。未按規定參加、監督該礦的礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測，對該礦41601回風(fēng)巷已進(jìn)入礦井邊界安全煤柱失察；對41601運輸巷掘進(jìn)工作面施工鉆孔時(shí)出現瓦斯動(dòng)力現象失察。對事故發(fā)生負重要責任。建議責成其主管部門(mén)根據內部管理規定，給予其待崗處理。

25.李文暢，織金縣工信局煤礦安全監管執法四中隊負責人，負責三甲煤礦日常安全監管工作，事業(yè)身份。2019年11月1日從執法五中隊調整到執法四中隊任負責人。履行崗位職責不到位。對三甲煤礦駐礦安監員11月24日未按規定入井檢查失察；煤礦安全監管執法工作不到位，11月12日帶隊對三甲煤礦開(kāi)展檢查，未嚴格對照“周查”檢查內容、畢節市煤礦瓦斯抽采過(guò)程管控清單和工作要求開(kāi)展安全檢查；未按要求定期對煤礦通報有關(guān)違法違規情況和處置情況。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，鑒于其任執法四中隊負責人時(shí)間短，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

26.羅承廉，中共黨員，織金縣工信局副科級干部，事業(yè)身份。協(xié)助分管煤礦安全監管工作；分管煤礦安全監管執法四中隊。帶隊對三甲煤礦開(kāi)展安全檢查未根據煤礦實(shí)際情況制定檢查方案；對煤礦瓦斯抽采過(guò)程管控監督檢查不到位；2019年10月17日帶隊開(kāi)展三甲煤礦安全監控系統作假舉報核查雖進(jìn)行了處罰，但工作開(kāi)展不嚴不實(shí)，未查處到位，未從根本上杜絕煤礦弄虛作假；未按照“局領(lǐng)導帶隊檢查職責”的要求對駐礦安監員的下井檢查、對單檢查工作開(kāi)展情況進(jìn)行檢查。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予其黨內嚴重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。

27.陳凱，中共黨員，織金縣工信局黨組成員、副局長(cháng)。2019年9月10日起，分管煤礦安全監管工作。對煤礦安全監管工作組織領(lǐng)導不力，督促監管人員認真履職、嚴厲打擊煤礦非法違法行為等工作不到位；未認真研究解決監管執法工作中存在的突出問(wèn)題和共性問(wèn)題。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，鑒于其分管煤礦安全監管工作時(shí)間短，建議給予其黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

28.楊寧，中共黨員，織金縣工信局黨組書(shū)記、局長(cháng)。對煤礦安全監管工作指導不力，未按規定帶隊下井開(kāi)展安全檢查，加強煤礦安全監管隊伍建設和督促落實(shí)監管責任不到位；吸取轄區煤礦安全事故教訓不深刻，用事故教訓推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作力度不夠。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予其黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

29.溫再勝，中共黨員，織金縣自然資源局礦業(yè)權管理股負責人，事業(yè)身份。在能利公司未取得測繪資質(zhì)、未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》的情況下，分配礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測工作給能利公司承擔。未督促能利公司按規定報送礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測結果。對事故發(fā)生負重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

30.黃永杰，中共黨員，織金縣自然資源局黨組成員。在能利公司未取得測繪資質(zhì)、未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》的情況下，同意能利公司在織金縣開(kāi)展礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測工作。未安排對礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構進(jìn)行監督管理，未掌握織金縣煤礦開(kāi)展礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測情況。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十一條規定，建議給予其黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

31.張健，中共黨員，織金縣自然資源局黨組書(shū)記、局長(cháng)。在能利公司未取得測繪資質(zhì)、未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》的情況下，同意能利公司在織金縣開(kāi)展礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測工作。對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十一條規定，建議給予其政務(wù)警告處分。

32.張光品，中共黨員，織金縣政府原副縣長(cháng)。2019年10月24日前分管煤礦安全生產(chǎn)工作。對煤礦安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督促指導織金縣工信局落實(shí)煤礦安全監管職責不力。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。因其他原因被司法機關(guān)采取強制措施，根據干部管理權限，建議由紀檢監察機關(guān)依法處理。

33.陳坤，中共黨員，中共織金縣委常委、織金縣政府常務(wù)副縣長(cháng)。2019年10月24日起，代管煤礦安全生產(chǎn)工作。未定期組織召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)工作專(zhuān)題會(huì )議，未嚴格落實(shí)帶隊下井檢查工作要求，對織金縣工信局存在煤礦安全監管力量薄弱的問(wèn)題未及時(shí)解決。對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。鑒于其分管煤礦安全生產(chǎn)工作時(shí)間短，建議根據干部管理權限，由紀檢監察機關(guān)對其誡勉談話(huà)處理。

34.潘發(fā)勇，中共黨員，中共織金縣委副書(shū)記、織金縣政府縣長(cháng)，織金縣安全生產(chǎn)委員會(huì )主任。落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》、安全生產(chǎn)“一崗雙責”有差距，推動(dòng)構建安全生產(chǎn)責任體系、組織開(kāi)展安全生產(chǎn)巡查考核等工作有差距；推動(dòng)高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化煤礦安全監管執法隊伍建設工作力度不夠。對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議根據干部管理權限，由紀檢監察機關(guān)對其誡勉談話(huà)處理。

35.楊樺，中共黨員，中共織金縣委書(shū)記。落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》、安全生產(chǎn)“黨政同責”有差距，對加強煤礦安全監管機構及其干部隊伍建設工作重視程度不夠。建議責成其向中共畢節市委作出深刻書(shū)面檢查。

建議責成織金縣政府向畢節市政府作出深刻書(shū)面檢查；建議責成中共織金縣委向中共畢節市委作出深刻書(shū)面檢查。

（五）對責任單位的處理建議

1.三甲煤礦。存在重大安全事故隱患仍組織生產(chǎn)作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監察機構已對其存在重大安全事故隱患仍組織生產(chǎn)作業(yè)的違法違規行為，作出罰款肆佰玖拾壹萬(wàn)元人民幣的行政處罰決定并已落實(shí)。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條規定，建議對該礦處壹佰萬(wàn)元人民幣的罰款，納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議貴州煤礦安監局吊銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)許可證》。鑒于其存在煤與瓦斯突出重大安全生產(chǎn)隱患，依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第十五條規定，建議責成由織金縣政府組織專(zhuān)家進(jìn)行論證，并根據論證結論逐級報請貴州省政府做出是否關(guān)閉該礦的決定。

2.萬(wàn)峰公司。履行企業(yè)主體責任不到位。未配備滿(mǎn)足安全生產(chǎn)工作需要的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和安全管理人員；安全檢查和技術(shù)審批流于形式；在三甲煤礦M16煤層施工瓦斯預抽鉆孔出現噴孔、頂鉆等瓦斯動(dòng)力現象后，未督促該礦按規定采取相應措施。對事故發(fā)生負有責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監察機構已對其存在安全生產(chǎn)管理機構不健全等違法違規行為進(jìn)行了查處。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議處肆拾陸萬(wàn)元人民幣的罰款。

3.能利公司?？椊鹂h礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構。未取得測繪資質(zhì)的情況下，在織金縣開(kāi)展礦山測量工作；未按要求將三甲煤礦礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測的測量結果及是否超層越界的結論性意見(jiàn)報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱未被監管部門(mén)發(fā)現。對事故發(fā)生負有責任。建議責成織金縣自然資源局終止與其簽訂的《技術(shù)合作協(xié)議》。依據《測繪法》第五十五條規定，建議由畢節市自然資源和規劃局沒(méi)收其在三甲煤礦開(kāi)展礦山測量的違法所得，并處測繪約定報酬一倍罰款。

4.中國礦大安全檢測中心。對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關(guān)不嚴，該礦突出鑒定報告編制不規范。對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)檢測檢驗機構管理規定》第二十五條規定，建議給予其責令改正。責成其對2009年以來(lái)在貴州省境內開(kāi)展的鑒定結論為不具有突出危險的突出鑒定項目進(jìn)行全面自查整改，并將有關(guān)情況報貴州煤礦安監局。

5.中煤科工沈陽(yáng)院。對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規范，所測定的該煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實(shí)瓦斯災害程度。對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)檢測檢驗機構管理規定》第二十五條規定，建議給予其警告，并處壹萬(wàn)元人民幣的罰款。責成其對在貴州省境內開(kāi)展的煤層瓦斯基礎參數測定項目進(jìn)行全面自查整改，并將有關(guān)情況報貴州煤礦安監局。

五、防范措施建議

（一）強化落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

1.舉一反三、深刻吸取事故教訓。煤礦企業(yè)要敬畏法律，牢固樹(shù)立依法辦礦依規管礦意識，堅持安全發(fā)展理念，堅守安全紅線(xiàn)底線(xiàn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任和第一責任人責任。煤礦企業(yè)負責人要深刻吸取三甲煤礦主體責任不落實(shí)、管理層弄虛作假、上級公司安全管理不到位等事故教訓，要堅決杜絕人為屏蔽安全監控系統、擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱等重大違法違規行為，要全面加強煤礦安全生產(chǎn)管理，保障煤礦從業(yè)人員生命安全，增強煤礦職工的安全感，構建煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

2.加強煤礦從業(yè)人員安全教育培訓。加強防突技術(shù)和管理專(zhuān)項知識培訓，提高相關(guān)人員的防突技術(shù)技能，實(shí)現全員熟悉突出預兆、掌握防突基本常識和技能。

3.建立健全安全生產(chǎn)管理機構，配備滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要的技術(shù)和管理人員，健全完善安全制度體系，切實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，提升安全管理水平，確保依法依規組織生產(chǎn)。

（二）切實(shí)加強瓦斯災害防治，堅決防范瓦斯事故。

1.強化煤層瓦斯地質(zhì)工作。強化地質(zhì)預測預報，樹(shù)立“遇見(jiàn)地質(zhì)構造沒(méi)有預報就是事故”的理念。按規定及時(shí)開(kāi)展煤層瓦斯含量和壓力、煤的堅固性系數、瓦斯抽采半徑等基礎參數的測定和分析，及時(shí)填繪瓦斯地質(zhì)圖，確保有效指導瓦斯災害防治工作。

2.嚴格按規定開(kāi)展煤層突出危險性鑒定或認定工作。要密切關(guān)注煤層突出預兆、分析瓦斯涌出異常變化等情況，非突出煤層在出現《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條規定的情況時(shí)，必須立即按規定采取相應措施。

3.強化煤礦安全技術(shù)管理體系建設。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，配齊配強煤礦企業(yè)技術(shù)管理人員，落實(shí)有效的技術(shù)措施和管理制度。切實(shí)強化礦井采掘規劃、災害防治等技術(shù)管理工作。瓦斯治理工作要做到多措并舉、可保必保、應抽盡抽、效果達標，保證抽、掘、采平衡；確保瓦斯抽采鉆孔按設計施工到位，保證瓦斯治理效果；認真做好區域防突措施效果檢驗和驗證工作，保證區域防突措施效果；煤層開(kāi)采順序和采掘工作面布置要科學(xué)合理合規，防止采場(chǎng)應力疊加、應力集中造成安全風(fēng)險。

4.加強煤礦安全監控系統管理。要確保安全監控系統運行正常、各種傳感器按規定進(jìn)行調校，傳感器數量及安裝地點(diǎn)符合要求，甲烷電、風(fēng)電和故障閉鎖靈敏可靠，確保對煤礦井下在線(xiàn)不間斷監測和預警。

（三）嚴格規范第三方技術(shù)服務(wù)機構執業(yè)行為，做到嚴謹務(wù)實(shí)。要認真研究轄區各礦區煤層賦存、地質(zhì)構造等安全技術(shù)條件和礦井開(kāi)拓布局、采掘布置情況，嚴格對照國家和貴州省有關(guān)規定和要求，結合礦區、礦井實(shí)際情況，依照有關(guān)技術(shù)規范、標準和要求，實(shí)事求是、科學(xué)嚴謹地開(kāi)展煤層瓦斯基礎參數測定、煤層突出危險性鑒定、井下測量及儲量動(dòng)態(tài)監測等技術(shù)服務(wù)工作，規范編制、嚴格審查出具的有關(guān)技術(shù)報告，及時(shí)反饋有關(guān)問(wèn)題和建議，做到有效指導煤礦瓦斯災害防治和安全生產(chǎn)工作。

（四）職能部門(mén)要強化依法治安，增強執法能力和水平。

1.織金縣煤礦安全監管部門(mén)要提高業(yè)務(wù)水平和執法能力，強化依法治安，運用法治思維和法治手段解決煤礦安全生產(chǎn)問(wèn)題。要采取強有力措施轉變當前存在的執法寬松軟、重檢查輕執法等問(wèn)題。要敢于動(dòng)真碰硬，采用突擊檢查、隨機抽查、明查暗訪(fǎng)等方式，嚴查重處煤礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱、預測數據造假、鉆孔施工造假、安全監控造假、鑒定報告造假等行為，對重大違法違規行為按照“四個(gè)一律”嚴肅處理，通過(guò)嚴格執法倒逼煤礦企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。

2.織金縣自然資源局要嚴格監督管理煤礦礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測。全面排查委托未取得測繪資質(zhì)機構開(kāi)展礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測，依法依規依紀進(jìn)行查處。要強化對礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構的管控和調度力度，發(fā)現煤礦有超層越界和擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱等違法行為時(shí)，要及時(shí)與織金縣煤礦安全監管部門(mén)會(huì )商處置，切實(shí)防范煤礦超層越界開(kāi)采、擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱導致安全事故發(fā)生。

（五）黨委政府要切實(shí)擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任?？椊鹂h委、縣政府要充分認識煤炭產(chǎn)業(yè)持續健康安全發(fā)展的重大意義，牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，持續強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動(dòng)煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。

1.認真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，加強組織領(lǐng)導，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責同志是本地區安全生產(chǎn)第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。要按照貴州省政府要求配備專(zhuān)門(mén)分管煤礦生產(chǎn)安全的負責人，并配備專(zhuān)門(mén)聯(lián)系的政府辦公室副主任?？h政府主要負責同志和分管負責同志要認真履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》明確的六項職責，認真貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署；切實(shí)用事故教訓推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，及時(shí)組織研究解決轄區煤礦安全生產(chǎn)突出問(wèn)題，組織實(shí)施安全生產(chǎn)監督檢查、巡查、考核等工作，督促相關(guān)部門(mén)認真履行安全監管職責，構建良好的安全生產(chǎn)責任體系。

2.加強煤礦安全監管隊伍建設。（1）配置專(zhuān)門(mén)負責煤礦安全生產(chǎn)的機構并配齊班子成員，完善煤礦安全監管部門(mén)內設機構和執法隊伍，嚴格按照“三定方案”補充人員。（2）要調整非煤專(zhuān)業(yè)臨聘人員不再從事煤礦安全監管工作，具備崗位履職能力的要實(shí)現同工同酬；同時(shí)，引進(jìn)和招錄一批具有煤炭專(zhuān)業(yè)背景和煤礦工作經(jīng)歷的專(zhuān)門(mén)人才充實(shí)到一線(xiàn)和關(guān)鍵監管崗位，充實(shí)煤礦監管隊伍專(zhuān)業(yè)人才，推進(jìn)專(zhuān)業(yè)監管，切實(shí)提高監管成效。（3）切實(shí)解決駐礦安監員不履職、履職不到位的問(wèn)題。把駐礦安監員作為信息聯(lián)絡(luò )員、法律法規宣傳員、重大隱患監督落實(shí)員的“三員”作用落地落實(shí)，確保煤礦安全監管的“前哨”和“盯守”效果。（4）充分調動(dòng)煤礦安全監管隊伍積極性，扭轉監管隊伍不愿干煤礦安全監管工作的局勢，要讓監管隊伍有自豪感、榮譽(yù)感，不能干不干一個(gè)樣、干好干壞一個(gè)樣，對不能履職的崗位人員要及時(shí)調整和清除出監管隊伍。（5）強化煤礦安全監管隊伍教育培訓，強化業(yè)務(wù)能力培訓和黨風(fēng)廉政建設工作，確保監管隊伍的穩定、純潔。（6）多措并舉，通過(guò)購買(mǎi)專(zhuān)業(yè)機構服務(wù)、專(zhuān)家技術(shù)服務(wù)等措施，切實(shí)提升煤礦安全監管技術(shù)支撐能力。

附件：

1.三甲煤礦“11·25”煤與瓦斯突出事故現場(chǎng)示意圖.doc

2.三甲煤礦“11·25”煤與瓦斯突出事故現場(chǎng)突出孔洞平、剖面示意圖.doc

織金縣三甲鄉三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故調查組

2020年4月23日