2019年5月25日15時(shí)6分，福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪在威海榮成市山東西霞口修船有限責任公司船塢維修期間，因意外開(kāi)啟船用二氧化碳滅火系統，致使大量二氧化碳瞬間釋放進(jìn)貨船機艙內，造成現場(chǎng)維修人員和船員10人中毒窒息死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟損失1903萬(wàn)元。

一、事故船舶和涉事單位基本情況

（一）事故船舶基本情況。

      “金海翔”號貨輪情況。該船于1994年11月18日建造完成，船籍港：福州，船舶登記號：080009000007，IMO：9118824，船舶識別號：CN19946807107，船舶呼號：BVKU。船舶種類(lèi)為散貨船，航區為遠海，總噸35884，凈噸23407，載重噸69121。船舶長(cháng)度224.98米，船舶型寬32.20米，船舶型深18.30米。所有人、經(jīng)營(yíng)人均為福建省海運集團有限責任公司，由中國船級社檢驗入級。船舶法定證書(shū)齊全有效，船員配備符合法定要求。

2019年5月17日，“金海翔”號貨輪通過(guò)招投標進(jìn)入山東西霞口修船有限責任公司船塢進(jìn)行維修，計劃修期22天。5月25日，發(fā)生事故。事故發(fā)生時(shí)，“金海翔”號貨輪上共有71人，其中船員23人，山東西霞口修船有限責任公司等維修人員48人。

（二）相關(guān)涉事單位情況。

1．福建省海運集團有限責任公司。該公司成立于1986年2 月17日，為福建省交通運輸集團有限責任公司全資子公司，位于福建省福州市馬尾區新民村35號，屬大型國有海運企業(yè)，法定代表人朱勇進(jìn)，注冊資本肆億叁千萬(wàn)元整。該公司持有《國際船舶運輸經(jīng)營(yíng)許可證》(MOC-MT00069)、《國際海運輔助業(yè)經(jīng)營(yíng)資格登記證》（(閩)-MA00037)、《國內水路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》(交閩

XK0001)、《國內船舶管理業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證》（閩水CG00068）。公司主要從事國內沿海及長(cháng)江中下游普通船、成品油船、化學(xué)品船，集裝箱班輪運輸，臺灣海峽兩岸間海上散雜貨運輸，國際船舶普通貨物運輸，國內沿海普通貨船海務(wù)等。發(fā)生事故的“金海翔”號貨輪為該公司所有。

2．南通市海鷗救生防護用品有限公司。2019年5月16日，福建省海運集團有限責任公司與南通市海鷗救生防護用品有限公司簽訂《船舶救生消防設備檢驗合作協(xié)議》（有效期一年）。根據協(xié)議，福建省海運集團有限責任公司委托南通市海鷗救生防護用品有限公司對其所經(jīng)營(yíng)范圍內的船舶消防、救生設施進(jìn)行檢測，并出具檢測報告。2019年5月23日，南通市海鷗救生防護用品有限公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)入“金海翔”號貨輪對二氧化碳滅火系統進(jìn)行了檢測。檢測完成后，檢修人員于當日下午離開(kāi)“金海翔”號貨輪。

3．山東西霞口修船有限責任公司。該公司成立于2009年11 月11日，法定代表人田吉大，注冊資本壹億元整，注冊地址：山東省威海市榮成市好運角旅游度假區，主要經(jīng)營(yíng)船舶修理及浮動(dòng)裝置的制造、修理；船舶修理咨詢(xún)服務(wù)；金屬結構制造修理（不含冶煉）；船舶配套設備的制造、安裝、修理、銷(xiāo)售；船舶配件的生產(chǎn)銷(xiāo)售；潛水及水下救撈裝備修理；貨物進(jìn)出口等。公司有職工94人，其中專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員7人，長(cháng)期合作的外協(xié)單位16家，擁有5萬(wàn)噸級、8萬(wàn)噸級干船塢各一座，工作碼頭4個(gè)，

2019年5月13日，該公司與福建省海運集團有限責任公司簽訂了

“金海翔”號貨輪《船舶修理合同》。

4.中國船級社（CCS）青島分社威海檢驗處。該檢驗處系中國船級社青島分社下屬正科級事業(yè)單位，負責威海市轄區內（不包括石島管理區和人和鎮）的造船檢驗、營(yíng)運船舶檢驗、鑒證檢驗，代理工作，配合政府主管機關(guān)開(kāi)展船舶方面的工作。2019 年5月22日，福建省海運集團有限責任公司向該檢驗處就“金海翔”貨輪的初次入級檢驗，提交了《國內航行船舶營(yíng)運檢驗服務(wù)通知單》。該檢驗處當天指派驗船師賀蓓蕾、蔡更先提供服務(wù)。

5月24日，賀蓓蕾、蔡更先登輪開(kāi)展檢驗工作。5月25日，賀蓓蕾在本單位制作填寫(xiě)“金海翔”號貨輪《海上船舶檢驗證書(shū)薄》過(guò)程中，電話(huà)安排船上有關(guān)人員核查有關(guān)參數數據時(shí)，發(fā)生事故。

（三）相關(guān)重點(diǎn)人員情況。

1、李洪振。男，1979年12月31日出生，江蘇省徐州市泉山區人，“金海翔”號貨輪三副。2016年5月27日取得了福建海事局頒發(fā)的3000總噸及以上船舶的三副適任證書(shū)（證書(shū)編號：AJD114201800774），有效期至2021年5月27日。2018年5月2 日取得莆田海事局頒發(fā)的海船船員培訓合格證書(shū)（證書(shū)編號：PJF201800884），其中包括基本安全培訓（有效期至 2023 年 5 月2日）、高級消防培訓（有效期至2020年2月6日）等。相關(guān)船員證書(shū)齊全有效，均在有效期內。

2、  陳宇峰。男，1986年1月27日出生，江蘇省南通市通州市人，南通市海鷗救生防護用品有限公司山東省負責人，系該公司船用滅火設備和系統檢測與維護保養操作員。2018 年 7 月 26 日取得了中國船級社頒發(fā)的《服務(wù)供方認可證書(shū)》（證書(shū)編號：NJ18AS00039），其中包括船用滅火設備和系統監測與維護保養操作員資質(zhì)等。

3、  江海寧。男，1963年12月4日出生，福建省福州市鼓樓區人，“金海翔”號貨輪水手長(cháng)。2014年11月26日取得了 500 總噸及以上船舶的高級值班水手適任證書(shū)（證書(shū)編號：AJD146201411541）。

4、  張立群。男，1963年8月18日出生，任福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪水手。

5、  鄭壽云。男，1973年12月15日出生，福建省福州市馬尾區人，“金海翔”號貨輪船長(cháng)。2014年11月5日取得了福建海事局頒發(fā)的3000總噸及以上船舶的船長(cháng)適任證書(shū)（證書(shū)編號：AJD111201410887）。

6、   潘其雄。男，1967年4月14日出生，福建省尤溪縣人，福建省海運集團有限責任公司船技部機務(wù)主管，是公司指定并授權的“金海翔”號貨輪在西霞口修船公司廠(chǎng)修期間的船東代表。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

      應福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪由國際航行船舶變更為國內航行船舶申請，為做好“金海翔”號貨輪初次入級檢驗及初次法定檢驗準備工作，2019年5月25日上午，中國船級社青島分社威海辦事處驗船師賀蓓蕾要求福建海運集團有限責任公司船技部機務(wù)主管潘其雄和“金海翔”號貨輪三副李洪振①及有關(guān)船員，提供船上消防栓和水龍帶數量、二氧化碳鋼瓶水壓試驗壓力值、二氧化碳鋼瓶銘牌及二氧化碳鋼瓶數量等信息情況。11時(shí)1分至11時(shí)30分左右，潘其雄通過(guò)微信和電話(huà)聯(lián)系“金海翔”號貨輪船長(cháng)鄭壽云，讓其落實(shí)賀蓓蕾有關(guān)要求。隨后，鄭壽云通過(guò)微信安排船上三副李洪振查看二氧化碳間鋼瓶銘牌有關(guān)參數等情況。

      14時(shí)42分，李洪振到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶頂部距離二氧化碳間甲板187.5厘米，李洪振看不清楚鋼瓶銘牌（李洪振身高170厘米），于是李洪振腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶（見(jiàn)圖1）上進(jìn)行查看，在此過(guò)程中，李洪振觸碰到瓶頭閥的開(kāi)啟壓柄，意外開(kāi)啟瓶頭閥（見(jiàn)圖2），導致鋼瓶中的二氧化碳氣體進(jìn)入集流管，并發(fā)出氣體釋放聲響，李洪振見(jiàn)狀后將瓶頭閥關(guān)閉（因其不了解瓶頭閥結構，實(shí)際并未關(guān)閉）。此時(shí)，李洪振走出二氧化碳間，向在甲板上工作的船員江海寧等人連續數次尋求幫助，讓其尋找船長(cháng)，但無(wú)人去找船長(cháng)。 

    圖1 氣瓶銘牌（采自氣瓶間）      圖2 瓶頭閥（采自氣瓶間）            

     14時(shí)43分至15時(shí)6分，李洪振兩次與南通市海鷗救生防護用品有限公司陳宇峰微信通話(huà)聯(lián)系，咨詢(xún)處置措施。陳宇峰告訴李洪振，要用扳手將增壓閥上兩個(gè)驅動(dòng)管（與集流管相通）拆掉，將進(jìn)入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作過(guò)程中，因慌亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥（見(jiàn)圖3、圖4）打開(kāi)，導致集流管內的二氧化碳進(jìn)入驅動(dòng)管路，瞬間將84個(gè)二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機艙的總閥開(kāi)啟（另外16個(gè)二氧化碳鋼瓶沒(méi)有打開(kāi)），大量二氧化碳氣體排放至機艙內。

 圖3  增壓閥（采自氣瓶間）    圖4  增壓閥連接氣動(dòng)管路局部

      由于非正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統，沒(méi)有事先預警和人員疏散時(shí)間（正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統有30秒聲光報警），導致機艙內人員瞬間中毒窒息。因機艙內的甲板梯狹窄（60厘米），現場(chǎng)沒(méi)有人員進(jìn)行統一指揮和協(xié)調，造成搶救現場(chǎng)混亂，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(cháng)了機艙維修人員和施救人員在機艙內的時(shí)間，多數救援人員未佩戴有效防護裝備進(jìn)入機艙，擴大了中毒窒息死亡和受傷人員數量。

        事故發(fā)生時(shí)，機艙中共有作業(yè)人員38人，其中8人當場(chǎng)死亡，2人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，19人受傷（其中6人是進(jìn)入機艙施救人員）。

      船用固定式二氧化碳滅火系統是目前國際上廣泛應用的船載消防設備。主要用于船上機艙、貨艙等發(fā)生火災后，便攜式滅火設備無(wú)法滅火，火勢威脅船舶安全情況下進(jìn)行集中釋放以撲滅火災的系統?！秶H消防安全系統規則》中要求船上固定式二氧化碳滅火系統需在2分鐘內將85%的氣體注入至保護處所。正常操作程序是在需要啟動(dòng)二氧化碳滅火系統釋放二氧化碳時(shí)，必須得到船長(cháng)明確指示，確認所釋放處所人員已全部撤離。

（二）應急處置情況。

     15時(shí)06分，船長(cháng)鄭壽云聽(tīng)到警報后立即手提便攜式滅火器到達二氧化碳間查看，聽(tīng)到機艙有人求救，同船上人員王量打開(kāi)機艙艙門(mén)，組織人員施救，分別撥打了120急救電話(huà)和119報警電話(huà)。15時(shí)11分，船上人員進(jìn)入機艙施救，因未佩戴任何有效防護裝備未果。15時(shí)13分，第一名被困人員被救出（位于最上面鍋爐層）。15時(shí)16分至22分，船上人員佩戴緊急逃生呼吸裝置進(jìn)入機艙，第二名傷員被救出，同時(shí)將第三名傷員轉移至鍋爐層一側通風(fēng)處。15時(shí)23分，大量救援人員涌入，救出6名受傷較重人員，另有4名救援人員未佩戴有效防護裝備進(jìn)入機艙，造成受傷人數擴大。

     15時(shí)13分，120指揮中心接到急救電話(huà)。15時(shí)22分，榮成市消防119指揮中心接到報警電話(huà)。15時(shí)40分左右，榮成市消防救援隊伍到達現場(chǎng)，接管事故船舶的應急救援工作。15 時(shí) 48 分，消防隊員佩戴呼吸器進(jìn)入機艙，布設臨時(shí)應急管道對機艙底部進(jìn)行通風(fēng)。15時(shí)48分至16時(shí)20分，消防隊員共救出被困人員14名。救援過(guò)程中，發(fā)現8人當場(chǎng)死亡，2人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，19名受傷人員第一時(shí)間被送往醫院救治。16時(shí)30 分左右，經(jīng)消防隊伍確認，現場(chǎng)搜救工作基本結束。

     接報后，省政府劉強副省長(cháng)帶領(lǐng)省應急廳、省衛生健康委、省工業(yè)和信息化廳等省有關(guān)部門(mén)負責人連夜趕赴事故現場(chǎng)，指導救援工作。威海市、榮成市政府及有關(guān)部門(mén)立即啟動(dòng)應急預案，迅速趕赴事故現場(chǎng)，展開(kāi)救援工作。威海市委、市政府成立了由王魯明書(shū)記、張海波市長(cháng)任組長(cháng)的事故救援領(lǐng)導小組，下設醫療救護、先期處置、善后處置、環(huán)保監測、輿情、綜合協(xié)調、安全保障七個(gè)專(zhuān)項工作組，全力做好傷員救治、現場(chǎng)管控、后勤保障、對外協(xié)調、善后處置、環(huán)境監測、輿情應對等工作。此次事故救援，共投入專(zhuān)家、公安干警、機關(guān)干部、消防隊員、醫護人員、職工等213余人，調動(dòng)車(chē)輛20余臺，出動(dòng)救護車(chē)14輛，消防車(chē)

6輛。經(jīng)檢測，該事故對周邊生態(tài)環(huán)境未造成影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡。該起事故共造成現場(chǎng)維修人員和船員 10 人中毒窒息死亡，19人被送往醫院救治。死亡人員中，2人為“金海翔”號貨輪船員，8人為山東西霞口修船有限責任公司從事維修作業(yè)人員。

（二）經(jīng)濟損失。此次事故共造成直接經(jīng)濟損失1903萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

      三副李洪振在攀附二氧化碳鋼瓶查看相關(guān)參數時(shí)，意外碰觸打開(kāi)鋼瓶瓶頭閥，導致鋼瓶?jì)榷趸細怏w進(jìn)入管道系統。為防止管道內二氧化碳氣體進(jìn)入機艙，李洪振在不熟悉意外釋放應急處置措施情況下，按照陳宇鋒電話(huà)指導，試圖將二氧化碳氣體泄放掉。李洪振拆卸過(guò)程中，因慌亂誤抓打開(kāi)了增壓閥，由于南通市海鷗救生設備有限公司檢修人員在船用二氧化碳滅火系統檢修過(guò)程未結束的情況下，將二氧化碳氣瓶接入到機艙總管路，致使84個(gè)鋼瓶二氧化碳氣體釋放入機艙，造成人員中毒窒息。

（二）間接原因。

1.福建省海運集團有限責任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

一是“金海翔”號貨輪。

（1）     安全生產(chǎn)規章制度不落實(shí)。未嚴格落實(shí)公司安全質(zhì)量管理體系要求，船長(cháng)安排三副進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)未通報船上其他可能受到影響的單位；三副誤操作導致二氧化碳釋放后，未及時(shí)向船長(cháng)報告，未通報其他單位。

（2）     安全生產(chǎn)教育培訓不到位。船上安全日常教育培訓，尤其是對新上船人員實(shí)際操作培訓流于形式，船長(cháng)、大副、前三副等人員對三副李洪振的二氧化碳滅火系統現場(chǎng)實(shí)際操作培訓不到位，三副對職責范圍內的消防救生重點(diǎn)設施使用、管理和風(fēng)險處置能力欠缺；三副不掌握二氧化碳滅火系統原理、操作規程，也無(wú)法正確處置二氧化碳瓶頭閥意外開(kāi)啟。

（3）     船舶滅火設備違規操作。三副獨自進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)、違規從氣瓶釋放二氧化碳氣體進(jìn)入機艙總管路，違反了福建省海運集團有限責任公司《二氧化碳間作業(yè)安全管理規定》中的 “嚴禁單人進(jìn)倉作業(yè)，作業(yè)人員之間相互監護”和“除試航、交接船項目組安排外，禁止氣瓶接入總管路”等有關(guān)規定，未落實(shí)《二氧化碳間作業(yè)簽字登記表》制度。三副在南通市海鷗救生防護用品有限公司陳宇鋒指導下對二氧化碳滅火系統驅動(dòng)管進(jìn)行的拆卸作業(yè)，屬于中國船級社《供方資格認可指南》規定的船舶消防設備的專(zhuān)業(yè)拆裝作業(yè)，應當由持有中國船級社資格認可的船用滅火設備和系統檢測與維護保養操作員進(jìn)行，三副不具備該資格，屬于無(wú)證操作。

（4）     風(fēng)險意識淡薄。多名船員風(fēng)險警惕意識和防控能力不足。水手長(cháng)江海寧、水手張立群在二氧化碳間遇到緊急情況時(shí)，面對三副多次提出的報告船長(cháng)的緊急救援指令，在十多分鐘的時(shí)間里無(wú)動(dòng)于衷、置若罔聞，違反了福建省海運集團有限責任公司《不符合、事故和險情報告分析程序》（編碼：SQP0901FJ）4.2 規定“所有人員均有上報、糾正缺陷、不符合、事故和險情的權利和義務(wù)”和5.2規定“體系內所有人員對發(fā)現的安全隱患、安全風(fēng)險或者外部發(fā)生可能影響安全的突發(fā)情況等都有報告的義務(wù)；可以逐級上報，也可以越級上報”的有關(guān)規定，錯過(guò)了有效制止事故發(fā)生的最佳時(shí)機。

（5）     違反修船安全協(xié)議。在船舶修理期間，船方未通知修船廠(chǎng)及其主管，自行安排三副進(jìn)入二氧化碳間進(jìn)行作業(yè)，致使修船廠(chǎng)大量修船工人在不知情、無(wú)防范狀況下進(jìn)入高度危險境地并導致事故發(fā)生，違反了船舶與山東西霞口修船責任公司簽訂的《修船安全環(huán)保協(xié)議》中的“屬船方自修工程或船方包給其他單位修理的工程范圍內的消防安全由船方負責，并須接受廠(chǎng)方的安全監督”和“船方如果自行打開(kāi)道門(mén)（危險艙室、甲板平面上的有人員墜落可能的），必須通知修船主管”等有關(guān)規定。

（6）     應急救援能力不足。二氧化碳釋放至機艙后，船方未有效履行《修船安全環(huán)保協(xié)議書(shū)》中的“由于船方疏忽而導致的一切消防、安全事故，船方對事故后果負責”的責任和義務(wù)，船舶應急救援現場(chǎng)組織混亂，未有效協(xié)調組織開(kāi)展逃生和救援，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(cháng)了受傷和搶救人員在機艙內的時(shí)間，未能及時(shí)采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內及底層甲板進(jìn)行施救，導致人員受傷后果擴大。

二是福建省海運集團有限責任公司。

（1）     安全教育培訓缺位。未將船載固定二氧化碳消防設施發(fā)生異常狀況的處置措施列入培訓計劃，培訓缺少船載固定二氧

化碳消防設施發(fā)生突發(fā)狀況處置措施內容。安全教育培訓走過(guò)場(chǎng)，未按照STCW公約《海員培訓、發(fā)證和值班標準國際公約》、SOLAS 公約《國際人命安全公約》、MAPAL公約及公司安全質(zhì)量管理體系要求的其他內容進(jìn)行培訓，生產(chǎn)操作技能培訓不深入，部分操作人員崗位技能差，不了解船載二氧化碳消防設施的工作原理、操作流程及使用方法，不清楚崗位安全風(fēng)險，異常狀況處理能力差。

（2）     安全質(zhì)量管理體系落實(shí)不到位。相關(guān)管理人員對體系規定的崗位職責不熟悉；未制定船舶修理期間船方交叉作業(yè)管理制度；船技部未按照《岸基機關(guān)安全質(zhì)量管理職責》規定的“負責船舶安全管理具體實(shí)施，季度性防范布置、檢查、落實(shí)”職責落實(shí)一崗雙責，開(kāi)展季度安全檢查等船舶安全管理工作；未按照規定督促船上人員落實(shí)應急處置程序等體系規定。

（3）     應急管理不到位。應急預案體系不健全，缺少船載二氧化碳消防設施意外釋放處置措施，未建立船舶修理期間多個(gè)單位應急救援統一指揮機制；通過(guò)遠程監控CCTV系統對“金海翔” 號貨輪維修期間從事可能影響多個(gè)單位的作業(yè)活動(dòng)未及時(shí)發(fā)現，未及時(shí)制止。

（4）     風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機制不健全。未對所轄的“金海翔”號等貨輪進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識，未充分認識到船載二氧化碳消防設施意外釋放所帶來(lái)的潛在重大安全風(fēng)險，未制定和落實(shí)專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險管控措施，并有針對性的開(kāi)展隱患排查治理。

2.南通市海鷗救生防護用品有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（1）     安全管理和檢查不到位。未建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，主要負責人及有關(guān)人員對安全管理制度、操作規程和崗位職責不熟悉。安全檢查流于形式，主要負責人未按規定組織開(kāi)展安全檢查，存在補簽安全生產(chǎn)有關(guān)檢查記錄的情形。對外派作業(yè)隊伍安全管理松散，未對外派隊伍作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查和隱患排查。

（2）     安全教育培訓不到位。未按規定制定安全生產(chǎn)教育培訓工作計劃。未組織開(kāi)展專(zhuān)題安全教育培訓，以會(huì )代訓，僅在工作例會(huì )上強調安全注意事項。對外派從業(yè)人員只通過(guò)微信推送檢測檢驗相關(guān)規范要求自主學(xué)習。公司提供的固定式二氧化碳系統證書(shū)變更事宜學(xué)習記錄上，學(xué)習人員簽名多為代簽。

（3）     未按規定派遣檢測人員。安排到“金海翔”號貨輪進(jìn)行救生消防設備檢測的3名作業(yè)人員中，僅陳宇鋒1人取得了由中國船級社核發(fā)的船用滅火設備和系統檢測與維護保養操作員證書(shū)。違反了中國船級社《供方資格認可指南》第四章“從事船舶滅火設備和系統檢查維護的公司”要求的“船舶滅火設備和系統檢查維護服務(wù)人員（操作員和監督員）應經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓，并持有 CCS或CCS接受的培訓證書(shū)”和第五章“從事氣脹式救生筏、氣脹式救生衣/浸水保溫服、靜水壓力釋放器、氣脹式救助艇和海上撤離系統維修的公司”要求的“檢測維修人員應經(jīng)CCS培訓或CCS 接受的培訓，并獲得培訓證書(shū)”的規定以及該公司《高壓二氧化碳系統檢測維修作業(yè)指導書(shū)》“船上施工應由經(jīng)培訓合格的二人以上方可進(jìn)行，未經(jīng)培訓及沒(méi)有從事過(guò)該項工作的人員不能單獨進(jìn)行”的規定。

（4）     現場(chǎng)作業(yè)管理不規范。未履行該公司與福建省海運集團有限責任公司（甲方）簽訂的《船舶救生消防設備檢驗合作協(xié)議》中“遵守安全操作規程規定，遵守甲方有關(guān)安全要求”的條款，離開(kāi)二氧化碳間作業(yè)現場(chǎng)時(shí)，未按照甲方“禁止氣瓶接入總管路”的規定，斷開(kāi)二氧化碳氣瓶和總管路連接，導致事故發(fā)生時(shí)泄漏的二氧化碳進(jìn)入機艙。按照《船舶救生消防設備檢驗合作協(xié)議》中“三、檢測執行和認定方法：2.乙方在甲方指派人員的配合下，完成規定的檢測項目，乙方取得檢測報告后，應給予甲方指定人員簽字確認”的規定，該公司在未出具完工單和檢測報告仍處于檢測期間，其檢測人員離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)未采取安全警示提醒、安全警示標志設置等現場(chǎng)管控措施。

（5）     應急處置不當。陳宇鋒接到“金海翔”號貨輪三副李洪振求助信息后，明知對方不具備二氧化碳間消防設施排險處置能力，未告知李洪振第一時(shí)間通知機艙人員立即全部撤離，未告知應由專(zhuān)業(yè)人員處置，就擅自遠程指揮三副對風(fēng)險系數高、操作難度大的消防設施關(guān)鍵部位進(jìn)行緊急排險處置，指導非專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行了應當由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行的管道拆解操作，直至事故發(fā)生。未針對長(cháng)期專(zhuān)業(yè)從事的二氧化碳系統檢測高風(fēng)險項目，制定專(zhuān)項事故應急救援預案。

3.山東西霞口修船有限責任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（1）     應急處置能力不足。事故應急預案針對性、可操作性不強，應急演練流于形式。二氧化碳釋放到機艙后，未有效組織外協(xié)隊伍與船方協(xié)同開(kāi)展應急救援。事發(fā)現場(chǎng)沒(méi)有人員進(jìn)行統一指揮和協(xié)調，搶救現場(chǎng)無(wú)序；甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(cháng)了受傷和搶救人員在機艙內的時(shí)間，未能及時(shí)采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內及底層甲板進(jìn)行施救，導致人員受傷后果擴大。

（2）     現場(chǎng)安全管理不規范。未按公司規定進(jìn)行派工管理，派工單填寫(xiě)不規范，缺少人員登船記錄。專(zhuān)業(yè)安全管理人員能力不足，派駐“金海翔”號貨輪安全員履行現場(chǎng)安全巡查檢查職責不到位。

（3）     安全教育培訓不到位。安全培訓覆蓋面不足，力度不夠。全員安全教育培訓落實(shí)不到位，培訓內容針對性不強，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況。對南通市海鷗救生防護用品有限公司檢測人員進(jìn)入廠(chǎng)區作業(yè)安全培訓不到位。

（4）     外協(xié)隊伍管理不到位。對長(cháng)期大量使用外協(xié)隊伍實(shí)施立體交叉作業(yè)的場(chǎng)所，存在的系統性、體系性安全風(fēng)險管理不到位。未全面掌握當日在“金海翔”號貨輪上從事維修作業(yè)的外協(xié)隊伍詳細情況，增加了救援難度。

4.福建省有關(guān)職能部門(mén)、單位履行對福建省海運集團有限責任公司的安全生產(chǎn)監管職責不到位。

5.江蘇省有關(guān)職能部門(mén)、單位履行對南通市海鷗救生防護用品有限公司的安全生產(chǎn)監管職責不到位。

6.中國船級社青島分社威海檢驗處履行船舶檢驗職責不到位。

      疏于管理，對驗船師開(kāi)展船舶檢驗活動(dòng)監督不力。在對“金海翔”號貨輪開(kāi)展國內航行海船初次入級檢驗活動(dòng)過(guò)程中，所屬驗船師賀蓓蕾在錄入《海上船舶檢驗證書(shū)簿》的參數時(shí)，違反執業(yè)道德將應由自己現場(chǎng)核查的大量參數安排船方核查，并要求三副核查二氧化碳間有關(guān)設備參數，三副操作失誤導致事故發(fā)生。

7.榮成市工業(yè)和信息化局履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查職責不到位。

工作不力，貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級安排部署不到位，沒(méi)有按照“管行業(yè)必須管安全”要求，未依法履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查職責，未認真落實(shí)修造船安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作牽

頭職責，未督促船舶企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

8.地方黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管職責不到位。

（1）     榮成市好運角旅游度假區成山鎮黨委、政府。履行安全生產(chǎn)屬地監管責任不力，督促船舶工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作開(kāi)展不全面。

（2）     榮成市好運角旅游度假區黨工委、管委會(huì )。督促指導旅游度假區經(jīng)貿旅游等機構及成山鎮黨委、政府履職不力，修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作開(kāi)展不全面，督促船舶工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（3）     榮成市黨委、政府。督促指導有關(guān)職能部門(mén)落實(shí)船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查及修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作不力，督促指導好運角旅游度假區黨工委、管委會(huì )落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管職責不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，威海榮成市福建海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪“5·25”二氧化碳中毒窒息事故，是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

如下是后續報道：

【庭審直擊】剛剛：“金海翔”輪“5·25”重大中毒窒息事故案庭審結束：六人以涉嫌重大責任事故罪被追…

www.thepaper.cn 2020-01-17 17:35

1月16日至17日，由榮成市人民檢察院提起公訴的威海榮成市福建海運“金海翔”號貨輪“5.25”重大中毒窒息事故案在榮成市人民法院公開(kāi)開(kāi)庭審理。榮成市人民檢察院檢察長(cháng)劉海波擔任第一公訴人，榮成市人民法院院長(cháng)趙欣擔任審判長(cháng)。

案件指導

徐超，山東省人民檢察院第二檢察部四級高級檢察官，山東省優(yōu)秀公訴人，指導辦理多起重大敏感案件

公訴人簡(jiǎn)介

劉海波，榮成市人民檢察院檢察長(cháng)，四級高級檢察官

陶潤普，榮成市人民檢察院第一檢察部，二級檢察官

該案被認定為一起重大生產(chǎn)安全責任事故，因違規作業(yè)開(kāi)啟船用二氧化碳滅火系統，致使大量二氧化碳瞬間釋放進(jìn)貨船機艙內，造成現場(chǎng)維修人員和船員10人中毒窒息死亡、19人受傷。

檢察機關(guān)起訴指控包括船長(cháng)在內的6名被告人在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定，因而發(fā)生重大傷亡事故，6人行為均觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，犯罪事實(shí)清楚，證據確實(shí)、充分，均應當以重大責任事故罪追究各被告人的刑事責任。

隨著(zhù)庭審的進(jìn)行，這起重大責任事故發(fā)生過(guò)程逐一還原，案件細節令人再次“窒息”，又一次警醒世人：生命無(wú)價(jià)！人命關(guān)天！生產(chǎn)安全必須時(shí)刻牢記！

案件回顧

誤抓打開(kāi)增壓閥

瞬間開(kāi)啟84個(gè)二氧化碳鋼瓶閥

隨著(zhù)起訴書(shū)宣讀完畢進(jìn)入法庭調查，時(shí)間回溯到了8個(gè)月前。

在與有關(guān)公司簽訂《船舶修理合同》和《船舶救生消防設備檢驗合作協(xié)議》后，福建海運集團“金海翔”號輪船從2019年5月17日開(kāi)始，?？可綎|西霞口修船廠(chǎng)進(jìn)行維修，計劃修理22天。

本是一次常規修理，可誰(shuí)也沒(méi)有料到，一場(chǎng)重大事故卻突如其來(lái)。

當月25日16時(shí)，榮成市公安局接到“金海翔”號輪船船長(cháng)鄭某云的報警電話(huà)，稱(chēng)15時(shí)許輪船發(fā)生二氧化碳泄漏，機艙內多人中毒死亡。榮成市公安局經(jīng)審查后于當天就立案偵查。

二氧化碳是如何泄漏的？為何會(huì )造成如此嚴重的傷亡事故？這要從一條微信說(shuō)起。

起訴書(shū)指控，為了給驗船師提供數據，事發(fā)當天11時(shí)1分至11時(shí)30分左右，福建海運集團船技部機務(wù)主管兼金海翔號輪船駐廠(chǎng)代表潘某雄通過(guò)微信和電話(huà)聯(lián)系船長(cháng)鄭某云，讓其提供二氧化碳銘牌及鋼瓶數量等信息，鄭某云隨即又通過(guò)微信安排輪船三副李某振，去查看二氧化碳間鋼瓶銘牌等情況。

李某振是“金海翔”輪三副，主管船上救生、消防設備等工作。接到上級指令后，當天14時(shí)42分，李某振獨自一人到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶過(guò)高，李某振腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶上進(jìn)行查看。在此過(guò)程中，李某振不慎觸碰到瓶頭閥的開(kāi)啟壓柄，意外開(kāi)啟瓶頭閥，導致鋼瓶中的二氧化碳氣體進(jìn)入集流管并發(fā)出氣體釋放聲響，李某振見(jiàn)狀后欲將瓶頭閥關(guān)閉，但因不了解瓶頭閥結構，未能將其關(guān)閉。

這時(shí)，李某振想起了向人求助。14時(shí)43分至15時(shí)06分，李某振兩次與兩天前進(jìn)入金海翔輪對固定二氧化碳滅火系統進(jìn)行檢測的江蘇省南通海鷗救生防護有限公司安檢員陳某鋒微信通話(huà)聯(lián)系，咨詢(xún)處置措施。

“他（陳某鋒）在語(yǔ)音中告訴我銘牌在鋼瓶的上面，我也找到了，就是刻上去的一些數字，但是我看不清楚，所以我踩著(zhù)固定瓶子的角鐵架，左手扶了一下瓶子旁邊的東西，右手抓住瓶子上部瓶頭閥，想爬上去記錄這些數字，這個(gè)時(shí)候把瓶頭閥誤開(kāi)了?！崩钅痴袷潞蠊┦稣f(shuō)。

陳某鋒當時(shí)正在高速上，便通過(guò)手機告知李某振要用扳手將增壓閥兩個(gè)驅動(dòng)管拆掉，將進(jìn)入集流管的二氧化碳排出。李某振在按照陳某鋒的指導進(jìn)行操作過(guò)程中，因慌亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥打開(kāi)，導致集流管內的二氧化碳進(jìn)入驅動(dòng)管路，瞬間將84個(gè)二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機艙的總閥開(kāi)啟，導致大量二氧化碳排放至機艙。

辦案人員介紹，如果是正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統，有30秒聲光報警。但由于李某振非正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統，沒(méi)有事先預警和對人員提前進(jìn)行疏散，致使機艙內38名作業(yè)人員中毒窒息，8人當場(chǎng)死亡，2人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，19人受傷（含6名施救人員）。

多次讓人“叫船長(cháng)”未獲理會(huì )

第一次求助到事發(fā)間隔11分鐘

圖片源自央視新聞客戶(hù)端

當庭出示的證據顯示，從走進(jìn)二氧化碳間到事發(fā)，不到30分鐘，李某振多次走出二氧化碳間，向在甲板上工作的水手長(cháng)江某寧和水手張某群尋求幫助，讓二人尋找船長(cháng)，但他們二人都未理會(huì )。

證人張某波證實(shí)，事發(fā)當天，曾聽(tīng)到有人喊過(guò)“快叫船長(cháng)、叫船長(cháng)”的話(huà)，當時(shí)他走到二氧化碳間時(shí)看到出來(lái)一個(gè)男的，朝著(zhù)西面喊找船長(cháng)，但不知道該男子朝誰(shuí)喊船長(cháng)。

李某振供述稱(chēng)，在二氧化碳氣瓶漏氣后，自己多次讓張某群去叫船長(cháng)，并告訴張氣瓶漏氣的事實(shí)?！拔疫€沖他發(fā)火了，嫌他不動(dòng)不叫船長(cháng)?！?/p>

船上的監控錄像清晰記錄，2019年5月25日14時(shí)58分、15時(shí)02分、15時(shí)04分，李某振三次向張某群求助，讓他趕緊叫船長(cháng)。在該時(shí)間段內，李某振也多次叫江某寧去叫船長(cháng)。

李某振認為，如果他們及時(shí)去找船長(cháng)，可以避免事故發(fā)生?！八麄冋业酱L(cháng)后，船長(cháng)可以進(jìn)行全船廣播，通知機艙內的人員撤離，避免事故發(fā)生?！?/p>

江某寧供述說(shuō)，當天他和張某群協(xié)助工人在右船舷工作，之后自己去船尾時(shí)，看到三副（李某振）在二氧化碳間里面喊“叫船長(cháng)”，不過(guò)江某寧認為不是朝著(zhù)他喊的，船上也經(jīng)常有人叫船長(cháng)，自己就沒(méi)理會(huì )。

辦案人員介紹，海運集團相關(guān)規定明確：險情是指如果進(jìn)一步發(fā)展會(huì )造成事故的情況，所有人員均有上報險情的權利和義務(wù)，體系內所有人員對發(fā)現的安全隱患、風(fēng)險都有報告的義務(wù)。

江某寧此時(shí)應當立即報告船長(cháng)，且李某振第一次求助時(shí)距離二氧化碳氣體釋放時(shí)間間隔達11分鐘。

而據船長(cháng)鄭某云供述以及監控視頻證實(shí)，從二氧化碳間到船長(cháng)室僅需2分鐘左右的時(shí)間，因船長(cháng)室配備有全船廣播設備，張某群、江某寧中任何一人如果及時(shí)上報險情，足以避免事故傷亡。

白色一片啥也看不清

人跑了五六秒就昏倒

“眼前是白色的一片，我就趕緊推開(kāi)技工室門(mén)往甲板上面跑，我當時(shí)反映速度特別快，跑了約五六秒鐘，跑到鍋爐層時(shí)就昏倒了?！?證人夏某某回憶，“醒來(lái)的時(shí)候已經(jīng)躺在甲板上了。然后我就起來(lái)把機艙的風(fēng)機打開(kāi)，把二氧化碳吹走，然后下去搜救同事了?！笔鹿拾l(fā)生時(shí)，夏某某正在機艙底層干活，準備到機艙四層的時(shí)候聽(tīng)到警報聲，不到一兩秒鐘，二氧化碳就釋放了。

機艙機工李某飛證實(shí)，當天下午，他正在機艙第三層主機層拿扳手，這個(gè)時(shí)候二氧化碳就發(fā)生了泄漏，就是從他所在的第三層主機層開(kāi)始泄漏的，泄漏之后幾十秒鐘，自己就昏迷了，當清醒過(guò)來(lái)時(shí)，人已經(jīng)被攙扶到甲板上，嘴唇、舌頭受了傷。

證人豐某明證實(shí)，當天下午3點(diǎn)左右，他和以前一樣在船艙里收拾衛生，突然二氧化碳釋放了，聽(tīng)到警報聲響?！岸趸坚尫藕?，整個(gè)機艙里什么都看不清了，然后我就憑記憶沿著(zhù)樓梯往出口方向走，走到快一層鍋爐處時(shí)，還是昏倒了，迷迷糊糊感覺(jué)有東西把我吊出去，后來(lái)在甲板上有人跟我做了人工呼氣，我才慢慢清醒了過(guò)來(lái)，后來(lái)被送到了醫院?！?/p>

事發(fā)當天，輪船二副李某佃也看到機艙上方的煙囪有白煙冒出?！暗谝环磻詾闄C艙下面著(zhù)火了，就順著(zhù)樓梯下去準備救火。下來(lái)后，看到許多工人都朝機艙那邊跑，我聽(tīng)到有人說(shuō)二氧化碳泄漏了，就走到二氧化碳間門(mén)口去看了一下，看到前面一排的二氧化碳鋼瓶上都結了白霜?！?/p>

船長(cháng)鄭某云供述，事發(fā)時(shí)他正在生活區的房間，突然聽(tīng)到警報聲就趕緊跑出房間，跑的時(shí)候順手提了一個(gè)滅火器?！暗搅斯腆w二氧化碳間，看見(jiàn)李某振站在門(mén)口，很慌張的樣子?！边@時(shí)候，鄭某云聽(tīng)見(jiàn)有人在喊“機艙”“救人”之類(lèi)的呼喊，以為機艙著(zhù)火了，就急忙奔向機艙，看到機艙下層有人抽搐掙扎，自己趕緊施救。

“我看見(jiàn)人都暈倒了，很多煙霧狀的氣體在往下堆積，這正是二氧化碳氣體泄漏的現象，我聯(lián)想三副（李某振）正在固體二氧化碳間，所以我明白是二氧化碳泄漏發(fā)生事故了?！贝L(cháng)鄭某云供述中承認，當初微信通知三副自己去二氧化碳間抄銘牌時(shí)，沒(méi)有叮囑其應該兩個(gè)人一起進(jìn)入，也沒(méi)有叮囑注意事項，疏忽了是他的責任。

條分縷析各被告責任

事故教訓令世人警醒

法庭質(zhì)證結束，公訴人結合整個(gè)庭審，對本案證據和案件情況發(fā)表了公訴意見(jiàn)。

公訴意見(jiàn)指出， 被告人李某振違反福建海運集團《二氧化碳間作業(yè)安全管理規定》，單人進(jìn)艙作業(yè)并誤碰二氧化碳氣瓶導致漏氣，違反《應急救援、撤離程序》規定，沒(méi)有立即通知船長(cháng)和疏散機艙內人員，并在不具有操作資質(zhì)的情況下拆卸驅動(dòng)管路，最終導致事故發(fā)生。

被告人陳某鋒違反《船舶救生消防設備檢驗合作協(xié)議》以及《二氧化碳間作業(yè)安全管理規定》，在未確定試航日期的情況下沒(méi)有將二氧化碳氣瓶與總管路斷開(kāi)，并在明知李某振不具有操作資質(zhì)、不了解固定二氧化碳滅火裝置的情況下，通過(guò)電話(huà)指揮李某振對該裝置的驅動(dòng)管路進(jìn)行拆卸，導致事故發(fā)生。

被告人潘某雄是“金海翔”號貨輪在榮成市西霞口修船有限公司廠(chǎng)修期間的駐廠(chǎng)代表，被告人鄭某云是“金海翔”號貨輪的船長(cháng)，二人對事故的發(fā)生均負有領(lǐng)導責任。且潘某雄違反《修船安全環(huán)保協(xié)議書(shū)》規定，派人進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)前沒(méi)有通知西霞口船廠(chǎng)修船，鄭某云違反了《封閉空間作業(yè)須知》，派人進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)前沒(méi)有進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險評估，也沒(méi)有通知駕駛臺、機艙和控制中心，導致廠(chǎng)方對李某振進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)毫不知情，大量修船人員在機艙內滯留，因而造成重大人員傷亡。

被告人江某寧、張某群作為“金海翔”號貨輪的水手長(cháng)和水手，應當遵守《不符合、事故和險情報告分析程序》規定，及時(shí)上報險情和安全隱患。根據李某振供述以及監控錄像，李某振多次向江某寧、張某群求助，二人如果及時(shí)上報險情足以避免事故發(fā)生。但是江某寧、張某群違反上述安全管理規定，對險情置之不理不作為，應當承擔重大責任事故罪的刑事責任。

公訴人認為，六名被告人系對生產(chǎn)、作業(yè)負有組織、指揮、管理職責的負責人，以及直接從事生產(chǎn)、作業(yè)的人員，符合重大責任事故罪的主體條件。在客觀(guān)方面，各被告人違反了有關(guān)安全管理的規定，因而導致重大傷亡事故，行為符合重大責任事故罪的相關(guān)構成要件。

在法庭教育中，公訴人指出，這場(chǎng)事故造成了10 名被害人的死亡，這些人有父母、妻子、孩子，都是家中的頂梁柱。今天是中國的農歷小年，各位被告人借著(zhù)庭審的機會(huì )在這個(gè)團聚的日子里與家人見(jiàn)了面，但是你們想想被害人的家屬在今天會(huì )是什么樣的心情，下個(gè)周的農歷新年又會(huì )如何度過(guò)？這場(chǎng)事故是非常令人惋惜的，固定二氧化碳滅火系統泄漏的確非常罕見(jiàn)，氣體的釋放需要同時(shí)滿(mǎn)足多個(gè)條件，如果本案任意一個(gè)被告履行了自己的責任，都可以避免事故的發(fā)生，但是恰恰因為所有人都輕視了二氧化碳滅火系統的危險性，每個(gè)環(huán)節的疏忽滿(mǎn)足了氣體泄漏的苛刻條件，導致了重大傷亡結果的發(fā)生，危險沒(méi)有發(fā)生不代表不會(huì )發(fā)生，希望各被告人能夠正視自己的錯誤，承擔自己的責任，并通過(guò)此次事故深刻吸取教訓。

庭審中，控辯雙方在審判長(cháng)主持下，圍繞指控的犯罪事實(shí)依法進(jìn)行了舉證、質(zhì)證，并就案件事實(shí)、證據、法律適用、量刑等充分發(fā)表意見(jiàn)，6名被告人分別進(jìn)行了最后陳述。省檢察院第二檢察部派員指導，被告人親屬、福建海運集團相關(guān)人員旁聽(tīng)庭審。

17日13時(shí)55分庭審結束，法庭宣布休庭，擇期宣判。

文字 | 李明 楊璐

圖片 | 榮成市人民檢察院

原標題：《【庭審直擊】剛剛：“金海翔”輪“5·25”重大中毒窒息事故案庭審結束：六人以涉嫌重大責任事故罪被追刑責》